導(dǎo)語：

胃癌的發(fā)生發(fā)展是宿主和環(huán)境雙方多因素共同作用的結(jié)果,，歷經(jīng)數(shù)載甚至數(shù)十載,，不是一蹴而就的。萎縮性胃炎預(yù)后一般良好,。

據(jù)研究報道,，在5年隨訪期間，萎縮性胃炎年癌變率僅為0.1%，

伴有腸化者癌變率為0.25%,；

在10年隨訪期間,，僅有不到2%的萎縮性胃炎和腸上皮化生的患者發(fā)展成胃癌。

萎縮性胃炎合并廣泛腸化,、上皮內(nèi)瘤變者癌變風(fēng)險較大,，需要密切隨訪。

總的來說,，萎縮性胃炎和腸化的癌變機(jī)率極低,，不必過于恐慌。

上皮內(nèi)瘤變（異型增生）才是需要高度重視的癌前病變,。

請看下圖,，胃鏡及活檢病理的圖片：

A．慢性淺表性胃炎(生理性);

B，慢性淺表性胃炎(幽門螺桿菌陽性),；

C,，慢性萎縮性胃炎；

D,，腸上皮化生,。

胃粘膜上皮一般每7天更新一次，上皮中存在干細(xì)胞,，干細(xì)胞具有多向分化的潛能,，能夠分化成熟產(chǎn)生胃粘膜上皮細(xì)胞。腸上皮化生常常合并有慢性萎縮性胃炎,，在慢性炎癥的刺激之下,，干細(xì)胞分化異常，分化成了腸上皮細(xì)胞,。

二,、什么是異型增生？

異型增生,，又稱不典型增生,，非典型增生。

常常是通過胃鏡觀察并取活組織做病理學(xué)切片而診斷的,。由于與各種慢性胃病關(guān)系密切,，所以患者常可見到報告單上寫有輕度,、中度或重度異型增生的診斷,。

輕、中,、重度為其分級,，多發(fā)生于一部分中,、重度的萎縮性胃炎的患者。

有學(xué)者提出,，當(dāng)異型增生上皮形成扁平病變,，應(yīng)用術(shù)語胃上皮異型增生；

當(dāng)異型增生上皮形成隆起性病變則稱之為“腺瘤”,；

內(nèi)鏡下病變與周圍正常胃黏膜無明顯區(qū)別,，組織學(xué)表現(xiàn)為異型增生上皮，也應(yīng)用術(shù)語胃上皮異型增生,。

近年來的研究對異型增生進(jìn)行了進(jìn)一步分類,，按照組織來源可分為：

• 腺瘤型異型增生：來源于腸型上皮，起于粘膜淺層,，癌變后為高分化腺癌,；

• 隱窩型異型增生：起源于隱窩，癌變后為中分化或高分化腺癌,；

• 再生型異型增生：見于粘膜缺損部的再生上皮,，癌變后為低分化或未分化腺癌。

異型增生是一動態(tài)過程,，可以由輕度向重度發(fā)展,，但也可以保持不變或逆轉(zhuǎn)，而重度異型增生則不易逆轉(zhuǎn),，可以發(fā)展成胃癌。因此,，對重度異型增生應(yīng)予及早處理,。

三、什么是上皮內(nèi)瘤變,？

上皮內(nèi)瘤變和異型增生是同義詞,；是指基底膜以上上皮的一種非浸潤性腫瘤性改變，屬于癌前病變,，形態(tài)上表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)的異常,。病變具有基因的克隆性轉(zhuǎn)變，容易發(fā)展為浸潤和轉(zhuǎn)移,。

它的正確涵義是強(qiáng)調(diào)這種癌前病變的本質(zhì)是上皮內(nèi)腫瘤的形成,。

而這種上皮內(nèi)腫瘤的形成包含了二重意義：

一不是癌，

二是腫瘤形成還是一個過程,，故稱為“瘤變”而不是腫瘤,。

“上皮內(nèi)瘤變”與“異型增生”是同義詞，涵義是大致相同的,。

原來的輕度和中度異型增生歸屬低級別上皮內(nèi)瘤變,，

重度異型增生則屬高級別上皮內(nèi)瘤變。

高級別上皮內(nèi)瘤變與重度異型增生、原位癌,、 局灶癌,、 黏膜內(nèi)癌、 還有其他癌疑,、 癌變趨勢等等都是一回事,，應(yīng)該只有一個名詞，就是高級別上皮內(nèi)瘤變,。

簡而言之,，對于上皮內(nèi)瘤變，不論是低級別或高級別,，只須經(jīng)內(nèi)鏡完整摘除或局部切除就已足夠,。

遇到上皮內(nèi)瘤變，既不要害怕,，憂心忡忡,；也不要大意，置之不理,。

定期復(fù)查,，擇期切除治療，在上皮內(nèi)瘤變的階段是完全可以治愈的,。

上圖：胃低級別上皮內(nèi)瘤變胃鏡圖片

四,、腸化生/異型增生顯著增加胃癌風(fēng)險

研究證實，腸化生分型對胃癌的預(yù)測具有積極意義,，不完全型腸化生進(jìn)展為異型增生的可能性更高,，其中，III型腸化生人群的胃癌發(fā)生率顯著高于I型,。Meta分析提示,，大腸型腸化生與胃癌發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性高于小腸型化生。

