前言

有三個(gè)不同的系統(tǒng)參與平衡和穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)：前庭系統(tǒng),、本體感覺(jué)系統(tǒng)和視覺(jué)系統(tǒng),。前庭系統(tǒng)包括內(nèi)耳（迷路）中的前庭器官、第八對(duì)顱神經(jīng)的前庭部分（前庭蝸神經(jīng)）以及腦干中的前庭核及其中樞連接,。

迷路位于顳骨巖部?jī)?nèi),，由橢圓囊、球囊和3個(gè)相互垂直的半規(guī)管組成,。這些結(jié)構(gòu)充滿內(nèi)淋巴,，并含有神經(jīng)上皮毛細(xì)胞，這些毛細(xì)胞作為極其敏感的運(yùn)動(dòng)感受器,，能感知頭部的位置和運(yùn)動(dòng),，并通過(guò)位于內(nèi)耳道的前庭神經(jīng)節(jié)將沖動(dòng)傳至腦干。橢圓囊和球囊內(nèi)含有微小的鈣化結(jié)晶體,，稱為耳石,，當(dāng)受到運(yùn)動(dòng)、重力或慣性的作用而被激活時(shí),，會(huì)刺激毛細(xì)胞,，從而傳遞線性加速度，而半規(guī)管則對(duì)角加速度敏感。

    圖1前庭核及其連接

• 外側(cè)和內(nèi)側(cè)前庭核分別發(fā)出外側(cè)和內(nèi)側(cè)前庭脊髓束（見(jiàn)圖1）。外側(cè)前庭脊髓束在脊髓全長(zhǎng)內(nèi)同側(cè)下行,，與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相連維持伸肌張力和平衡,。內(nèi)側(cè)前庭脊髓束僅延伸至頸段和上胸段，對(duì)控制頸部和頭部位置起著重要作用,。

• 主要起源于內(nèi)側(cè)前庭核,，同時(shí)也有來(lái)自其他所有前庭核的纖維，在髓鞘厚實(shí)的內(nèi)側(cè)縱束中上行至動(dòng)眼核,、滑車核和外展核,。此通路介導(dǎo)前庭眼反射（VOR），其詳細(xì)情況將在后面進(jìn)行描述,。

• 來(lái)自前庭神經(jīng)的一些纖維繞過(guò)前庭核,，直接與小腦的絨球小結(jié)葉相連，絨球小結(jié)葉也被稱為前庭小腦或古小腦,。絨球小結(jié)葉和小腦蚓部也接收來(lái)自前庭核的沖動(dòng),，它們之間存在多個(gè)雙向聯(lián)系。

• 通過(guò)丘腦腹后賀至皮質(zhì)的上行通路提供了對(duì)頭部位置的感知,，這種感知在頂葉聯(lián)合皮質(zhì)中與視覺(jué)和觸覺(jué)的空間信息相整合,。
• 此外，前庭核還與小腦,、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),、脊髓以及對(duì)側(cè)前庭核之間存在相互連接。

總的來(lái)說(shuō),，內(nèi)耳迷路感受器產(chǎn)生的沖動(dòng)構(gòu)成了反射弧的傳入支,，這些反射弧用于協(xié)調(diào)眼外肌,、頸肌和身體肌肉，以確保頭部在任何位置和運(yùn)動(dòng)時(shí)都能保持平衡和張力,。前庭眼反射（VOR）就是這些反射弧的一個(gè)重要例子,。半規(guī)管提供頭部速度信號(hào)，該信號(hào)通過(guò)第八對(duì)顱神經(jīng)的前庭分支傳至前庭核,。然后,，兩側(cè)的前庭核與動(dòng)眼核整合，產(chǎn)生大小相等,、方向相反的眼部速度信號(hào),，以在頭部移動(dòng)時(shí)保持眼睛位置不變。這種能力使得在頭部移動(dòng)時(shí)（例如行走或駕駛時(shí)）,，感興趣的物體仍能保持在視覺(jué)焦點(diǎn)內(nèi),。圖1展示了與前庭眼反射相關(guān)的腦干連接。

周圍性病因由迷路內(nèi)前庭終器或第八對(duì)顱神經(jīng)的前庭部分功能障礙所致,。這種功能障礙包括周圍性前庭病，如前庭神經(jīng)炎或迷路炎,、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）,、梅尼埃病和前庭神經(jīng)鞘瘤,，不過(guò),，如果前庭神經(jīng)鞘瘤足夠大，還可能影響到后顱窩的其他周圍結(jié)構(gòu),。較少見(jiàn)的原因包括半規(guī)管破裂綜合征和耳帶狀皰疹,。此外，氨基糖苷類藥物（如慶大霉素）引起的耳毒性也被歸入此類,。

