原創(chuàng) 整理丨盧莉莉 SIFIC感染科普筆記 2022-07-25 20:00 發(fā)表于內(nèi)蒙古 醫(yī)學上“感染”一詞，是指細菌,、病毒,、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng),，控制不好會導致血流感染,，甚至是患者死亡。一般感染經(jīng)過治療多能痊愈,，但是重癥感染由于會導致器官功能障礙,、衰竭而致患者死亡，因此呈現(xiàn)難治性,、致死性,。那么到底是感染導致重癥？還是重癥病人容易罹患感染,？二者其實是相輔相成的滲透關(guān)系,。且聽來自東南大學邱海波教授通過云端，講授《重癥感染早期精準治療面臨的挑戰(zhàn)》,，以一堂邏輯縝密的專業(yè)課,，照亮感染性疾病的診療迷途，提綱挈領(lǐng)地從感染性疾病的診斷,、實驗室檢查,、鑒別診斷、抗菌藥物治療等角度闡述及總結(jié)了重癥感染的早期精準治療等相關(guān)方面的要髓,，從而使我們臨床醫(yī)生在重癥感染性疾病的診療路上有了一盞指航的燈,。
- 精準治療是醫(yī)學診療的美好愿景,。但臨床感染性疾病診療過程中,，對于嚴重感染而言，精準治療只能說是剛剛起步,；
- 古希波克拉底時期,，我們只知道腐爛、變質(zhì)這樣的概念,，而到了希波克拉底（西方醫(yī)學之父）與巴斯德（微生物學之父）時期,，我們才知道感染,、膿毒癥是跟病原微生物有關(guān)；
- 1991年,，roger bong第一次提出了病原微生物導致的感染與機體反應(yīng)有關(guān),，也就是大家熟悉的“SIRS--全身炎癥反應(yīng)綜合征”的概念；而到了2016年,，“sepsis3.0”也第一次強調(diào)了病原微生物與宿主反應(yīng)導致器官功能障礙的理論,，是屬于重癥感染。
感染診斷是實現(xiàn)精準治療的前提,，感染的診斷能力尤為重要,。膿毒癥的核心是病原微生物導致的感染及其炎癥反應(yīng)，會導致機體宿主產(chǎn)生異常反應(yīng),，甚至危及生命的器官功能障礙,，是嚴重感染。感染的診斷能力直接影響到我們對嚴重感染的診斷,，而感染的診斷決定了嚴重感染治療的起點,。《區(qū)分膿毒癥與非感染性綜合征》調(diào)查研究中，對ICU病例進行回顧調(diào)查,、隊列分析發(fā)現(xiàn)：入住ICU的患者當中,，包括被診斷為膿毒癥的患者，很多并不存在感染,。真正有感染的病例大概只有55%左右,，40%以上的病例被診斷膿毒癥的病人，其實在臨床上根本沒有感染灶或者基本沒有感染,。臨床或者ICU醫(yī)生對于重癥感染的診斷,，由于感染的診斷能力不足，存在嚴重感染的過度診斷,；另外,，臨床癥狀滿足膿毒癥診斷的病人，其中只有1/3的病人被臨床醫(yī)生下了嚴重感染的診斷,，并在病歷上做了記載,，而其中2/3的病人是漏診或病歷無相關(guān)記錄。感染診斷水平導致的誤診,、漏診,，嚴重影響了對感染的確診和治療。炎癥反應(yīng)并不一定是感染引起的,，它包括感染與非感染性炎癥反應(yīng),。機體的炎癥反應(yīng)表達既有相似也有不同，例如體溫變化、白細胞計數(shù)改變,、PCT升高,、CRP升高等，但并不能就此簡單認定就是感染,。例如PCT是一個炎癥反應(yīng)指標,，細菌感染的時候更容易升高，但組織創(chuàng)傷的病人PCT也會升高,，其他應(yīng)激情況也是有升高的,。