導語：重癥感染的診斷講究不左不右,，過度診斷和漏診都會掉入深淵。人民衛(wèi)生出版社啟動了【遏制細菌耐藥白皮書】項目,，特別邀請到了東南大學附屬中大醫(yī)院的邱海波教授,，就“重癥感染診治的整體思路”這一話題展開系列討論。本期為第2篇內(nèi)容——重癥感染的診斷標準,。后續(xù)將推送第3篇內(nèi)容,，敬請關(guān)注優(yōu)醫(yī)邁公眾號推文。

重癥感染的過度診斷和漏診同時存在

對重癥感染來說,，診斷標準包含三要素,，即感染、異常的宿主反應或炎癥反應,、器官功能障礙,。

第一要素,，感染。也就是說,，診斷重癥感染的起點是感染,，沒有感染就沒有后面的重癥感染。感染（infection）本身的診斷,，是所有重癥感染最基本的起點,。

事實上，無論是重癥醫(yī)生,、急診醫(yī)生,、呼吸科醫(yī)生，還是感染科醫(yī)生,，都面臨感染診斷能力急需提高的問題,。有文獻顯示，重癥感染患者中,，其中67%在臨床上沒有診斷,。也就是說，該診斷沒有診斷,，被誤診了,。因為沒有診斷，治療就可能沒到位,，就可能影響病人的結(jié)局,，這是一個非常大的問題。所以,，該診斷時要及時診斷,。

但另一方面，一看到病人病情重,，會過度診斷,。有文獻顯示，在重癥感染的診斷中,，有43%的病人之后既沒有發(fā)現(xiàn)感染灶,，甚至連感染的基本表現(xiàn)都不明顯，但是他被診斷感染,，診斷重癥感染,。所以，又有過度診斷的問題,。

所以,，臨床上既存在很多重癥感染沒有被診斷，而又存在很多感染被過度診斷。該診斷沒有診斷,，會延誤治療,，而過度診斷會導致抗菌藥物過度使用，反而可能增加耐藥,。這也就是說,，對于診斷感染或感染的診斷能力，是臨床醫(yī)生,，尤其是重癥科醫(yī)生,，以及相關(guān)科室醫(yī)生的一個基本能力。

區(qū)分感染與炎癥 重視病原微生物診斷

第二要素,，重癥感染必須有感染導致的免疫反應,。

臨床上，免疫反應被稱為炎癥反應,。但是,，必須注意感染與炎癥不是一回事。感染可以導致炎癥,，創(chuàng)傷損傷也可以導致炎癥,，甚至劇烈運動也可以導致炎癥,。所以,，并不是只要有炎癥就都是感染。

從臨床上來說,，比如,，外科大夫看到一個手術(shù)后病人出現(xiàn)發(fā)燒、心率快,、白細胞增高,，把它稱為炎癥反應。這時外科大夫會懷疑,，這個病人會不會合并感染,，這是正確的。也就是說,，這是臨床上一個非常常見的思維方式,，叫歸納。當病人出現(xiàn)這些改變的時候,，他又有感染的危險因素,，一定要想到感染。但是這時,，大膽假設(shè)后,，一定要小心求證，或者說開始于歸納的思維方式,，一定要走到演繹的思維方式,。懷疑病人感染的時候,，馬上要去找感染灶在哪，感染能不能坐實,，臨床上能不能夠確診,，而不是考慮感染，馬上就按照感染去處理,。

比如,，腹部外科的術(shù)后病人出現(xiàn)炎癥反應，可能馬上要去做個簡單的體檢,，看局部有沒有炎癥反應,、局部有沒有感染的表現(xiàn)、引流管里有沒有膿性分泌物,，以及血液炎癥感染標志物是否升高,，這樣去判斷這個炎癥反應到底是損傷以后導致，還是感染導致,，需要去區(qū)別,。