上圖：胃癌演變路徑,，腸化之前還有希望逆轉(zhuǎn)

慢性萎縮性胃炎伴異型增生為目前公認(rèn)的胃癌癌前病變,。胃黏膜異型增生患者的胃癌發(fā)生風(fēng)險顯著增加。一項針對胃黏膜異型增生患者進(jìn)行的為期9年的連續(xù)內(nèi)鏡隨訪研究發(fā)現(xiàn)：

輕度異型增生患者癌變率為2.27%,，

重度異型增生患癌變率25.0%,，

中度介于兩者之間，三者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,。

荷蘭一項針對首次診斷為胃癌前病變（包括萎縮,、腸化生和異型增生）患者進(jìn)行的大規(guī)模隊列研究顯示：

• 輕、中度異型增生和重度異型增生患者5年內(nèi)胃癌年發(fā)病率分別為0.6%和6%,，且癌前病變嚴(yán)重程度與患者預(yù)后相關(guān),。

• 輕度異型增生癌變的相對危險度為1.97,，

• 中度和重度異型增生癌變的相對危險度分別高達(dá)正常人群的26倍和132倍。

• 高級別異型增生患者不加干預(yù)最終有67%發(fā)展為浸潤性癌而死亡,。

因此對于不典型增生我們應(yīng)該要特別重視：

1,、對輕度不典型增生，要積極治療,；

2,、中度不典型增生需要定期復(fù)查；

3,、重度不典型增生需要嚴(yán)密觀察,，如近期復(fù)查不能排除癌變或可疑癌變，或與腺癌鑒別有困難時,，可作預(yù)防性胃大部切除,，術(shù)后標(biāo)本再作進(jìn)一步檢查，這是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的有效途徑之一,。

五,、 胃黏膜腸化生/異型增生的誘發(fā)因素

胃黏膜腸化生/異型增生的發(fā)生發(fā)展是一個多因素參與的復(fù)雜過程，常與Hp感染,、膽汁反流等多種因素相關(guān),，消除病因以預(yù)防異型增生的發(fā)生發(fā)展是胃癌前病變重要的干預(yù)手段。

1. 幽門螺桿菌（HP）感染

Hp感染是胃黏膜腸化生的主要病因之一,。在胃癌的形成過程中,，Hp感染是萎縮性胃炎向更高級癌前病變轉(zhuǎn)化和繼續(xù)發(fā)展的重要促進(jìn)因素，并且在整個胃癌癌前病變的發(fā)展過程中均有促進(jìn)作用,。

上圖：幽門螺桿菌是腸型胃癌的頭號元兇

國內(nèi)某胃癌高發(fā)區(qū)研究顯示,，輕、中,、重度腸化生及無腸化生組患者Hp感染率分別為80.52%,、76.56%,、67.74%,、55.87%，輕,、中度腸化生的發(fā)生與Hp感染密切相關(guān),。

Hp感染與胃黏膜異型增生也有直接相關(guān)。

上圖：Hp感染時異型增生發(fā)生率

2. 膽汁反流

膽汁對胃黏膜具有較強(qiáng)的損害作用,，長期膽汁反流改變了胃黏膜的局部微環(huán)境,，形成類似于腸道的微環(huán)境，可能通過啟動無顆粒細(xì)胞Cdx2基因的表達(dá),，誘導(dǎo)胃黏膜腸化生,。

膽汁反流還可促進(jìn)腺胃柱狀上皮和前胃鱗狀上皮增生,，并逐漸加重，進(jìn)而促進(jìn)胃癌發(fā)生,。

促動力藥可促進(jìn)胃腸蠕動,，防止膽汁反流，胃黏膜保護(hù)劑可減輕膽汁對胃黏膜的損害并可促進(jìn)胃黏膜修復(fù),，進(jìn)而改善胃黏膜組織學(xué),。

3. 其他因素

維生素C缺乏、吸煙,、超重等也被視為腸化生的發(fā)病因素,。胃腺體萎縮、Hp長期定植引起的胃酸減少,，以及具有損傷DNA作用的亞硝酸鹽, 也被發(fā)現(xiàn)參與腸化生的發(fā)病,。此外，腸化生發(fā)病率隨年齡增長而升高,，年齡大于50歲是腸化生發(fā)生的獨立危險因子,。

六、如何應(yīng)對腸化生/異型增生,？

1. 根除Hp

根除Hp感染可減輕,、控制或延緩胃黏膜萎縮及腸化生，逆轉(zhuǎn)胃黏膜異型增生,。一項日本的研究報道,，根除Hp后腸化生逆轉(zhuǎn)的病例數(shù)顯著高于進(jìn)展數(shù)。

