腹腔鏡技術(shù)在肝膽胰外科的應(yīng)用已相當(dāng)成熟,，2021 版的膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)已明確指出：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式 ［1］,。

膽道變異是導(dǎo)致 LC 中轉(zhuǎn)開腹和手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素，雖然大部分病例可通過術(shù)前 MRCP 診斷,，并在術(shù)中通過緊貼膽囊頸部切斷膽囊管來避免副損傷,，但在極少情況下仍有出現(xiàn)膽總管或左右肝管損傷的可能性。

在此,，筆者對(duì)膽道變異的類型做一總結(jié),，并對(duì)可能出現(xiàn)的損傷類型做一概述。再結(jié)合案例分享一下實(shí)際工作中遇見的膽道變異,。

Ⅰ型為正常肝內(nèi)膽管走行,，可占 65% 以上,；

Ⅱ型：右前后肝管與左肝管匯合，可占 10%,；

Ⅲ型：右后肝管匯入位置分為三型,，約占 20%，

Ⅳ型：右肝管匯入膽囊管,；

Ⅴ型為副肝管的存在,；

Ⅵ型為 2、3 段分級(jí)肝管匯入右肝管或肝總管,；

Ⅶ型為其他較為復(fù)雜的類型,。

形態(tài)變異：雙膽囊、憩室膽囊,、膽囊缺如等

位置變異：肝內(nèi)膽囊,、橫位膽囊、游離膽囊,、膽囊位于肝右葉后面,、膽囊位于肝左葉等

圖源：《奈特人體解剖彩色圖譜》

膽囊管變異可分為：膽囊管缺如；膽囊管行程及匯入變異（較多見）：角型  2/3（低位）,，平行型,，螺旋型。

圖源：《奈特人體解剖彩色圖譜》

副肝管（異常肝管）：來自右側(cè)的肝段膽管與膽道的任何部位匯合形成的異位結(jié)合肝管,，90% 位于膽囊三角,。是一種罕見的肝管匯入變異（多為右肝管變異）。

開口：肝總管,、右肝管,、膽囊管等

重要性：膽囊切除手術(shù)中可能誤切。

I. 膽囊床處的小膽管損傷或膽囊管殘端膽漏； 

Ⅱ. 膽總管或肝總管部分損傷,，包括沒有（Ⅱ A）或者有（Ⅱ B）膽管組織損失,； 

Ⅲ. 膽總管或肝總管切斷,，包括沒有（Ⅲ A）或者有（Ⅲ B）膽管組織損失,； 

Ⅳ. 右或左肝管或肝段膽管損傷，包括沒有（Ⅳ A）或有（Ⅳ B）膽管組織損失,； 

Ⅴ. 膽管損傷合并肝血管損傷,。

I 型損傷 (胰十二指腸區(qū)膽管損傷)：根據(jù)膽管損傷部位以及是否合并胰腺和 (或) 十二指腸損傷可分為 3 個(gè)亞型。 

Ⅱ 型損傷 (肝外膽管損傷)：指位于肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷,。依據(jù)損傷的解剖平面 將 Ⅱ 型損傷分為 4 個(gè)亞型,。 

Ⅲ 型損傷 (肝內(nèi)膽管損傷)：指三級(jí)和三級(jí)以上肝管的損傷,，包括在肝實(shí)質(zhì)外異位匯入肝外膽管的副肝管和變異的三級(jí)肝管損傷以及來源于膽囊床的迷走肝管損傷。據(jù)膽道損傷的病變特征將其分為 4 類,。 

左位膽囊：

膽囊管繞膽總管后低位匯入膽總管左緣：

肝左右管匯合位置低 ,，膽囊管匯入右肝管：

重復(fù)右肝管，于低位匯入膽總管,，膽囊管起始于右后肝管：

LC 的開展與普及也使得越來越多的問題得以暴露,，隨著患者數(shù)量的增多，膽道變異患者的數(shù)量也不斷擴(kuò)大,，成為開展 LC 過程中不得不注意的問題,。

充分的術(shù)前檢查對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異、確定或完善手術(shù)方案具有重要的意義,，膽道核磁水成像（MRCP）在診斷膽道變異時(shí)具有明顯的優(yōu)越性,，所以在這里也推薦將術(shù)前 MRCP 作為常規(guī)檢查予以應(yīng)用。

術(shù)中要求術(shù)者對(duì)膽囊三角的解剖辨別清楚后再行夾閉或切斷。