(一)發(fā)病原因

　　胃癌的病因迄今尚未完全闡明,，大量研究資料表明胃癌的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果,，歸納如下。

　　1.外界因素　胃通過飲食與外界接觸,，某些致癌因素可發(fā)揮致癌作用,。

　　(1)N-亞硝基化合物：1956年Magee等證明二甲基亞硝胺有致癌作用,，并在大鼠成功誘發(fā)肝癌。以后學者又相繼證實有200余種亞硝基化合物在動物可以致癌,。有些也可在多種動物誘發(fā)胃癌,。在人類，胃液中亞硝胺前體——亞硝酸鹽含量與胃癌的患病率有非常明顯的相關(guān)性?，F(xiàn)已知致癌的亞硝胺化合物有兩大類：①N-亞硝胺;②N-亞硝酰胺,。前者多為揮發(fā)性，經(jīng)細胞微粒體的激活損傷遺傳物質(zhì)DNA才能顯示致癌作用;后者則可直接損傷DNA,，故與胃癌發(fā)病的關(guān)系更為密切,。

　　自然界N-亞硝基化合物廣泛存在，腌漬食品,、酸菜含N-亞硝基化合物,。可隨食物直接進入人體稱外源性,。而其前體如二級胺和亞硝酸鹽在自然界存在更廣泛,，進入人體后在適宜的酸度(pH1～3)下經(jīng)化學過程，或在細菌作用下經(jīng)生物合成過程形成亞硝基化合物,，稱內(nèi)源性,。生物合成過程更為重要。催化這種合成的細菌有多種,，胃內(nèi)環(huán)境有利于這些細菌生長時,，如胃酸過低等可間接促進N-亞硝基化合物合成。

　　飲食因素對于胃癌發(fā)病的影響,，已受到各國腫瘤研究工作者的重視,。可能的飲食致癌因素為經(jīng)常食用煙熏,、烤炙食品(含苯并芘)或腌漬食品,、酸菜(含N-亞硝基化合物)。近年來的研究又提出了保護因素,，如牛奶,、動物蛋白、新鮮蔬菜和一些水果等,。最近日本和美國胃癌發(fā)病率的下降都被歸于飲食情況的改善,，但是飲食與腫瘤的關(guān)系及其致癌機制的研究是極其復雜的。食物中既可能存在起直接作用的致癌物,，不論是自然存在或在食物烹調(diào),、加工、貯藏過程中產(chǎn)生的;食物攝入人體后也可能在體內(nèi)一些因素作用下形成致癌物。在致癌過程中,，有的物質(zhì)起著啟動致癌物的作用,，有的起著促癌或抑癌的作用，而且還與人體內(nèi)復雜的代謝,、生物轉(zhuǎn)化過程交織在一起,，因此很難從這些復雜的因素中找到肯定的聯(lián)系。實驗資料可用于評價飲食和代謝因素在人類胃癌發(fā)生中的作用,，如其結(jié)果與流行病學證據(jù)相一致時,，其結(jié)果才令人信服。

　　我國胃癌綜合考察流行病學組對國內(nèi)胃癌高,、低發(fā)病區(qū)的調(diào)查結(jié)果表明胃癌與飲食關(guān)系密切,。在雜色曲霉毒素誘發(fā)大白鼠肝癌的實驗中，曾見到胃腺癌的發(fā)生,。從調(diào)查地區(qū)的主副食品及患者的胃液中可以檢出雜色曲霉和構(gòu)巢曲霉等真菌,，胃癌高發(fā)地區(qū)的檢出率顯然高于低發(fā)地區(qū)，可以提示霉糧是一個與胃癌有關(guān)的危險因素,。

　　高鹽的鹽漬食品被認為是胃癌發(fā)生的另一種危險因素。我國胃癌高發(fā)地區(qū)居民每人每年攝鹽量為9kg以上,，而低發(fā)地區(qū)居民的攝鹽量則為4～7.5kg,。對比調(diào)查還發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)地區(qū)的食物品種多較單純，而低發(fā)地區(qū)的副食品種類多,，新鮮蔬菜,、豆類及動物蛋白的攝入量也多，這可能表明胃癌與營養(yǎng)素失去平衡有關(guān),。此外,，調(diào)查統(tǒng)計提示新鮮蔬菜進食量與胃癌調(diào)整死亡率呈負相關(guān)，可以認為新鮮蔬菜是一種保護性因素,。新鮮蔬菜富含維生素A,、C和礦物質(zhì)。維生素A與上皮再生和維持其正常功能有關(guān),，維生素C可阻斷亞硝酸鹽與仲胺在胃內(nèi)合成亞硝基化合物,。已證實鐵缺乏與Plummer-Vinson綜合征有關(guān)，后者與食管癌和胃癌的發(fā)生有關(guān),，故鐵缺乏與胃癌的發(fā)病有間接關(guān)系,。

　　(2)幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染：近年普遍認為幽門螺桿菌感染與胃癌發(fā)病有關(guān),。1994年WHO已將其列為第一類胃癌危險因子,。國內(nèi)外流行病學調(diào)查資料表明胃癌發(fā)病率與HP感染率呈正相關(guān)，HP感染者胃癌危險性較非感染者增高6倍,。同時發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)區(qū),，HP感染年齡提前,。我國蘭州10歲以下兒童感染率已達40%～50%，福建長樂市5歲以下兒童竟達50%,，明顯高于低發(fā)區(qū),。在正常胃黏膜中很少能分離到幽門螺桿菌，而隨胃黏膜病變加重,，幽門螺桿菌感染率增高;測定胃癌病人的血清,，發(fā)現(xiàn)其幽門螺桿菌抗體陽性率明顯高于對照組，為胃癌的危險因素,。HP參與胃癌的發(fā)生,，其機制是多方面的。HP本身的代謝可以產(chǎn)生一些毒性物質(zhì),，如尿素,、磷脂酶等，這些物質(zhì)可以降低局部環(huán)境的酸性并導致上皮細胞損傷,，產(chǎn)生慢性萎縮性胃炎;另外HP感染造成胃黏膜炎性細胞浸潤,，使氧自由基增多及多種細胞因子釋放，導致DNA損傷及細胞凋亡,。多項研究表明HP感染者其胃黏膜上皮細胞凋亡指數(shù)明顯增高,。細胞凋亡刺激上皮細胞增殖或?qū)е挛葛つのs，是胃癌發(fā)生的主要環(huán)節(jié),。胃癌患者的HP感染率各家報道不一,，除與檢查方法和抽樣人群不同有關(guān)外可能尚與胃癌的病期、病理類型,、病變部位有關(guān),。Asaka等發(fā)現(xiàn)早期胃癌HP陽性者為93%，明顯高于健康對照者,，也高于晚期胃癌患者,。有人認為腸型早期胃癌HP感染率高于彌漫型早期胃癌，但也有報告兩者無明顯差別,。Menegtti等分析了307例非賁門區(qū)(胃竇,、胃體、胃底)胃癌患者HP血清抗體陽性率為81%～83%,，之間無顯著差異,，但明顯高于賁門癌患者。表明胃癌與HP定居部位和炎癥有關(guān),。Parsonnet提出HP導致胃癌的3種假說：