此外,，約50%的因頭暈前往急診室就診的患者存在廣泛的潛在全身性病因，如中毒,、代謝,、感染和心血管疾病，包括心律失常,。這些病因包括心血管疾?。ㄈ绲脱獕汉托穆墒С＃⑷硇愿腥?、藥物（例如常見(jiàn)抗驚厥藥如苯妥英,、苯巴比妥和卡馬西平所導(dǎo)致的毒性）、貧血以及代謝和內(nèi)分泌紊亂,。極少數(shù)情況下,，頭暈可能是一氧化碳中毒的主要表現(xiàn)。相關(guān)癥狀（如胃腸道出血,、發(fā)熱）或背景情況（如新服用的降壓藥）通常有助于提示這些診斷,。

近期的研究表明,，這種側(cè)重于眩暈特征的方法極不可靠，且誤診率很高,?；颊咄鶡o(wú)法準(zhǔn)確、一致地描述癥狀,，除了諸如天旋地轉(zhuǎn),、頭暈?zāi)垦,；蛘玖⒉环€(wěn)等常見(jiàn)表述外,，還可能使用諸如昏昏沉沉、頭腦發(fā)暈或神志不清等模糊的詞語(yǔ),。因此,，在過(guò)去幾年里，人們提出了一種不同的急診眩暈評(píng)估方法,，該方法側(cè)重于癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和誘因,。時(shí)間指的是眩暈發(fā)作的起始,、持續(xù)時(shí)間和演變過(guò)程，而誘因指的是引發(fā)眩暈發(fā)作的動(dòng)作,、行為或情境,。依據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，可得出幾種可能的癥狀模式,，再結(jié)合針對(duì)腦干和小腦功能障礙體征的針對(duì)性神經(jīng)系統(tǒng)檢查,，就能縮小鑒別診斷的范圍，并確定是否需要進(jìn)一步檢查,。值得注意的是,，在此語(yǔ)境中，“前庭”一詞指的是前庭癥狀（眩暈,、頭暈,、不穩(wěn)），而非表明病因是前庭性的,。這些癥狀亞型將在后面列出,，并總結(jié)在表1中。

急性前庭綜合征（AVS）：突發(fā)持續(xù)性眩暈，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周,。盡管頭部或身體運(yùn)動(dòng)可使癥狀加重,，但即使在沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或其他特定誘因的情況下，患者仍會(huì)出現(xiàn)癥狀,。鑒別診斷主要包括前庭神經(jīng)炎/迷路炎和后循環(huán)卒中,。大多數(shù) AVS 是自發(fā)性的，但也可能由先前的創(chuàng)傷或中毒暴露所誘發(fā),。

考慮到在沒(méi)有相關(guān)持續(xù)時(shí)間和誘因特征的情況下,，頭暈和眩暈這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)的診斷價(jià)值有限,，因此在本文的其余部分，這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)將互換使用,。

自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),，少數(shù)情況下會(huì)持續(xù)數(shù)天。除了頭暈,，患者通常還會(huì)出現(xiàn)惡心,、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)以及導(dǎo)致視力障礙的眼球震顫,。自發(fā)性前庭癥狀沒(méi)有明顯的誘因,。盡管患者可能會(huì)描述頭部運(yùn)動(dòng)或體位改變時(shí)癥狀加重，但在沒(méi)有這些因素的情況下癥狀仍然存在,。由于這些患者在初次醫(yī)療評(píng)估時(shí)可能無(wú)癥狀,，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果正常，且在沒(méi)有已知誘因的情況下無(wú)法誘發(fā)癥狀,，因此診斷評(píng)估取決于詳細(xì)的病史和臨床背景,。

椎基底動(dòng)脈循環(huán)中的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征（EVS）最重要的嚴(yán)重病因,。盡管常常伴有其他后循環(huán)癥狀，如構(gòu)音障礙,、復(fù)視,、步態(tài)不穩(wěn)、惡心或嘔吐,，但孤立性眩暈并不能排除TIA的可能性,。在一項(xiàng)關(guān)于后循環(huán)卒中前短暫性腦干癥狀的近期研究中，8.4%的患者在卒中發(fā)生前有孤立性眩暈發(fā)作,，大多發(fā)生在前48小時(shí)內(nèi),。所有病例中，眩暈均為突然發(fā)作且無(wú)誘因,。

