1

DKD是由糖尿病引起的慢性腎?。–KD），臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）腎小球濾過率（GFR）進(jìn)行性下降為主要特征,，可進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。DKD的自然病程如圖1所示,，蛋白尿及GFR是DKD發(fā)生和進(jìn)展的重要臨床標(biāo)志,。就篩查而言，1型糖尿?。═1DM）患者應(yīng)在糖尿病診斷5年后定期進(jìn)行腎臟病篩查,；2型糖尿病（T2DM）患者在診斷時即可能伴有腎病,，確診T2DM后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查,，且以后應(yīng)每年至少篩查1次。DKD的早期評估指標(biāo)包括尿白蛋白、eGFR,，以及尿α₁-微球蛋白,、β₂-微球蛋白或腎臟超聲等影像學(xué)檢查等。

圖1. DKD的自然病程

就診斷而言,，若在排除其他原因?qū)е碌腃KD前提下,，T1DM及T2DM患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或大量白蛋白尿或eGFR下降，若同時合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變可以臨床診斷為DKD,。需注意的是,，糖尿病患者合并腎臟損害，除DKD外還可能由非糖尿病腎?。∟DKD）引起。因此,，糖尿病合并腎臟損害不一定都是DKD,。其中，糖尿病患者中NDKD的患病率為16%~83%,，DKD合并NDKD的患病率為3%~46%,。因此，糖尿病合并腎臟損害必要時需要進(jìn)行腎臟穿刺活檢,，腎活檢適應(yīng)證包括：尿沉渣顯示活動性血尿,、突發(fā)水腫和/或大量蛋白尿、短期內(nèi)腎功能迅速下降,，尤其不伴視網(wǎng)膜病變時,，腎穿刺活檢可以鑒別糖尿病伴NDKD或者DKD同時合并其他腎臟病。目前,，經(jīng)皮腎穿刺活檢是DKD診斷的金標(biāo)準(zhǔn),。此外，臨床實踐中,，我們可根據(jù)GFR及蛋白尿分級對DKD患者進(jìn)行腎病進(jìn)展風(fēng)險的評估（圖2）,。總之，DKD就篩查和診斷而言,，沒有最晚時機(jī),，而是應(yīng)該盡早進(jìn)行。

圖2. KDIGO2012: 根據(jù)GFR和蛋白尿分級對DKD患者進(jìn)行腎病進(jìn)展風(fēng)險評估

2

隨著對糖尿病引發(fā)腎病機(jī)制的再認(rèn)識,，人們發(fā)現(xiàn)DKD的發(fā)生是多種危險因素相互協(xié)同累積作用的結(jié)果?，F(xiàn)有證據(jù)表明，引發(fā)DKD的危險因素可分為糖尿病相關(guān)因素（糖尿病病程,、血糖不達(dá)標(biāo)和糖尿病視網(wǎng)膜病變等）,、腎功能相關(guān)因素（白蛋白尿和/或eGFR下降）、心血管疾病危險因素（高齡,、高血壓,、脂代謝紊亂,、肥胖等）及其他（尿酸升高等）。其中,，有些因素是可以糾正的，如生活方式,、胰島素抵抗,、高尿酸血癥等,；有些因素?zé)o法糾正,，如遺傳、種族,、糖尿病病程、家族史等,。因此,，糖尿病患者除了需要監(jiān)測血糖水平、定期進(jìn)行眼底檢查以外,，對于腎功能正常且無蛋白尿的患者也應(yīng)長期且定期監(jiān)測尿蛋白,、腎功能，并對DKD發(fā)生和進(jìn)展的危險因素（如心血管疾病相關(guān)危險因素和尿酸水平等）進(jìn)行監(jiān)測和評估,，全面評估DKD風(fēng)險,。也就是說，糖尿病患者DKD發(fā)生和進(jìn)展的危險因素評估也沒有最晚時機(jī),，需要全程監(jiān)測和評估。

3

DKD治療的目的包括減少蛋白尿,、延緩腎病進(jìn)展,、預(yù)防心血管疾病并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量,。我們需要積極篩查,、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預(yù),，并進(jìn)行分階段管理,。