　?、偌毦x產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃黏膜。

　　②HP的DNA整合宿主細胞DNA,。

　?、垡鹧装Y反應，繼而產(chǎn)生基因毒作用,。

　　目前大量研究資料支持第三種假說,，即以慢性活動性胃炎——慢性萎縮性胃炎——腸化——不典型增生——胃癌的模式發(fā)展。現(xiàn)已公認,，萎縮性胃炎多與HP感染有關(guān);HP與腸化的關(guān)系也多有研究,，F(xiàn)ontham等發(fā)現(xiàn)HP感染者腸化生的危險性是非感染者的4.7倍;一組用PCR法檢測胃黏膜HP的研究結(jié)果顯示，異型增生組HP檢出率為89.5%,，顯著高于對照組(27.5%),。Recananen對17例HP陽性異型增生進行治療，有7例隨HP清除和炎癥好轉(zhuǎn)異型增生也消失,。因此,，多數(shù)學者認為HP主要是作為啟動因子作用于癌變的起始階段，即在活動性胃炎,，萎縮性胃炎和腸化發(fā)展中起主要作用,，以后階段是否起作用尚不清楚。一般認為,，從接觸病因到胃癌發(fā)生約需10～20年,，而從胃癌發(fā)生到胃癌發(fā)展而確診又需相當長的時間。研究表明HP可使上皮細胞增生活躍,，既與細菌的毒素(尿毒酶,、磷脂酶等)有關(guān),，也與宿主的反應(多種細胞因子如TNF,、干擾素等)有關(guān)。新近研究表明HP可促進胃上皮細胞凋亡而刺激代償性增生,。一旦凋亡受抑,，癌變可能發(fā)生。關(guān)于Parsonnet的其他兩種假說資料尚少,。最近有人提出從慢性胃炎到胃癌發(fā)病的序列學說,，即慢性胃炎-萎縮-腸化-異型增生-胃癌，而HP感染是慢性胃炎的最重要病因,，胃癌的發(fā)生是隨著慢性胃炎進行性發(fā)展的一個多步驟,、多因素的過程。HP是胃癌發(fā)生的一個重要危險因素,，它與宿主因素及多種外在因素相互作用,、相互影響，最終導致胃癌的發(fā)生(圖1)。 

　　(3)真菌：真菌毒素可以誘發(fā)大鼠胃腺癌或胃的癌前病變,。已證實雜曲霉菌及其代謝產(chǎn)物與N-亞硝基化合物有協(xié)同致癌作用,。有些真菌也可合成N-亞硝胺。長期食用發(fā)霉食物可能是致癌的重要因素,。

　　(4)血吸蟲病：有報道胃血吸蟲病癌變率可達50%～75%,。目前尚未從血吸蟲卵中提取出致癌物質(zhì)，是否與蟲卵的機械刺激或毒素有關(guān),，有待證實,。

　　(5)地理環(huán)境因素：世界各國對胃癌流行病學方面的調(diào)查表明，不同地區(qū)和種族的胃癌發(fā)病率存在明顯差異,。這些差異可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān),。有些資料說明胃癌多發(fā)于高緯度地區(qū)，距離赤道越遠的國家,，胃癌的發(fā)病率越高,。也有資料認為其發(fā)病與沿海因素有關(guān)。這里有不同飲食習慣的因素,，也應考慮地球化學因素以及環(huán)境中存在致癌物質(zhì)的可能,。

　　我國胃癌綜合考察流行病學組曾調(diào)查國內(nèi)胃癌高發(fā)地區(qū)，如祁連山內(nèi)流河系的河西走廊,、黃河上游,、長江下游、閩江口,、木蘭溪下游及太行山南段等地,，發(fā)現(xiàn)除太行山南段為變質(zhì)巖外，其余為火山巖,、高泥炭,，局部或其一側(cè)有深大斷層，水中Ca2 /SO4比值小,，而鎳,、硒和鈷含量高?？疾旖M還調(diào)查胃癌低發(fā)地區(qū),，如長江上游和珠江水系等地，發(fā)現(xiàn)該區(qū)為石灰?guī)r地帶,，無深大斷層,，水中Ca2 /SO4比值大，鎳,、硒和鈷含量低,。已知火山巖中含有3,、4-苯并芘，有的竟高達5.4～6.1μg/kg,，泥炭中有機氮等亞硝胺前體含量較高,，使胃黏膜易發(fā)生損傷。此外,，硒和鈷可引起胃損害,，鎳可促進3、4-苯并芘的致癌作用,。以上地理環(huán)境因素是否為形成國內(nèi)這些胃癌高發(fā)地區(qū)的原因,，值得進一步探索。

　　(6)其他因素：大量調(diào)查資料表明,，社會,、經(jīng)濟、地理,、心理和飲食行為及習慣等在胃癌發(fā)病中有一定作用,。高鹽飲食、吸煙也有一定關(guān)系,。有報道胃癌患者血液,、毛發(fā)和組織中鉻、鈷,、硒,、銅、錳等的含量和比例發(fā)生變化,，可能與土壤有關(guān),，但缺乏量效關(guān)系的確實資料。

　　2.內(nèi)在因素

　　(1)遺傳因素和基因變異：胃癌發(fā)病有家族聚集傾向,，患者家屬中胃癌發(fā)病率高于一般人2～4倍,。在ANO血型不同人群間胃癌發(fā)病率可能存在差異，不同種族間也有差異,，有人統(tǒng)計A型者的胃癌發(fā)病率要比其他血型的人高20%,，但也有一些報告認為不同血型者的胃癌發(fā)生率并無差異,。近年來有人研究胃癌的發(fā)病與HLA的關(guān)系,，尚待進一步做出結(jié)論。調(diào)查資料表明遺傳因素在胃癌發(fā)病中有重要作用,。

