講者丨邱海波（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）

整理丨張萌（大連市友誼醫(yī)院）

審核丨孔曉明（溧陽(yáng)市人民醫(yī)院）

來(lái)源丨SIFIC 2022“全國(guó)感控與耐藥感染”聯(lián)合大會(huì)

人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的標(biāo)志，每年我國(guó)衛(wèi)生健康體系的花費(fèi)已經(jīng)達(dá)到了GDP的7%,。其中,，重癥病人的花費(fèi)已經(jīng)占到了住院費(fèi)用的1/10以上。因此，重癥疾病的診療體系就成了健康中國(guó)的紅線和底線,。SIFIC 2022“全國(guó)感控與耐藥感染”聯(lián)合大會(huì)上東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU的邱海波教授,，介紹膿毒癥2021版指南及膿毒癥治療進(jìn)展。

在重癥病人的救治體系中,，膿毒癥是住院病人中死亡原因的第一位,，也是醫(yī)療負(fù)擔(dān)的第一位。盡管慢病很重要,，但慢病是一個(gè)長(zhǎng)期性的,、伴隨性的問(wèn)題，它的花費(fèi)的確很高,。但是就直接影響,，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院及Acute hospital來(lái)講，膿毒癥是一個(gè)更加突出,、更加值得關(guān)注的問(wèn)題,。每年全球有5000萬(wàn)人發(fā)生膿毒癥，死亡1100萬(wàn)人,。在中國(guó)每年新發(fā)的膿毒癥中至少220萬(wàn)人,，病死率也高達(dá)35%，即使是遠(yuǎn)期出院了,，但兩年內(nèi)的病死率仍然達(dá)到30%,。所以，膿毒癥已經(jīng)是急性疾病中疾病負(fù)擔(dān)的TOP 1,。因此,，無(wú)論是中國(guó)還是世界，對(duì)膿毒癥都高度重視,。

Surviving sepsis campaign（拯救膿毒癥行動(dòng)）從2004年開(kāi)始,，每五年更新一次膿毒癥的指南，中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的重癥分會(huì)也同時(shí)簽署了這一指南,。在2021年新的指南中,，它又有什么改變呢？

一,、要在醫(yī)院里建膿毒癥篩查體系

這在以前指南里很少提到,。新版指南要建立篩查體系，是因?yàn)橐酝难芯扛嬖V我們,，在所有應(yīng)該診斷為膿毒癥的病人中只有約30%的病人被診斷,，還有約2/3的病人符合膿毒癥，但沒(méi)有被診斷,。如果沒(méi)有被診斷,，病人就不能得到有效的,，特別是及時(shí)的治療，病人的結(jié)局就不可能得到真正的改善,，因此醫(yī)院建立篩查體系,，就成為膿毒癥整個(gè)診斷治療體系中最基礎(chǔ)的一環(huán)。

但是現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院缺乏膿毒癥篩查體系,，那么通過(guò)電子病例系統(tǒng)是否可以篩查呢,？研究結(jié)果顯示，電子病例系統(tǒng)是可以改善我們對(duì)膿毒癥的診斷,。除此之外,，還可以用機(jī)器學(xué)習(xí)的方法來(lái)對(duì)膿毒癥進(jìn)行早期診斷，結(jié)果的確發(fā)現(xiàn),，有了機(jī)器學(xué)習(xí)之后,，病人在ICU的住院時(shí)間明顯縮短，而且應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)之后由于早期診斷,，病人的住院病死率也明顯下降,。這就是新版膿毒癥指南中說(shuō)的第一個(gè)問(wèn)題，建立篩查體系,。醫(yī)院要有篩查體系,，那么由醫(yī)生或者護(hù)士進(jìn)行篩查可能會(huì)很困難，所以用電子病例或者機(jī)器學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行篩查,，就可能是未來(lái)一個(gè)非常值得關(guān)注的方向,。