綜合干預(yù)包括非藥物治療和藥物治療兩大方面。非藥物治療主要包括嚴(yán)格限鹽（鈉鹽攝入量不超過5 g/d），控制體重（肥胖或超重DKD患者體重應(yīng)保持正常水平,，BMI<24 kg/m²）和低蛋白飲食（DKD患者應(yīng)避免過高的膳食蛋白質(zhì)攝入,，不應(yīng)超過1.3 g/kg/d；腎臟功能有一定程度受損時需更嚴(yán)格,，eGFR<30 ml/min/1.73 m²的DKD患者膳食蛋白質(zhì)攝入不超過0.8 g/kg/d）。此外,，還應(yīng)對運動,、戒煙和減輕體重等生活方式進(jìn)行積極干預(yù)。

藥物治療主要涉及血糖控制,、血壓控制及血脂管理三大方面,。其中，血糖管理應(yīng)堅持個體化原則,，目前尚缺乏強(qiáng)化降糖改善腎臟結(jié)局風(fēng)險的證據(jù),。一般來說，DKD患者血糖控制目標(biāo)為HbA_1c≤7%,，eGFR<60 ml/min/1.73 m²者可放寬至≤8%,，老年患者可適當(dāng)放寬至≤8.5%。在血壓控制方面,，對于伴有DKD尤其是白蛋白尿的患者,，應(yīng)將血壓控制在130/80 mm Hg以下，老年患者舒張壓不宜低于60 mm Hg,。降壓藥物應(yīng)首選ACEI/ARB,，治療期間應(yīng)定期隨訪尿白蛋白肌酐比值（UACR）、血肌酐及血鉀水平,。但是,，目前并不推薦ACEI/ARB用于DKD的一級預(yù)防，也不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB,。在血脂控制方面,，DKD患者的血脂治療目標(biāo)為：有ASCVD病史或eGFR<60 ml/min/1.73 m²者LDL-C應(yīng)降至<1.8 mmol/L，其他患者降至<2.6 mmol/L,；不推薦未使用他汀類藥物的透析患者開始他汀治療,，但已開始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用,。

在藥物治療方面,，RAAS抑制劑是降低DKD患者腎臟復(fù)合終點風(fēng)險的有效藥物，但其用于一級預(yù)防仍存爭議,。雖然近年來我們一直在探索糖尿病患者合并CKD的新治療策略,，如基于潛在發(fā)病機(jī)制的腎臟新型靶點藥物（如：內(nèi)皮素拮抗劑,、腎素抑制劑、抗炎抗纖維化制劑等）的臨床研究探索,，但均未取得腎臟獲益的證據(jù),，在DKD特異性治療新方法方面并無突破性進(jìn)展。然而,，新近完成的有關(guān)新型降糖藥SGLT2抑制劑心血管結(jié)局的大型臨床研究試驗（EMPA-REG OUTCOME研究,、CANVAS PROGRAM研究及DECLARE研究），在進(jìn)行的事后分析研究或腎臟結(jié)局作為預(yù)設(shè)次要終點或探索性終點的研究中,，提示SGLT2抑制劑延緩腎臟疾病進(jìn)展,，降低腎臟復(fù)合終點風(fēng)險，具有潛在腎臟獲益,?？上驳氖牵?019年發(fā)布的CREDENCE研究是首個以腎臟結(jié)局作為主要終點事件的研究,，研究證實了卡格列凈的腎臟硬終點獲益,，成為20年來首個突破性的在伴有腎衰竭風(fēng)險的糖尿病患者中能延緩CKD進(jìn)展的降糖藥物。相比已經(jīng)完成的SGLT2抑制劑的心血管結(jié)局研究,，該研究入組患者基線腎功能水平更低,、尿蛋白尿水平更高。而且亞組分析發(fā)現(xiàn),，在不同腎功能或蛋白尿水平的患者中卡格列凈治療均有顯著的腎臟結(jié)局獲益,。展望未來，SGLT2抑制劑聯(lián)合RAAS抑制劑有望為DKD的治療帶來新希望,。