　　近年發(fā)現(xiàn)胃癌細胞及其癌前病變細胞存在染色體異常,，在數(shù)目方面染色體多為異倍體;在結(jié)構(gòu)方面可出現(xiàn)染色體重排、斷裂,、缺失等異常,。

　　晚近發(fā)現(xiàn),，人體正常細胞中存在多種原癌基因和抗癌基因，合稱癌相關(guān)基因,。皆是DNA上的一段序列,。它們在細胞正常分化生長和個體發(fā)育中不僅無害，而且具有生物學功能,。在不同致癌因子作用下,，癌相關(guān)基因發(fā)生變異而失去正常生理作用，潛在的致癌功能被激活,。其中活化的原癌基因稱作癌基因,。研究表明單個癌基因活化或抗癌基因變異不足引起細胞癌變，需多個癌相關(guān)基因多步驟多階段的協(xié)同作用才能使細胞惡性轉(zhuǎn)化,。不同腫瘤癌相關(guān)基因變異的種類和途徑有所不同,，每個變異基因在致癌過程中可能只在某一步驟中發(fā)揮作用。因此,，腫瘤的形成需要很長的發(fā)展過程,，而且受機體內(nèi)外多種因素影響。

　　近20余年來隨著現(xiàn)代細胞分子生物學理論和技術(shù)的發(fā)展,，利用新的生物工程學技術(shù),，如克隆與序列分析、DNA重組,、分子雜交,、單抗和ELISA技術(shù)、PCR,、限制性長度多態(tài)性分析和基因轉(zhuǎn)染等對胃癌的癌變過程進行了大量的研究工作,，現(xiàn)已明確的有關(guān)癌基因有met、EGFR,、erB2,、akt-2和ras等，主要活化方式為點突變,、擴增,、甲基化改變、過量表達,、重排和外源性插入等,，如met、EGFR,、erB2,、akt-2的擴增或過量表達，H-ras基因第12位密碼子突變等,?？拱┗蛴衟53,、p16、Rb,、nm23和APC等,，以點突變和缺失為主，如p53第174和280位密碼子突變,，APC第11外顯子缺失,，Rb缺失和重排等,。這些異?；蛟诎┳冞^程的不同時期影響細胞異型增生,，癌細胞的分化程度,、浸潤和轉(zhuǎn)移,。只是目前尚未明確基因變化的順序和特異性染色體變化?，F(xiàn)已明確met,、ras基因過量表達發(fā)生在癌變早期,，met,、EGFR,、erB2、akt-2的擴增與腫瘤快速生長有關(guān),，發(fā)生在胃癌進展期,，met-2、erB2擴增者大多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管癌栓,。nm23,、p16基因的缺失或表達水平低下以及p53點突變或缺失者癌細胞分化程度低，浸潤和轉(zhuǎn)移能力強,，故與惡性表型相關(guān),。腸化和不典型增生發(fā)現(xiàn)p53點突變可能是癌變的指標。APC基因缺失多見與腸型胃癌,，其點突變多見于彌漫型胃癌,，Rb基因缺失和重排見于黏液腺癌。將正常p53基因?qū)雙53異常的細胞可抑制該細胞增殖,。

　　DNA甲基化是在轉(zhuǎn)錄水平的基因調(diào)控方式之一,，甲基化后的基因活性減低，是維持細胞遺傳穩(wěn)定性的重要因素,。在腫瘤和轉(zhuǎn)化細胞中,，總基因組和某些癌基因甲基化水平減低或模式改變。上海市消化疾病研究所應用3H-SAM摻入法和HPLC法及Southern blot分析,，證實人胃癌細胞中,，總基因組和相關(guān)癌基因甲基化水平下降,。而癌前病變區(qū)有半數(shù)的c-myc和H-ras基因低甲基化,。并證實總基因甲基化水平越低,，癌細胞分化程度越差。

　　(2)細胞凋亡和增殖的失調(diào)：正常組織內(nèi)部的平衡主要是細胞增殖和死亡的平衡,，過多的生長是細胞過少死亡及過多繁殖的結(jié)果,。而細胞死亡過程的紊亂與腫瘤的形成密切相關(guān)。現(xiàn)已知細胞死亡的方式有2種：壞死和凋亡,。

　　細胞凋亡是一種生理性的,、高度程序化的、自動的細胞死亡過程,。以細胞固縮,，染色質(zhì)濃集，凋亡小體形成及細胞核DNA特征性降解為特征,。細胞凋亡不僅具有維持組織內(nèi)細胞數(shù)穩(wěn)定的功能,，而且可以維持基因型的準確性，減少表型變異,，消除變化的基因型,。從而阻止癌變發(fā)生。因此,，細胞凋亡的異?？赡苁前┳冞^程的重要環(huán)節(jié)之一。

　　現(xiàn)已明確,，調(diào)節(jié)細胞凋亡的因素有多種,，嚴格按照程序進行。其中抑癌基因p53可介導細胞凋亡,。在正常情況下,，DNA受損時，p53基因產(chǎn)物累積,，可誘導細胞進入G1期并修復之,，修復失敗時，p53基因產(chǎn)物則可誘導細胞凋亡,，以阻止具有癌變傾向的基因突變細胞存活下來,。在p53突變而失去監(jiān)視功能時，可導致細胞遺傳不穩(wěn)定而發(fā)生突變和染色體畸變,，最后可能導致癌變,。細胞凋亡程序中，另一關(guān)鍵基因bcl-2癌基因及其家族則有抑制細胞死亡的作用,，bcl-2主要定位在核膜,、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體外膜上。在致癌過程中,，它不是通過加速細胞分裂,，而是延長細胞生存,。此外，尚有c-myc抑癌基因參與,，該基因的表達產(chǎn)物可給予細胞2種選擇：死亡和增殖,。選擇的方向則取決于附加刺激，如bcl-2能抑制c-myc,，加速細胞增殖,，可能誘發(fā)腫瘤。參與誘導細胞凋亡的尚有bax,，bik,，bcl-xs，F(xiàn)as等基因蛋白,。此外,，有一系列受體激活可促發(fā)細胞凋亡。如一種由多種細胞分泌的生長因子即轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF β1)受體等,。