如果臨床上明確是感染，明確感染病原微生物就非常重要,。因為抗感染治療是一個很大的概念,，抗菌藥物是針對細菌的，還有抗病毒的,、抗寄生蟲的以及抗其他一些微生物的藥物?，F(xiàn)在一說抗感染，首先想到抗生素,，其實是不對的,。因為在社區(qū)獲得性的感染中，比如社區(qū)獲得性肺炎,，有明確的大規(guī)模的臨床流行病學調(diào)查顯示,，60%以上找不到病原微生物；有病原微生物的,，22%是病毒,，僅11%是細菌。所以,，對公眾和臨床醫(yī)生來說,，一發(fā)生咽炎，一感冒,，馬上用抗菌藥物,，是一個誤區(qū)。

也就是說，大多數(shù)社區(qū)獲得性感染找不到病原生物,，而找到病原生物的,，2/3是病毒，1/3才是細菌,。這一點對于重癥感染就更重要了,，如果不知道是什么樣的病原微生物，就經(jīng)驗性地去使用藥物,，經(jīng)驗性用藥正確率非常低,。有相關(guān)文獻顯示，一個小時之內(nèi)的經(jīng)驗性抗菌藥物正確率大概還不到5%,。也就是說,，對于一個重癥感染病人，如果沒有臨床微生物室老師的幫助,，靠猜病原微生物是什么,，準確率非常低。

所以,，要想對重癥感染進行精準的打擊,，實施精準的抗感染治療，明確病原微生物非常重要,。

器官功能障礙的診斷

第三要素,，器官功能障礙。器官功能障礙是診斷重癥感染的必需條件,。

怎么診斷器官功能障礙,？國際的診斷標準是SOFA評分增加2分或者2分以上,。但是,，SOFA評分不容易記，“Sepsis 3.0”提出了一個比較簡單的方法,，即qSOFA（Quick Sofa）,，可快速進行臨床判斷。意識有改變了,，或者呼吸頻率大于22次/分,，或者收縮壓小于100毫米汞柱，三條里病人符合兩條,，就應該進入到Severe Sepsis嚴重感染這個序列里,。

2016年提出了“Sepsis3.0”之后，qSOFA在臨床上迅速推廣,。大家發(fā)現(xiàn),，qSOFA的確有助診斷嚴重感染，但是它往往還是太晚了。所以這兩年,，大家又進一步注意到,，相比qSOFA，傳統(tǒng)上認為沒用的“SIRS”,，或者說臨床上的“NEWS”和“MENS”這樣的一些評分體系,，能更早地讓人們發(fā)現(xiàn)重癥感染，更早發(fā)現(xiàn)器官衰竭,。

對器官衰竭來說,，不是等完全衰竭了再去診斷，而是有器官功能障礙的蛛絲馬跡時,，或者有早期征兆時,，就應該用“SIRS”、“NEWS”或“MENS”去進行評價或者診斷,，實現(xiàn)重癥感染的早期診斷,。

Surviving Sepsis 2021指南指出，早期對嚴重感染進行篩查和診斷,，是重癥感染治療中非常重要的環(huán)節(jié),。

感染性休克的診斷

感染性休克是重癥感染最嚴重的形式，或者說是重癥感染的一種特殊形式,。當重癥感染出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭的時候,，就診斷為感染性休克。

感染性休克的診斷標準是出現(xiàn)了低血壓,，積極復蘇以后仍然出現(xiàn)低血壓,，甚至需要血管活性藥以及出現(xiàn)乳酸升高。但是,，在臨床上,，只要有效循環(huán)血量不能滿足器官灌注的需求，導致組織缺氧,，或者細胞功能障礙,，就是休克。所以,，其實嚴格按照診斷標準,，病情已經(jīng)到了休克后期。

更關(guān)鍵的是,，一旦出現(xiàn)了組織灌注不足,，就應該診斷感染性休克，就應該進行治療,。組織灌注不足可以表現(xiàn)為血壓下降,，但是在血壓下降之前可能尿量就少了,，在血壓下降之前可能乳酸就高了，在血壓下降之前可能皮膚軟組織的灌注差了,，比如肢體會變冷或毛細血管充盈時間會延長,，這些都提示病人可能要進入感染性休克。

因此,，感染性休克診斷標準是大家公認的,，但是臨床上需要在它之前做出診斷，才是一個更加合格的醫(yī)生,，才能夠給病人更加提早,、更加有效的治療。