二,、篩查之后的臨床診斷

關(guān)于臨床診斷,，Sepsis-3告訴我們用qSOFA進(jìn)行早期的診斷。當(dāng)qSOFA的三個(gè)參數(shù),，意識(shí)改變,、血壓下降及呼吸頻率加快在病人身上出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明病人其實(shí)已經(jīng)到了重癥嚴(yán)重感染的階段了,，這個(gè)方法真的有效嗎,？其實(shí)在qSOFA提出的初期，是基于真實(shí)研究結(jié)果的,。但在之后進(jìn)一步的3萬(wàn)多例病例研究分析告訴我們,，還有其他的診斷體系，比如MEWS,、NEWS,，他們的診斷條件要比qSOFA的三個(gè)指標(biāo)多，但在研究中發(fā)現(xiàn)MEWS,、NEWS對(duì)膿毒癥的診斷率是最高的,。甚至在之后更大規(guī)模150萬(wàn)人的隊(duì)列研究里發(fā)現(xiàn),，MEWS、NEWS是一個(gè)更好的診斷體系,。可以更早做出診斷,，而使用qSOFA有可能讓病人診斷晚。所以,，新版指南中表示,，用最簡(jiǎn)單的SIRS，以及加上稍微復(fù)雜一點(diǎn)的NEWS和MEWS,，有助于在臨床上早期診斷膿毒癥,。

三、膿毒癥的診斷還牽涉到感染的診斷,，因此指南里特別強(qiáng)調(diào)感染的診斷能力

膿毒癥是感染導(dǎo)致,，一個(gè)異常的速度反應(yīng)導(dǎo)致的器官功能障礙。所以膿毒癥診斷首先要診斷病人有感染,，但是我們的感染診斷能力并不夠,。將近十年前，Critical Care上發(fā)表的一篇文章顯示,，臨床上診斷膿毒癥的病人中有43%可能完全沒(méi)有感染,，或者說(shuō)基本上沒(méi)有感染，也就是說(shuō)臨床對(duì)感染的診斷是過(guò)度的,。我們經(jīng)常會(huì)對(duì)一個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人,，或者包括在新冠時(shí)期病毒感染的情況下，診斷細(xì)菌感染,。那么對(duì)膿毒癥來(lái)講,，診斷是否有過(guò)度是值得注意的。因此,，需要提升醫(yī)生對(duì)感染的診斷能力,。所以重癥醫(yī)生、感染科醫(yī)生以及臨床微生物醫(yī)生,，需要一起互相協(xié)助,，提高臨床的感染診斷能力，尤其對(duì)重癥感染的診斷,。因?yàn)樵缭\斷1小時(shí),，早應(yīng)用有效的抗菌藥物，病人的生存率就會(huì)提高7.6%,，也就說(shuō),，早期的感染診斷是早應(yīng)用抗生素的前提。但是很遺憾,，早期的診斷能力是不夠的,，早期經(jīng)驗(yàn)性治療1小時(shí)內(nèi)有效抗菌藥物僅約10%,。而6小時(shí)內(nèi)有效的抗菌藥物的使用也不到50%，在中國(guó),，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用有效抗生素的概率只有5%,。因此，感染的診斷能力,、病原微生物學(xué)的診斷能力成了制約重癥感染早期恰當(dāng)治療的瓶頸,。在Surviving Sepsis的數(shù)據(jù)庫(kù)里可以看到，如果血培養(yǎng)能在50分鐘之內(nèi)完成,，有效的抗菌藥物在2小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用,，以及乳酸在20分鐘之內(nèi)能夠測(cè)定，病人的存活率會(huì)有明顯改善,。這也說(shuō)明,，有效的抗菌藥物在2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用對(duì)重癥感染病人是非常重要的，但是現(xiàn)在的情況是,，在2小時(shí)中剛剛送細(xì)菌培養(yǎng),，不可能得到病原微生物的結(jié)果，更不知道細(xì)菌的微生物耐藥情況,，也因此早期恰當(dāng)?shù)目股刂委熁疽蕾嚱?jīng)驗(yàn)性治療,。另一方面，并不是所有的膿毒癥病人都需要早期應(yīng)用很強(qiáng)的抗生素,，并不是所有病人都很緊急,。荷蘭的一項(xiàng)研究顯示當(dāng)急救醫(yī)生識(shí)別膿毒癥后，干預(yù)組對(duì)病人應(yīng)用頭孢曲松,，對(duì)照常規(guī)護(hù)理組并不能改善病人結(jié)局,。