　　(3)免疫功能紊亂：腫瘤的發(fā)生,、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。特異性和非特異性免疫防疫機制強,，某些腫瘤生長緩慢,，不致擴散，甚至自然消退,。免疫功能抑制,，受損或缺陷，易生腫瘤且發(fā)展迅速,，易轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)已證實，免疫作用對消除體內(nèi)致癌因子也起重要作用,。胃癌細胞表面存在多種抗原,，稱癌相關(guān)抗原。免疫原性雖弱,，但仍能啟動宿主免疫反應,，以細菌免疫為主，體液免疫也參與,。癌抗原首先激活胃癌間質(zhì)淋巴組織和附近淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細胞,，并進入循環(huán)發(fā)揮免疫活性作用，在一定程度上影響胃癌的生物學特性和預后,。中國醫(yī)大腫瘤研究所證實,，巨塊型、團塊生長，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌間質(zhì)和附近淋巴結(jié)內(nèi)免疫活性細胞增多;而彌漫性,、浸潤性生長,，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，此免疫活性細胞增多不明顯,。胃癌周圍區(qū)域淋巴結(jié)中T淋巴細胞對癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定抑制作用,，而B淋巴細胞對癌細胞在胃壁內(nèi)生長擴散似有抑制作用,。早年證實,，腫瘤發(fā)生初期即可誘導免疫細胞效應并隨腫瘤生長而增強;但在腫瘤生長超過某種限度后，免疫性反而降低;待原發(fā)腫瘤切除后,，免疫功能又可得以恢復?，F(xiàn)已知與這一免疫抑制有關(guān)的因素包括：

　　①封閉因子,，即結(jié)合在瘤表面的抗原-抗體復合物,，妨礙新的特異性抗體形成和免疫活性細胞的作用。

　?、诿庖吖δ艿拖?，由于腫瘤特異性抗原反復性刺激先出現(xiàn)免疫耐受，而后免疫麻痹,，宿主免疫系統(tǒng)失去監(jiān)視功能,。病期越晚這種現(xiàn)象越明顯。

　?、勖庖咭种菩?#945;-球蛋白增加,，超出生理濃度。

　　目前隨著免疫學基礎(chǔ)理論和免疫學技術(shù)的突破性進展,，腫瘤免疫學發(fā)展很快,。新的腫瘤相關(guān)性抗原不斷發(fā)現(xiàn)，利用雜交瘤技術(shù)制得單克隆抗體不斷增加,，許多淋巴因子或細胞因子如干擾素,、白細胞介素、集落刺激因子,、腫瘤壞死因子等以及腫瘤殺傷細胞如自然殺傷細胞,、T殺傷細胞、LAK細胞等對腫瘤作用的認識不斷深入等,，不僅促進了對胃癌病因發(fā)病機制的認識,，而且已經(jīng)或正在應用于胃癌的診斷、預后判斷,、治療和預防,。

　　(4)非免疫保護因素低下：有實驗證明在致癌物質(zhì)存在的情況下，胃黏膜屏障和抗損害因素與損害因素相互作用對胃癌的發(fā)病起重要作用。一些抗氧化的維生素如維生素A,、C,、E和β-胡蘿卜素等有防癌作用。長期體內(nèi)含量不足時,，有利腫瘤發(fā)生,，可能與氧自由基活性增加、細胞免疫功能降低和細胞間隙聯(lián)接交通受阻等有關(guān),。近年發(fā)現(xiàn)葉酸缺乏與胃癌發(fā)病有關(guān),，因葉酸是一碳單位的供體，與DNA甲基化有關(guān),，缺乏時可致基因甲基化水平降低,，易發(fā)生癌變。

　　(5)氧自由基的作用：實驗證實氧自由基在誘癌,、促癌和抗癌方面均起重要作用,，它可啟動細胞分裂，可使DNA合成和整個細胞受損,，并可活化癌基因?qū)е掳┳?。在自由基作用下生成脂質(zhì)過氧化物(LPO)，可使某些“致癌原”變成致癌物,，促進癌變,。線粒體內(nèi)Mn-超氧化物歧化酶(Mn-SOD)活性明顯喪失是致癌的一個原因。氧自由基可能是啟動細胞凋亡的因素之一,。

　　(6)消化道激素的作用：已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胃癌組織中有7種內(nèi)分泌細胞,，與胃癌細胞共同構(gòu)成癌巢，浸潤于間質(zhì),，通過自分泌或旁分泌的方式對癌組織的自身生長,、分化、代謝,、組織學類型和浸潤轉(zhuǎn)移等發(fā)揮作用,。有報道胃泌素主要通過cAMP和cAMP依賴性蛋白激酶(PKA)致癌，并促進癌細胞生長,。體外細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)低濃度胃泌素即可促進惡性細胞生長,。動物實驗中發(fā)現(xiàn)胃泌素有促進N-亞硝胺致胃癌的作用，尤其在早期階段,，主要引起硬癌,。胃泌素可以引起胃癌組織彌漫性纖維組織增生，預后極差,。胃泌素干擾劑——丙谷胺可以抑制胃泌素促腫瘤生長的作用,。Bennett等報告，在胃癌組織中可檢測到一種轉(zhuǎn)化生長因子(α-TGF)和生長因子受體的患者預后極差。某些不典型增生若有此因子發(fā)現(xiàn)癌變率甚高,。多數(shù)觀察表明雌激素對胃癌發(fā)生和生長有刺激作用,，而雄激素有抑制作用。Marita發(fā)現(xiàn)催乳素的陽性率與胃癌浸潤深度及淋巴轉(zhuǎn)移范圍呈正相關(guān),。

　　(7)疾病因素：現(xiàn)已公認,，一些疾病患者胃癌發(fā)病率增高，故視為癌前病變,，又稱癌前狀態(tài),。此類患者視為高危人群。包括慢性萎縮性胃炎,、胃潰瘍,、胃息肉,、殘胃和肥厚性胃炎等,。

　　①慢性萎縮性胃炎：慢性胃炎可以分為淺表性,、萎縮性和肥厚性三種?，F(xiàn)已公認萎縮性胃炎是胃癌的一種前期病變，尤與胃息肉或腸腺化生同時存在時可能性更大,。國內(nèi)外長期隨訪報道,，慢性萎縮性胃炎的病史長短和嚴重程度與胃癌的發(fā)生率有關(guān)，不少報道該病的胃癌發(fā)生率約2%～10%,。淺表性胃炎可以治愈,，但也有可能逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槲s性胃炎。肥厚性胃炎與胃癌發(fā)病的關(guān)系不大,。萎縮性胃炎頗難治愈,，其組織有再生趨向，有時形成息肉,，有時發(fā)生癌變,。長期隨訪追蹤可發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎發(fā)生癌變者達10%左右。