因此應(yīng)該慎獨地解讀醫(yī)學指標，對實驗室檢查結(jié)果全面及深入理解和分析,，綜合評估是否存在感染,。2.2.3 病原微生物相關(guān)診斷依據(jù)的重要性有調(diào)查，62%的社區(qū)獲得性肺炎患者病原學送檢并沒有檢測到病原微生物,。而標本中檢測到病原微生物的病例中,，大概有22%是病毒感染，標本細菌檢出比例只有11%,。在沒有病原學診斷依據(jù)的情況下,，早期經(jīng)驗性給予患者抗菌藥物治療是不精準/不恰當?shù)摹＠缧鹿诓《靖腥净颊咧委?，很多醫(yī)生都忽略了新冠病毒感染是病毒性感染,，幾乎各個重癥病人都會用到廣譜抗菌藥物治療，且很多醫(yī)生認為,，因為影像學改變加重,，就是抗生素治療的指征。早期恰當?shù)目咕幬镏委熀驮缙诓磺‘數(shù)目咕幬镏委?，對于感染的治療結(jié)局至關(guān)重要,。明確感染診斷、感染的病原微生物是什么,？是否要選擇抗菌藥物治療,？用什么樣的抗菌藥物治療等等，對于嚴重感染精準治療的意義重大,，是病人存活率明顯提高的重要影響因素,。目前病原微生物的檢測方法有傳統(tǒng)的染色、病原學培養(yǎng),，新興的質(zhì)譜檢測,、PCR、NGS等技術(shù),，檢測結(jié)果的報告從至少需要24h,、甚至72h或更長的時間，到現(xiàn)在最快的6h之內(nèi),，能夠得到病原學結(jié)果,，使得我們臨床診斷變得更快、更早,。還有一些例如host deaths substance 技術(shù)其實也會幫助我們判斷到底是陽性菌,、陰性菌？是病毒還是真菌,？早期病原學精準診斷,，為后期的精準治療奠定重要的生物學依據(jù)。重癥感染病人治療要給予及時抗炎及抗微生物治療,。SSC運動指南等都強調(diào)對嚴重感染及并發(fā)感染性休克病例，應(yīng)該早期病原學送檢,、早期抗菌藥物治療,、早期乳酸檢測、早期的補液和給予血管活性藥物治療,。15年前加拿大的學者研究提到,，對于感染性休克的病人，如果第一個小時給予有效的抗菌藥物治療,，存活率可達80%,，而抗菌藥物治療每延誤一個小時，存活率就能降低7.6%,。正是因為這篇文章的一些觀點,，驅(qū)動我們的臨床醫(yī)生簡單解讀為：嚴重感染或者是感染休克就一定要早期抗菌藥物治療。有研究通過臨床流行病學分析得出,，對嚴重感染或者感染休克病人,，如果能在20分鐘之內(nèi)查乳酸，能在50分鐘之內(nèi)做血培養(yǎng),，能在100分鐘之內(nèi)開始給予快速的液體復蘇,，如果能在125分鐘之內(nèi)把抗菌藥物用上去，這個病人的結(jié)局是明顯好轉(zhuǎn)的,。所以這樣的一些觀點都推動著我們對嚴重感染的病人,，會比較早期積極的抗菌藥物治療。但事實上真正有意義的應(yīng)該是有效的抗菌藥物治療,。該研究,，注意到1小時之內(nèi)有效抗生素使用正確率大概只有10%左右，而6小時有效抗生素正確使用率只有50%,。而在中國ICU里,，曾經(jīng)看過對于嚴重膿毒癥和感染性休克的病人,，在入ICU后1個小時就啟用抗生素治療的比例只有5%，所以更談不上是不是正確了,。實際上抗菌藥物想早期使用是非常困難的,，需要考慮一是我們能否用，二是用得是否恰當,？這是我們在嚴重感染早期的精準治療中面臨的大難題,，因為首先需要正確診斷、明確感染病原微生物,、明確感染微生物耐藥情況,，才可能實現(xiàn)后期抗菌藥物的精準治療。