山東進(jìn)行的一項大規(guī)模研究,，根除Hp后隨訪5年,，與Hp持續(xù)感染組相比，Hp根除組患者腸化生發(fā)展者顯著減少,。

另一項為期4年的前瞻性研究表明,，根除Hp可顯著改善胃黏膜萎縮，但對胃竇處腸化生無顯著改變,。

上圖：幽門螺桿菌在我國的感染率約為60%

2.對癥治療

3. 補(bǔ)充抗氧化劑／維生素

維生素C,、維生素E等具有較強(qiáng)的抗氧化作用,，可能通過保護(hù)DNA氧化損傷和減少潛在的基因突變發(fā)揮抗癌作用，補(bǔ)充維生素C可使腸化生輕度改善,。

長期補(bǔ)充抗氧化劑,，如某些維生素、胡蘿卜素,、茶多酚,、硒等對預(yù)防和阻止胃黏膜異型增生的進(jìn)展也具有一定作用。

近年來,，葉酸被報道可用于慢性萎縮性胃炎的治療和改善胃黏膜組織學(xué)病變,。

4. COX-2抑制劑治療

在異型增生,、腸化生等胃癌前病變中,，COX-2的表達(dá)顯著增加，且非甾體抗炎藥的攝入與胃癌發(fā)生率呈負(fù)相關(guān),。多項動物實驗證實,，COX-2抑制劑可有效抑制胃黏膜異型增生的發(fā)生及發(fā)展,，COX-2抑制劑可能是治療胃癌前病變的新途徑。

5. 中成藥治療

2017年《中國慢性胃炎共識意見》提出,，摩羅丹等多個中成藥可能有助于改善胃黏膜病理狀況,。

研究表明，慢性萎縮性胃炎患者接受摩羅丹治療6個月,，內(nèi)鏡檢查所示胃黏膜病理消退率（包括萎縮,、腸化和異型增生）顯著高于接受維生素E和葉酸聯(lián)合治療的患者。

此外,，胃復(fù)春片也有相似報道,。

上圖：胃黏膜病理消退率

中草藥辨證施治也有不少報道有治愈和逆轉(zhuǎn)萎縮伴腸化甚至輕度不典型增生的病例，但不被大多數(shù)西醫(yī)所承認(rèn),。

臨床報道最多的是仲景名方“半夏瀉心湯”加減治療萎縮性胃炎,，療效甚著。

6. 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療是逆轉(zhuǎn)甚至根除胃黏膜異型增生的有效手段,。是否行內(nèi)鏡治療要根據(jù)病程長短,、是否有病灶、病灶部位,、特征,、藥物治療后病灶是否變化、年齡等多種因素綜合考慮,。

一般認(rèn)為輕,、中度異型增生可以觀察、服藥等內(nèi)科治療為主,，重度異型增生可進(jìn)行內(nèi)鏡治療,。

由于內(nèi)鏡治療對于廣泛散在的胃內(nèi)病變意義有限，且無法改變胃內(nèi)的病理環(huán)境,，因此內(nèi)鏡治療的同時應(yīng)配合抗Hp感染,、保護(hù)胃黏膜等措施改善胃內(nèi)微環(huán)境，促進(jìn)再生的胃黏膜恢復(fù)正常,，并防止復(fù)發(fā),。

七、比治療更重要——監(jiān)測與隨訪

由于慢性萎縮性胃炎伴腸化生/異型增生存在一定的癌變風(fēng)險,，規(guī)范,、科學(xué)的疾病監(jiān)測對于胃癌的預(yù)防具有重要意義。

定期內(nèi)鏡及病理復(fù)查是目前胃癌癌前病變監(jiān)測的主要方法,。

監(jiān)測方案應(yīng)遵循個體化原則,，可由醫(yī)生根據(jù)患者病變程度等情況綜合評估后制定。

①不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的患者,，遵醫(yī)囑（通常于2-3年后）進(jìn)行胃鏡檢查,；

②有中,、重度萎縮并伴有腸化生的患者需1年左右進(jìn)行1次胃鏡檢查；

③伴有低級別上皮內(nèi)瘤變并證明此標(biāo)本并非來于癌旁者,，6個月左右隨訪1次,；

④發(fā)現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變需立即確認(rèn)，證實后行胃鏡下治療或手術(shù)治療,。

上圖：胃鏡檢查

綜上,，胃黏膜腸化生/異型增生的干預(yù)及監(jiān)測對胃癌的預(yù)防有重要意義。

目前關(guān)于化學(xué)藥物逆轉(zhuǎn)腸化生/異型增生的研究結(jié)果尚無定論,，中成藥,、中草藥逆轉(zhuǎn)腸化生和異型增生方面的療效逐漸凸顯優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)（略）

聯(lián)系老杜：laodu-shazi