　　我國胃癌綜合考察的材料表明,，胃癌高發(fā)區(qū)的淺表性和萎縮性胃炎病例明顯多于胃癌低發(fā)區(qū),。高發(fā)區(qū)慢性胃炎患者的空腹胃液分析提示，游離酸含量降低,，pH,、細菌數(shù)量、NO2含量以及硝酸鹽還原菌檢出率均升高,，與低發(fā)區(qū)者比較有明顯差異,。上述胃內(nèi)環(huán)境改變的程度與慢性胃炎病變的嚴重度呈正相關(guān)，也說明慢性胃炎患者的胃內(nèi)環(huán)境改變，非常有利于N-亞硝基化合物的合成,。

　?、谖赶⑷猓喝魏?a class=blue target=_blank>胃良性腫瘤都有惡變可能，而上皮性的腺瘤或息肉的惡變機會更多,。少見的腺瘤型和絨毛型胃息肉癌變率可達15%～40%,，而最常見的增生型息肉僅1%。在直徑大于2cm的息肉中,，癌的發(fā)生率增高,。有資料報道經(jīng)X線診斷為胃息肉的患者中，20%伴有某種惡性變;在胃息肉切除標本中,，見14%的多發(fā)性息肉有惡變,，9%的單發(fā)息肉有惡變，這說明對診斷為胃息肉的病例均不要輕易放過,。

　?、畚笣儯何笣兊陌┳儐栴}歷來認識不統(tǒng)一。一般認為其癌變率約為1%～6%?，F(xiàn)多數(shù)認為與潰瘍邊緣黏膜腸化或異型增生有關(guān),。關(guān)于胃潰瘍能否癌變的問題，國內(nèi)報道胃潰瘍的癌變率為5%～10%,，尤其是胃潰瘍病史較長和中年以上的患者并發(fā)癌變的機會較大,，潰瘍邊緣部的黏膜上皮或腺體受胃液侵蝕而發(fā)生糜爛，在反復破壞和再生的慢性刺激下轉(zhuǎn)化成癌,。

　?、軞埼福毫?a class=blue target=_blank>性病變手術(shù)切除胃竇和部分胃體后，胃酸分泌降低,，導致膽汁反流,，形成胃內(nèi)中性和偏堿性環(huán)境，使胃內(nèi)細菌異常繁殖,，促進亞硝酸鹽和N-硝基化合物的合成而誘發(fā)癌,，一般發(fā)生在術(shù)后10年以上。我國殘胃癌發(fā)病率為2%～5%,，也有報告10%以上者,。BillrothⅡ式吻合較BillrothⅠ式吻合為高?？赡芘c膽汁反流有關(guān),。胃液中許多厭氧菌等還能分解反流入胃的結(jié)合型初級膽酸，生成既可損傷胃黏膜屏障又能致癌的游離型次級膽酸,，而在次級膽酸中的脫氧膽酸是癌啟動因子,，石膽酸是癌變啟動因子和誘變物,。這些可能導致以后殘胃癌的發(fā)生。殘胃癌多發(fā)生于手術(shù)后15～20年,，此后相對危險性增加3～6倍,。

　　⑤巨大胃黏膜皺襞癥(Menetrier病)：本病癌變率約為10%,。

　?、弈懼戳鳎和ㄟ^動物實驗已證實膽汁反流可誘發(fā)胃癌。流行病學調(diào)查也發(fā)現(xiàn)膽汁反流性胃炎與胃癌呈正相關(guān),，其機制同上,。

　　3.腸上皮化生和異型增生　由正常胃黏膜發(fā)展成胃癌是一個漫長的漸進的過程，在此過程中出現(xiàn)的某些過渡性病變稱為癌前病變,。研究這些病變形成,、發(fā)展、轉(zhuǎn)化的條件和規(guī)律是研究胃癌病因,、發(fā)病機制和防治的重要環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)認為胃黏膜腸上皮化生和異型增生有癌前意義，而后者意義更大,。晚近有人提出異型腺體囊性擴張亦具有癌前病變的性質(zhì),。

　　(1)異型增生：又稱不典型增生,。是指胃黏膜上皮偏離了正常生長和分化的病理學變化,，包括細胞異型，結(jié)構(gòu)紊亂和分化異常,。常見于萎縮性胃炎,、胃潰瘍邊緣和胃癌旁組織。是公認的胃癌前病變,。

　　Jass將異型增生分為2型,，認為皆與不完全腸化有關(guān)。Ⅰ型停頓在未分化細胞水平與腸型高分化腺癌并存,。Ⅱ型停頓于中間型水平,，常與腸型低分化腺癌并存。國內(nèi)將異型增生分為腺瘤型,、隱窩型和再生型,，后者癌變率較低。近年又發(fā)現(xiàn)球樣異型增生,，并認定與印戒細胞癌關(guān)系密切;又分2個亞型,，Ⅰ型細胞內(nèi)以中性黏液為主，多發(fā)生在胃固有腺體頸部;Ⅱ型多發(fā)生在腸化腺管隱窩部,。此外,，尚發(fā)現(xiàn)一種非腸化型異型增生可能是彌漫性胃癌的癌前病變,。相當一部分胃癌尚未找到相應的癌前病變。

　　目前異型增生分級尚不統(tǒng)一,，有一定主觀性,。國內(nèi)分輕中重3級。內(nèi)鏡隨訪結(jié)果表明,，其癌變率分別為：輕度2.5%,，中度4%～8%，重度10%～83%,。

　　此外,，胃黏膜多項形態(tài)定量分析、細胞核DNA含量測定,、細胞群體動力學分析和黏膜上皮細胞的核仁組成區(qū)噬銀蛋白(Ag-NOR)定量分析等皆隨異型增生加重而遞增;此外,，有些腫瘤相關(guān)抗原CEA、MG7-Ag等,，癌基因及其產(chǎn)物c-mycP62和rasP21等,，抑癌基因P53異常等生物學標志物的含量或檢出率等與正常胃黏膜有顯著差異等皆證明異型增生癌變危險性高。但是,，這些指標參數(shù)變異大,、組間有重疊，難于量化,，也難于鑒定良惡差別,。

　　大量臨床觀察資料表明，異型增生未必一定癌變,，其發(fā)展方向可能有三：

　?、倌孓D(zhuǎn)。

　?、陂L期無變化,。

　　③由輕至重,，最后癌變,。

　　只是這三種情況發(fā)生的條件和規(guī)律尚未完全闡明，預示其發(fā)展方向的指標尚未找到,，恰當?shù)闹委煼椒ㄉ行柽M一步研究,。根據(jù)我國胃癌綜合考察組所獲得的有關(guān)資料，初步設(shè)想下列的病因模式圖(圖2),。 