3.2.1 耐藥菌是重癥感染治療面臨的重要難題之一3.2.1.1 關(guān)注病原微生物耐藥性,、合理選擇抗菌藥物當我們確定了感染及其病原微生物,，那么病原體耐藥嗎？毒性如何,？這是我們下一步需要考慮的問題,，否則抗菌藥物的應(yīng)用治療是盲目的。抗生素抗菌譜的覆蓋面,，直接影響治療效果,，與感染病例的病死率息息相關(guān)。據(jù)研究,，抗菌藥物過度使用導致病死率從10%增加到18%,，過高過廣的抗菌覆蓋面也增加病死率。所以,，使用抗菌藥物抗感染治療前,，慎重思考一下，該不該使用抗菌藥物,？選擇廣譜抗菌藥物是否恰當,？耐藥菌株感染病例，經(jīng)驗性抗菌藥物治療是不妥的,。因為經(jīng)驗性抗菌藥物治療,，抗菌覆蓋面不夠或是覆蓋面過寬這兩種情況都可能增加病死率。重癥感染病人病情危重,，早期微生物耐藥評價顯得尤為重要,。微生物快速培養(yǎng)、抗菌藥物篩查,，以及轉(zhuǎn)錄組快速診斷是實現(xiàn)早期微生物耐藥評價必須考慮的問題,。每個微生物都有耐藥基因，但不一定表達出耐藥性,?；?、轉(zhuǎn)錄、表型,，是微生物耐藥的研究熱點,。通過二代測序技術(shù)，能夠找到耐藥基因與耐藥性之間的關(guān)聯(lián)性,。細菌毒力與耐藥基因,、毒力基因,、基因轉(zhuǎn)錄,、表現(xiàn)型之間有高度相關(guān)。例如,，高毒力肺炎克雷伯菌治療并不需要廣譜的抗菌藥物,，敏感的抗菌藥物治療即有效。3.3 關(guān)注機體炎癥免疫反應(yīng)膿毒癥的治療效果,，很大程度上取決于我們對它炎癥反應(yīng)的免疫反應(yīng)了解程度,。免疫反應(yīng)干預不夠，會出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）,。我們需要對病人的免疫分型及免疫狀態(tài)進行評價,。膿毒癥及感染性休克，使用糖皮質(zhì)激素治療不改善治療結(jié)局,。糖皮質(zhì)激素對病毒性肺炎增加患者病死率或者機體帶毒時間,。但在新冠病毒感染重癥病人治療時似乎是能改善結(jié)局。但陳德昌發(fā)表在《CHEST》上的論文說,，新冠肺炎病人使用糖皮質(zhì)激素治療的時候,，可能明顯增加死亡率，明顯延長機體帶毒時間,。其實使用激素治療嚴重感染,，高炎癥反應(yīng)的病人能獲益，而低炎癥反應(yīng)的病人是不能獲益的,。膿毒癥有炎癥型,、免疫麻痹型或凝血病型，臨床對膿毒癥分型治療有利于糖皮質(zhì)激素治療的正確選擇,，有可能會找到激素或者肝素治療恰當人群,。嚴重感染病人早期精準治療需要關(guān)注以下要素：4.1 臨床醫(yī)生診斷思維能力，需要關(guān)注臨床醫(yī)生對嚴重感染的診斷認知及綜合處置能力,。4.2 感染病原微生物的早期,、快速檢測技術(shù)的開發(fā)與運用，需要關(guān)注病原微生物耐藥性及毒力,。4.3 合理使用抗菌藥物,，需要關(guān)注選擇病原微生物敏感的,、抗菌譜覆蓋恰當?shù)目咕幬铮珳拾盐战o藥時機,、療程,。4.4 關(guān)注機體宿主反應(yīng)，結(jié)合炎癥免疫分析結(jié)果,，有針對性選擇抗菌藥物治療,、免疫治療及其他輔助治療。 醫(yī)學界對膿毒癥（嚴重感染）的早期治療,、精準治療的研究目前還處于起步階段,，未來的路很長，可謂路漫漫其修遠兮,，需要大家共同努力,。
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