盡管較少見(jiàn),，但陣發(fā)性心律失常和低血糖也是需要考慮的危險(xiǎn)狀況,。對(duì)于因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的頭暈或暈厥發(fā)作的病例，心律失常是重要的診斷考慮因素。有趣的是,，心律失常引起的頭暈可被患者描述為眩暈,，這也是在診斷過(guò)程中不能單純依賴頭暈特征的原因之一。

直立性低血壓會(huì)導(dǎo)致體位性眩暈綜合征（EVS）,，這種癥狀通常由從坐位或臥位起身所引發(fā),。該狀況一般無(wú)大礙,，多由血容量不足所致，但也可能是內(nèi)出血,、心肌梗死或嚴(yán)重代謝紊亂等嚴(yán)重疾病的首發(fā)癥狀,。直立性低血壓引起的頭暈不會(huì)因在床上翻身或躺下而發(fā)作，這有助于與良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）進(jìn)行鑒別診斷,。

腦血管疾病很少表現(xiàn)為典型的誘發(fā)性發(fā)作，但也有少數(shù)例外,，接下來(lái)會(huì)對(duì)此進(jìn)行討論,。然而，重要的是要強(qiáng)調(diào),，孤立性眩暈以及與特定情況相關(guān)的誘發(fā)性發(fā)作或間歇性加重的發(fā)作,，盡管是腦血管事件的不常見(jiàn)表現(xiàn)，但不應(yīng)排除這種可能性,，這在這些患者中可能是一個(gè)潛在的陷阱,。

急性前庭綜合征

前庭神經(jīng)炎是典型的急性前庭綜合征,。前庭神經(jīng)炎是一種自限性疾病,，認(rèn)為繼發(fā)于單純皰疹病毒感染或病因不明。病毒性迷路炎的臨床表現(xiàn)與前庭神經(jīng)炎相似,，但伴有聽(tīng)力受損,。前庭性眩暈綜合征最令人擔(dān)憂的鑒別診斷是后循環(huán)卒中，大多數(shù)情況下為缺血性卒中,，但出血性卒中也可能發(fā)生,。小腦或腦干的缺血性卒中占急性前庭綜合征的10%，具體比例因年齡組而異,，有些估計(jì)甚至更高,。區(qū)分卒中與前庭神經(jīng)炎或迷路炎對(duì)于確保及時(shí)治療并評(píng)估潛在的卒中機(jī)制至關(guān)重要。有關(guān)以眩暈為表現(xiàn)的腦血管疾病的特征將在后面進(jìn)一步討論,。

通常,，后循環(huán)急性梗死相關(guān)的前庭癥狀是自發(fā)性的,、突然發(fā)作且持續(xù)存在，但在極少數(shù)情況下,，有明確誘發(fā)因素的發(fā)作性癥狀患者可能存在腦血管病因,，比如小腦梗死患者。另一種罕見(jiàn)的以發(fā)作性癥狀為表現(xiàn)的椎基底動(dòng)脈缺血病因是Bow-hunter綜合征,，其發(fā)作由頭部和頸部運(yùn)動(dòng)觸發(fā),。患者在將頭和頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí),，椎動(dòng)脈會(huì)在寰樞椎或頸椎下水平受到外部壓迫甚至閉塞,。通常，癥狀在患者站立時(shí)出現(xiàn),，這有助于將該病癥與良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）區(qū)分開(kāi)來(lái),。除了這些罕見(jiàn)的情況外，具有典型誘發(fā)性發(fā)作性前庭癥狀的患者其癥狀并非由潛在的腦血管原因引起,。

與所有神經(jīng)系統(tǒng)疾病一樣,，對(duì)眩暈患者的體格檢查首先從一般評(píng)估開(kāi)始。重要的初步檢查項(xiàng)目包括生命體征,，包括直立性低血壓和總體外觀,。皮膚蒼白或發(fā)紺可能是嚴(yán)重貧血或缺氧的跡象。心臟檢查可能提示心律失常（例如,，持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致低血壓）或心房顫動(dòng)和心臟瓣膜病,，這些可能是栓塞性卒中的潛在栓塞源。頸部聽(tīng)到雜音提示可能存在頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄,。此外,，外耳周圍出現(xiàn)皮疹以及耳道內(nèi)有水皰，尤其是伴有同側(cè)面部癱瘓時(shí),，應(yīng)警惕拉姆齊·亨特綜合征（耳帶狀皰疹）,。呼吸急促和出汗可能提示驚恐發(fā)作。