　　(2)腸上皮化生：胃黏膜腸上皮化生(腸化)是指在胃黏膜上出現(xiàn)了類似腸腺上皮,，而具有吸收細胞、杯狀細胞和潘氏細胞等,，不再分泌中性黏液蛋白而是分泌酸性黏液蛋白,，有相對不成熟性和向腸和胃雙向分化的特點,。腸化起始于幽門腺頸部干細胞，使幽門腺管上皮變成腸化上皮,。腸化好發(fā)于胃竇幽門腺區(qū),，逐漸向移行部及體部擴展，與胃癌好發(fā)部位相同,，并有隨年齡增長范圍擴大的趨勢,。腸化常見于慢性胃炎特別是萎縮性胃炎、胃潰瘍邊緣和癌旁組織,。病變程度也分3級：輕度,，胃小區(qū)內(nèi)偶見腸化腺管;中度，約可達1/2;而重度則大部分胃小區(qū)被腸化腺管代替,。

　　根據(jù)吸收細胞的形態(tài)將腸化分為2型,，即吸收細胞具有發(fā)達的微絨毛、胞漿內(nèi)無黏液顆粒,、小腸上皮相關(guān)酶陽性者稱完全型,，相反則稱不完全型。又根據(jù)其分泌粘蛋白的種類分為：小腸型分泌唾液酸粘蛋白,，結(jié)腸型分泌氧-乙?；僖核嵴车鞍住?979年Jass又發(fā)現(xiàn)一種分泌硫酸粘蛋白(sulphomucins)的腸化,，屬不完全型結(jié)腸型腸化又稱Ⅲ型腸化,。此型腸化有分化不成熟，多種癌相關(guān)抗原如MG7,、MGdl,、MG3、CEA,、CA19-9、涎酸化糖蛋白,、Lee抗原等以及癌基因產(chǎn)物rasP21,、FasP85等檢出率明顯高于正常和其他腸化，細胞核DNA含量增加等特點,，故與胃癌關(guān)系密切,。文獻報告腸化經(jīng)1～10年隨訪癌變率為1.9%。一般認為腸化與分化型腸型胃癌有關(guān),，近來研究揭示部分也與胃型胃癌,，部分彌漫型胃癌有關(guān)，也可能與少數(shù)共存胃型管狀上皮癌和低分化彌漫性癌有關(guān),。

　　(3)腺體異性擴張：胃黏膜腺體擴張可分單純性和異型性兩種,，前者腺體擴張輕微,，無萎縮和異型性，局灶性或孤立分布,，經(jīng)治療可恢復正常,。少數(shù)轉(zhuǎn)化為異型擴張，又稱囊性異型擴張,，腺體擴張嚴重伴萎縮,，可伴異型增生和腸化。國內(nèi)報告癌變率9.9%,，可能是重要的癌前病變,。

　　綜上所述，胃癌病因和發(fā)病機制非常復雜,，是一個由多種外界致癌因素作用于有缺陷的機體,，或在某種遺傳的背景上，對致癌物呈特異性反應,，經(jīng)過長時期,、多步驟而形成的惡性疾病。有人認為胃癌發(fā)病年齡雖在中年,，但致癌作用在青春發(fā)育期已經(jīng)發(fā)生,。目前，一般傾向于以慢性胃炎-腸化-異型增生-胃癌的模式發(fā)病,。

　　(二)發(fā)病機制

　　胃的任何部位皆可發(fā)生胃癌,，胃竇部最常見(48.8%～52.5%)，大彎,、小彎,、前壁、后壁皆可受累,，其次是賁門部(16.1%～20.6%),，胃體部和累及全胃者相對較少(7%～16.6%)。胃癌多為單發(fā),，少數(shù)也可多發(fā),。

　　胃癌發(fā)病起始于黏膜上皮層，多為單中心發(fā)生,，少數(shù)為多中心發(fā)生,。后者也多因相距不遠逐漸發(fā)展融合成一個癌灶，偶形成雙癌,。癌灶逐漸發(fā)展,，同時向水平方向和深層浸潤和擴散，逐漸累及胃壁各層甚至周圍臟器,，也可通過多種途徑轉(zhuǎn)移,。病期早期對療效和預后的影響很大,。

　　1.大體病理 按照胃癌侵犯胃壁的深淺，被分為早期胃癌與進展期胃癌,。侵犯深度不超過黏膜下層者稱早期胃癌,，侵至肌層者稱中期胃癌，侵及漿膜及漿膜以外者稱晚期胃癌,，中,、晚期胃癌合稱進展期胃癌。

　　(1)早期胃癌：是指癌組織局限于胃黏膜或黏膜下層的胃癌,，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。它的最大直徑一般在5cm以下，直徑小于1cm的稱小胃癌,，小于0.5cm稱微小胃癌,。原位癌是指未突破固有膜的癌腫也屬早期胃癌，但難于識別,。

　?、偃毡驹缙谖赴┓中停?962年日本早期胃癌大體形態(tài)分為3型：隆起型、淺表型和凹陷型,。

　　A.隆起型(Ⅰ型)：腫瘤表面呈結(jié)節(jié)狀隆起或息肉狀,，邊界清楚，高出周圍黏膜約2倍以上,。

　　B.表淺型(Ⅱ型)：腫瘤表面高低與周圍黏膜差別不甚大,，癌灶較平坦，無明顯隆起和凹陷,，依其隆起或凹陷的程度又分3個亞型,。

　　表淺隆起型(Ⅱa)：腫瘤隆起高度不超過周圍黏膜厚度的2倍。

　　表淺平坦型(Ⅱb)：癌灶與周圍黏膜同高,。表面無隆起或凹陷,。

　　表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶較周圍黏膜稍凹陷，侵犯深度不超過黏膜厚度,。

　　C.凹陷型(Ⅲ)：癌灶明顯凹陷,，不超過黏膜下層。

　　根據(jù)上述各型特點,，還可分出各種混合型如Ⅱa+Ⅱb、Ⅱc+Ⅱa,、Ⅱb+Ⅱc,、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc等,，見圖3,。 

　?、谖覈中停何覈卜?型，即隆起型,，癌腫呈息肉樣隆起,，高出胃黏膜5mm以上，有蒂或無蒂,，原發(fā)或繼發(fā)于息肉者,。將日本分型的Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱa型為主的復合型皆歸在此型,。淺表型又稱胃炎型或平坦型,，只相當Ⅱb型，根據(jù)病灶范圍大小又分2個亞型,，即局限型(直徑<4cm)和廣泛型(直徑>4cm),，并將其劃在特殊類型中。凹陷型則包括了Ⅱc型,、Ⅲ型和以其為主的復合型(圖4),。此分類簡便實用優(yōu)點較多。據(jù)統(tǒng)計我國早期胃癌凹陷型最多,，淺表局限型次之,，隆起型最少。 