所以，新的指南中把病人做了分層,。盡管仍然強(qiáng)調(diào)如果考慮膿毒癥,，應(yīng)該在1小時(shí)用恰當(dāng)?shù)目咕幬?，但是?duì)休克和非休克的病人做了分層,。雖然沒(méi)有表示非休克病人可以不用抗菌藥物，但事實(shí)上,，真正緊急需要用藥的是休克的病人,，或者正向休克發(fā)展的病人。而完全循環(huán)穩(wěn)定的病人,，不用那么著急,。所以在這個(gè)過(guò)程中，恰當(dāng),、早期和積極的抗生素治療,，對(duì)休克,、有器官衰竭的危重的病人有意義，而沒(méi)有器官衰竭,、非休克的感染病人,，早期應(yīng)用抗生素治療并不見(jiàn)得有意義。

要實(shí)現(xiàn)早期有效的,、恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，一定要早期的診斷病原微生物。現(xiàn)在涌現(xiàn)出的一系列新方法,，時(shí)間仍然過(guò)長(zhǎng),，希望有更新的技術(shù)。臨床微生物的快速進(jìn)步,，讓臨床醫(yī)生早期兩個(gè)小時(shí)就能得到病原微生物及耐藥情況,，這樣使得早期恰當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)用落到實(shí)處,。但是臨床醫(yī)生也需要特別清楚,，并不是所有的病人都需要，只有那些器官衰竭的膿毒癥病人或感染性休克的膿毒癥病人才需要及時(shí)的,、早期恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。JAMA上的一篇文表示不恰當(dāng)?shù)膹V譜抗菌藥物應(yīng)用會(huì)增加病人病死率,。

這點(diǎn)臨床醫(yī)生要特別注意，該研究表明經(jīng)驗(yàn)性使用藥物中相當(dāng)多的是不恰當(dāng)?shù)?。而這種不恰當(dāng)?shù)目咕幬锸褂?，尤其容易出現(xiàn)在耐藥菌感染的時(shí)候。

主張對(duì)感染性休克或者有器官功能衰竭的膿毒癥病人聯(lián)合使用抗菌藥物,。而對(duì)于沒(méi)有感染性休克,，或者沒(méi)有器官功能衰竭的病人不主張使用兩種抗菌藥。廣譜抗菌藥物只適合真正嚴(yán)重的病人,。

新指南中還特別強(qiáng)調(diào)要早期復(fù)蘇,，30ml/kg，三小時(shí)內(nèi)輸注,。但其實(shí)有研究顯示,，當(dāng)液體輸注的特別多時(shí)，跟常規(guī)治療相比會(huì)增加病死率,。嚴(yán)重感染的病人補(bǔ)液策略中,，輸注量不足會(huì)增加病死率，輸注量過(guò)多也會(huì)增加病死率,，牽涉到血管活性藥物的使用,。

最近的研究表明在積極液體復(fù)蘇的前提下，積極使用血管活性藥物會(huì)降低病死率,；如果液體復(fù)蘇不積極,，而早期使用血管活性藥,，病死率是最高的。這與血管張力有關(guān),，在感染性休克時(shí),，血管張力是明顯降低的，補(bǔ)同樣的液體,，由于血管張力低,，升壓不明顯，需要大量補(bǔ)液,。從這個(gè)角度上看,，有必要把血管的張力迅速提高。復(fù)蘇目標(biāo)更多的是改善器官灌注,，比如可以觀察尿量,、平均動(dòng)脈壓、SvO₂以及皮膚的溫度等等,。

小  結(jié)

本次新版膿毒癥指南的相較舊版的進(jìn)步好包括：①早期篩查,，建立篩查體系。②早期感染診斷,，以及病原微生物的診斷,。③早期恰當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)用。早期抗菌藥物的使用只適合感染性休克或者是高度發(fā)展成感染性休克的病人或者器官衰竭的病人,，而不那么嚴(yán)重的病人,，早期的聯(lián)合是沒(méi)有意義的。④早期的液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用,。早期的復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇,，積極液體復(fù)蘇同時(shí)也強(qiáng)調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用，還要特別注意復(fù)蘇的目標(biāo),。