在根據(jù)前面討論的臨床分類確定前庭綜合征的類別之后,，對(duì)于出現(xiàn)急性持續(xù)癥狀或在評(píng)估時(shí)有間歇發(fā)作癥狀的患者，有針對(duì)性的檢查有助于區(qū)分外周/耳部原因和中樞原因,。對(duì)于出現(xiàn)前庭癥狀的患者,，重點(diǎn)且快速的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意眼球運(yùn)動(dòng)的發(fā)現(xiàn),、霍納綜合征的存在以及腦干/小腦功能障礙,，是診斷評(píng)估的重要組成部分。

圖2 頭暈患者診治方法總結(jié)

神經(jīng)影像學(xué)

非增強(qiáng)頭顱CT掃描在檢測(cè)急性腦內(nèi)出血（ICH）方面具有極高的準(zhǔn)確性，因此對(duì)于急性后顱窩ICH的迅速診斷或?yàn)槿芩Q策排除出血情況很有用,。然而,，孤立性頭暈作為急性腦干或小腦ICH的主要癥狀極為罕見(jiàn)。此外,，在急性腦卒中的急性期,，頭顱CT對(duì)缺血性改變的敏感性較低，尤其是在后顱窩,。因此,，CT檢查對(duì)于急診科就診的急性眩暈患者的評(píng)估準(zhǔn)確性低且成本效益差。盡管這種影像學(xué)檢查方式存在不足,，但在急診科就診的急性眩暈患者中,，仍有約一半的患者首選這種神經(jīng)影像學(xué)檢查,，這也是試圖排除腦卒中時(shí)的一個(gè)陷阱。

圖3神經(jīng)影像學(xué)研究顯示不同腦干和小腦病變（箭頭所示）導(dǎo)致的中樞性眩暈。（A）頭部CT顯示左側(cè)小腦半球和蚓部亞急性梗死伴周圍細(xì)胞毒性水腫,，導(dǎo)致第四腦室消失,，繼發(fā)于左側(cè)小腦后下動(dòng)脈閉塞。（B）磁共振成像（MRI）腦部檢查顯示左側(cè)延髓外側(cè)小范圍彌散受限,，提示為瓦倫貝格綜合征,，該患者系左側(cè)椎動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成所致。（C）非增強(qiáng)頭顱CT顯示小腦蚓部?jī)?nèi)有急性腦實(shí)質(zhì)出血,，（D）相應(yīng)磁共振成像（MRI）腦部檢查的磁敏感加權(quán)成像。（E）一名年輕女性的T1加權(quán)磁共振成像（MRI）中,，左側(cè)小腦中腳（MCP）出現(xiàn)小的對(duì)比增強(qiáng)病灶,，符合急性脫髓鞘改變，該患者患有多發(fā)性硬化癥,，且（F）在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像（FLAIR）中曾顯示雙側(cè)小腦中腳受累,。

在周圍性病因中,，良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者對(duì)前庭抑制劑反應(yīng)不佳,，最好采用耳石復(fù)位手法治療。前庭神經(jīng)炎和迷路炎的潛在治療方法包括皮質(zhì)類固醇和抗病毒藥物,，不過(guò)一項(xiàng)對(duì)4項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示,，皮質(zhì)類固醇與安慰劑相比，在1年時(shí)對(duì)完全恢復(fù)冷熱試驗(yàn)無(wú)顯著影響,。帶狀皰疹病毒所致的Ramsay Hunt綜合征應(yīng)立即使用伐昔洛韋和皮質(zhì)類固醇進(jìn)行治療,。

對(duì)于急性后循環(huán)梗死，應(yīng)考慮急性再灌注治療,，包括使用重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓和血管內(nèi)卒中治療,。在大多數(shù)患者中，若無(wú)任何禁忌癥,，溶栓治療應(yīng)在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,，若神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示存在大血管閉塞，則患者可能適合機(jī)械取栓術(shù),。對(duì)于大面積小腦梗死或后顱窩出血,，可能需要高滲療法來(lái)治療顱內(nèi)高壓和腦干受壓，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診,，考慮放置外引流管或進(jìn)行減壓手術(shù),。昏迷患者或?yàn)楸Ｗo(hù)氣道可能需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣,。

總結(jié)