　　有些早期胃癌大體形態(tài)與眾不同,，稱特殊型早期胃癌,。包括：

　　A.淺表廣泛型：多在黏膜內(nèi)擴散，也可在黏膜下擴散,，直徑超過4cm,。

　　B.局限淺表型：病灶淺表，但局限,，直徑小于4cm,，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　C.微小胃癌和小胃癌：癌灶<5mm者為微小胃癌,，多為平坦型,，<10mm者稱小胃癌，隆起型和凹陷型多見,，“一點癌”是指胃鏡活檢即可徹底切除的微小癌灶,。

　　D.多發(fā)性早期胃癌：即同一胃上發(fā)生各自獨立的2個以上的早期癌灶，微小胃癌多呈多發(fā)性,。

　　(2)進展期胃癌：進展期胃癌指腫瘤組織已超過黏膜下層,。胃癌發(fā)展一旦突破黏膜下層而累及肌層時即稱為進展期胃癌。癌灶可累及肌層、漿膜和鄰近臟器,，多有轉(zhuǎn)移。進展期胃癌大體形態(tài)各異,，常能反映其生物學特性,，故常為人所重視。1923年Borrmann提出的分型方法,，一直為國內(nèi)外所沿用,，簡便實用。

　　Borrmann1型：隆起型又稱息肉狀癌或巨塊型,。向胃腔內(nèi)隆起,，可有淺表潰瘍或糜爛，浸潤不明顯,，生長緩慢,，轉(zhuǎn)移晚。

　　Borrmann2型：局限潰瘍型,。潰瘍明顯,，邊緣隆起，浸潤現(xiàn)象不明顯,。

　　Borrmann3型：浸潤潰瘍型,。明顯潰瘍伴明顯浸潤。

　　Borrmann4型：彌漫浸潤型,。病變浸潤胃壁各層且廣泛,，邊界不清，黏膜皺襞消失,，胃壁增厚變硬,，故稱“革囊胃”。4型中以3型和2型多見,，1型則少見,。

　　近年又提出：Borrmann0型，也稱表淺或平坦浸潤型,。

　　我國分6型：結(jié)節(jié)蕈傘型,，盤狀蕈傘型，局限潰瘍型,，浸潤潰瘍型和局限浸潤型和彌漫浸潤型(圖5),。 

　　2.組織病理學　1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)按組織學分類將胃癌分為①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌,、黏液腺癌和黏液癌(印戒細胞癌),，又根據(jù)其分化程度進一步分為高分化,、中分化和低分化3種;②腺鱗癌;③鱗癌;④類癌;⑤未分化癌;⑥未分類癌,。

　　我國分為4型：①腺癌：包括乳頭狀腺癌,、管狀腺癌、黏液腺癌(分為高分化,、中分化和低分化3種);②黏液癌(印戒細胞癌);③未分化癌;④特殊類型癌：腺鱗癌,、鱗癌、類癌,、未分化癌和混合型癌(圖6),。 

　　1965年Lauren根據(jù)胃癌的組織細胞學特點，將胃癌分成腸型胃癌和彌漫型胃癌兩種類型：①腸型,，源于腸上皮化生,，分化較好，大體形態(tài)多為蕈傘型;②胃型,，起源于胃固有膜,，包括未分化癌和黏液癌，癌組織分化較差,，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤型,。二者在組織結(jié)構(gòu)、流行病學和預后等方面有明顯差異,，這一分類方法得到廣泛應用,。一般同一癌灶中常有組織類型和分化程度各異的癌組織(細胞)共存，并隨病期發(fā)展有所演變,。

　　根據(jù)國內(nèi)外資料統(tǒng)計,，早期胃癌有如下組織學特點：①早期胃癌有分化較高的傾向，隨著向黏膜下浸潤其分化程度向不成熟方向發(fā)展;②國外早期胃癌未見黏液腺癌,，國內(nèi)統(tǒng)計則不盡然;③隆起型多見高,、中分化型乳頭狀腺癌、管狀腺癌,，而未分化癌少見,，凹陷型則多見印戒細胞癌和分化型腺癌，而乳頭狀腺癌少見;④淺表局限型癌多見高分化管狀腺癌;⑤廣泛淺表型多見2～3種組織學類型同存,，以高分化管狀腺癌和低分化腺癌較多,，也可見乳頭狀腺癌和印戒細胞癌。

　　3.胃癌的超微結(jié)構(gòu)　目前對胃癌的超微結(jié)構(gòu)的研究日益受到重視?，F(xiàn)已從單純形態(tài)學研究轉(zhuǎn)向與功能相結(jié)合,，從進展期癌轉(zhuǎn)向早期癌和癌前病變的研究。對胃癌的發(fā)生,、癌變過程,、分化方向、功能狀態(tài)和癌細胞分型及診斷皆起重要作用。對尋找新的特異性標志物如酶類,、抗原和形態(tài)定量分析等皆有重要意義,。

　　4.擴散和轉(zhuǎn)移　擴散(浸潤)和轉(zhuǎn)移是胃癌重要的生物學特性，是影響療效的重要因素,，深入研究有重要的臨床意義,。Liotta等提出腫瘤細胞浸潤轉(zhuǎn)移是其對基膜和細胞外間質(zhì)的黏附、降解和移動的三步過程,。即首先腫瘤細胞在原發(fā)部位去黏附,，而后脫離原黏附部位，移動至遠處淋巴結(jié),、毛細血管等,，再通過黏附著床和克隆化定居在轉(zhuǎn)移部位。在此過程中細胞黏附分子和蛋白水解酶起重要作用,。細胞黏附分子是存在于細胞膜上的一類跨膜糖蛋白,，包括整合系類(integrins)、鈣離子依賴黏附系類(cadherins),、免疫球蛋白超基因Ig,、選擇素類(selectins)和CD44等。其中E-cadherin(E-CD)是上皮細胞之間黏附連接的主要黏附分子,，E-CD基因突變或表達減弱可促進上皮細胞低分化并獲得侵襲力,。CD44也是一種細胞表面黏附分子，參與細胞-細胞,、細胞-基質(zhì)之間特異性粘連,、與透明質(zhì)酸酶結(jié)合，有10個組成型外顯子(CD44S)和10個變異型外顯子(CD44-V1-10),。后者在腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移過程中起重要作用,。與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)的蛋白水解酶也有多種，包括金屬蛋白酶,、巰基蛋白酶,、天冬氨酸酶和絲氨酸蛋白酶等。有報道,，組織蛋白酶(cathepsinB)又稱溶酶體巰基蛋白酶,，在胃癌組織中的表達強度與浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。此外,，胃癌間質(zhì)肥大細胞增加與胃癌浸潤轉(zhuǎn)移呈負相關(guān),。

