抗抑郁藥（antidepressive drugs）是指一組主要用來治療以情緒抑郁為突出癥狀的精神疾病的精神藥物,。抗抑郁藥于20世紀(jì)50年代問世,，在此前抑郁性疾病并無合適的藥物治療手段，常采用電休克治療,。20世紀(jì)50年代以后，抗抑郁藥已成為抑郁病人的首選治療手段,，很大程度上取代了休克治療。

1 抗抑郁藥分類

抗抑郁藥主要通過提高中樞單胺遞質(zhì)功能或降低受體敏感性從而達(dá)到治療目的,。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)以及作用機(jī)制不同，抗抑郁藥可分以下六類：

由于新藥發(fā)展很快,，新藥層出不窮,，如萬拉法星、萘法唑酮等,，但目前仍以選擇性五羥色胺（5-HT）再攝取抑劑為主，臨床應(yīng)用這類藥物也最多最廣,。而某些抗精神病藥如舒必利、抗焦慮藥阿普唑侖、羅拉,、丁螺環(huán)酮和中樞興奮藥哌甲酯的抗抑郁作用尚存在爭議,。

2 常見藥物簡介

2.1三環(huán)類抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥(TcAs)是臨床上治療抑郁癥最常用的藥物之一,。其中,，丙米嗪是最早發(fā)現(xiàn)的具有抗抑郁作用的化合物，目前常用藥物還有氯米帕明,、阿米替林、多塞平等,。

TCAs主要在肝臟代謝,，參與的代謝酶有CYP1A2,、CYP2D6,、CYP3A4 等。主要代謝為三環(huán)核氧化,，由于CYP的活性受多種因素的影響，血漿中活性代謝產(chǎn)物的濃度與原藥濃度的比率有明顯的個體差異,。

2.2單胺氧化酶抑制劑

單胺氧化酶抑制劑是最早發(fā)現(xiàn)的抗抑郁劑,。一度廣泛應(yīng)用于精神科,。以后發(fā)現(xiàn)MAOI與多種藥物合用都有潛在危險。如麻醉性鎮(zhèn)痛藥,、擬交感藥、抗高血壓藥等,。甚至接受MAOI治療的病人某些食物也不能食用。

盡管MAOI已逐漸被三環(huán)抗抑郁藥所取代,但對于恐怖,、焦慮癥狀較重的病人,對三環(huán)抗抑郁藥無效的病人,MAOI具有較好療效。MAOI還被應(yīng)用于抗帕金森氏綜合征治療,特別對于長期使用左旋多巴而發(fā)生耐受的患者,輔助MAOI可以提高療效,。某些MAOI具有抗高血壓作用,內(nèi)科用于治療中,、重型高血壓。

該類藥物主要包括：苯乙肼,、溴法羅明、托洛沙酮,、異唑肼（悶可樂）、苯環(huán)丙胺,、嗎氯貝胺、司立吉蘭,。

2.3 去甲腎上腺素再攝取抑制劑

去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRI，NERI）通過阻斷去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體（NET）的作用,，抑制神經(jīng)元突觸前膜對NE的再攝取,。導(dǎo)致細(xì)胞外去甲腎上腺素的濃度升高,，可以增加腎上腺素能神經(jīng)的傳遞。用于作抗抑郁藥治療重度抑郁癥,、焦慮和驚恐障礙，近年來也被用于注意力缺陷與多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）等治療,。

常見的藥物有瑞波西汀、托莫西汀,、阿托西汀等,。

2.4選擇性5-HT再攝取抑制劑

SSRI的作用機(jī)制是通過抑制突觸再攝取泵對神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的再攝取以增加突觸間隙中5-羥色胺濃度,，SSRI對腎上腺素能受體(α1,，α2，β),、膽堿能受體、GABA受體、多巴胺能受體,、組胺受體、5-羥色胺能受體（5HT1A,， 5HT1B,， 5HT2）或 GABA_AR沒有明顯的親和力,。

常用的SSRI（前五種被譽(yù)為“抗抑郁藥的五朵金花”）：氟西?。?/span>Fluoxetine，商品名：百優(yōu)解）,、帕羅西汀（Paroxetine,，商品名：賽樂特）,、舍曲林（Sertraline,，商品名：左洛復(fù)）、氟伏沙明（Fluvoxamine,，商品名：蘭釋）,、西酞普蘭（Citalopram，商品名：喜普妙）,、艾司西酞普蘭（Escitalopram,，商品名：來士普）,。

2.55-HT和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑

此類藥物是通過阻滯NE和5-HT兩種遞質(zhì)的再攝取而發(fā)揮作用,。低劑量為抑制5-HT再攝取，高劑量為抑制NE的再攝取,，對重癥和難治抑郁一周有效,。但對腎上腺素能受體、組胺受體幾乎無作用。因此,，副作用較小,，起效較快,。臨床常用有文拉法辛（怡諾思），它既是一種有效的抗抑郁藥,，也是一種有效的抗焦慮藥（包括驚恐障礙治療）

2.6去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁藥

NaSSAs 為一類新型抗抑郁藥，它拮抗NA 前膜α2 受體,，阻斷負(fù)反饋機(jī)制，促進(jìn)中樞NA釋放：拮抗5 -HT 后膜α2受體,，增加5 -HT的釋放。此類代表藥為米氮平,。

2.7其他

代表藥物為尼法唑酮。

3 抗抑郁藥治療流程

4 用藥推薦

4.1推薦抗抑郁藥匯總

4.2基于抑郁癥狀特征的治療推薦

4.3 基于meta分析證據(jù)抗抑郁藥的療效優(yōu)勢

4.4藥物相互作用

4.5藥物調(diào)整

4.5.1 調(diào)整因素

4.5.2 藥物推薦

參考文獻(xiàn)： Lam RW, etal.Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016ClinicalGuidelines for the Management of Adults with Major DepressiveDisorder:Introduction and Methods. Can J Psychiatry. 2016 Aug 2.