　　(1)擴散：癌組織在胃壁內(nèi)生長擴散的形式主要是直接浸潤，可沿垂直方向向縱深發(fā)展,，累及肌層,，漿膜層乃至周圍臟器如大網(wǎng)膜,、肝臟、胰腺,、脾臟,、橫結(jié)腸、空腸,、膈肌甚至腹壁等,。也可沿水平方向擴散，賁門部胃癌可經(jīng)黏膜和黏膜下層向食管直接浸潤擴展,，幽門部胃癌可沿漿膜下層淋巴管向十二指腸擴散。Ming將其生長方式分為膨脹型和浸潤型,。張氏則分為3型：

　?、倥蛎浶栽鲋郴驁F塊狀浸潤，呈排壓性浸潤,。

　?、趶浡越櫥蚪櫺栽鲋场?/p>

　?、鄢矤罱?，腺樣癌巢分散地在組織內(nèi)浸潤，既不形成團塊也不呈彌漫性,。較晚期的胃癌,，同一病例常以非一種方式擴散。

　　(2)淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)過淋巴途徑轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式,。實踐證明隨胃癌發(fā)生部位不同,，其淋巴轉(zhuǎn)移途徑具有一定規(guī)律。因此,，掌握胃癌淋巴結(jié)分布情況及其轉(zhuǎn)移規(guī)律,，對于胃癌的手術(shù)治療具有十分重要的意義。

　　日本《外科,、病理胃癌處理規(guī)則》規(guī)定的胃淋巴結(jié)分組,、分站較為實用。將其胃周圍淋巴結(jié)分為16組,。①賁門右淋巴結(jié);②賁門左淋巴結(jié);③小彎淋巴結(jié);④大彎淋巴結(jié);⑤幽門上淋巴結(jié);⑥幽門下淋巴結(jié);⑦胃左動脈干淋巴結(jié);⑧肝總動脈于淋巴結(jié);⑨腹腔動脈周圍淋巴結(jié);⑩脾門淋巴結(jié);?脾動脈干淋巴結(jié);?肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié);?胰后部淋巴結(jié);?腸系膜根部淋巴結(jié);?結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié);?腹主動脈周圍淋巴結(jié),。再根據(jù)胃的上、中,、下3個部位,，按 每個部位的淋巴引流由近而遠分為3站(表1)。 

　　手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍以“D”來表示,，清除第1站淋巴結(jié)的手術(shù)為D1手術(shù),，清除第2站淋巴結(jié)的手術(shù)為D2手術(shù),，清除第3站淋巴結(jié)的手術(shù)為D3手術(shù)。例如胃竇癌,，若清除第1站3,、4、5,、6組淋巴結(jié),，則所行的胃切除術(shù)定為D1式手術(shù)。若同時切除第2站1,、7,、8、9組淋巴結(jié),，則為D2式手術(shù),。若同時還切除2、10,、11,、12、13,、14,、15、16組淋巴結(jié)則定為D3式手術(shù),。如在D2式的基礎(chǔ)上再追加切除幾組第3站淋巴結(jié)的手術(shù)稱選擇性D3式手術(shù),。其他部位的胃癌以此類推。

　　胃壁各層,，尤其黏膜下層和漿膜下層有豐富的淋巴管網(wǎng)絡(luò),。因此，很容易形成淋巴管道擴散轉(zhuǎn)移,。癌細胞可以在淋巴管內(nèi)增殖蔓延(多見于巢生型),，也可以脫落沿淋巴管漂浮游走(多見于低分化腺癌或彌生型黏液細胞癌)。造成：

　?、倭馨凸軆?nèi)癌性淋巴管炎,。

　　②癌細胞游出淋巴管外形成胃壁或周圍組織(如網(wǎng)膜)轉(zhuǎn)移灶,。

　?、垡鲄^(qū)淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移，多數(shù)是由近及遠,，由淺及深按順序轉(zhuǎn)移,。

　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與瘤體大小、浸潤深度,、癌細胞分化程度,、大體分型和原發(fā)部位等多種因素皆有關(guān)系,。

　　為了弄清胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的規(guī)律，學者對胃的淋巴引流方向進行了深入的研究,。Rouvere把胃分成4個淋巴引流區(qū)：①胃小彎區(qū)(胃左淋巴結(jié));②肝區(qū),、幽門部(胃右淋巴結(jié));③肝區(qū)、胃網(wǎng)膜右部(胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié));④脾區(qū)(胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)),。在實際應用中有缺陷,。1985年日本學者將周圍淋巴結(jié)分布區(qū)規(guī)定為18個組(圖7)，并依據(jù)胃癌所在不同部位的淋巴結(jié)引流途徑和方向,，由近而遠歸納為三個組(表2),。這種分站分組法不僅與傳統(tǒng)分區(qū)一致，而且更深入地說明了胃淋巴結(jié)引流方向,。能夠更精確地反映胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的普遍規(guī)律 . 

　　還有一些特殊擴散轉(zhuǎn)移方式：①跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。②腹膜種植。癌組織浸潤至漿膜后,，癌細胞浸出可種植在腹膜或某些臟器上，形成種植性癌性腹膜炎盆腔臟器種植性轉(zhuǎn)移;③女性生殖器官轉(zhuǎn)移,。胃癌有卵巢轉(zhuǎn)移傾向,，原因不清，稱Krukenberg瘤,，以印戒細胞癌多見,。子宮頸轉(zhuǎn)移少見。④經(jīng)胸導管逆行至左鎖骨上淋巴結(jié)(Virchow淋巴結(jié)),，也可經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍周,，形成腹壁轉(zhuǎn)移性癌。

　　(3)血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于癌的晚期,，癌灶浸潤破壞血管,，癌細胞侵入血管，發(fā)生全身播散,，最常見轉(zhuǎn)移部位為肝,、肺、腎,、腦等器官,，其次是胰腺、腎上腺和骨等,，尚有骨髓和皮膚等,。

　　胃癌擴散的速度和轉(zhuǎn)移方式等受其生物學行為特性和機體免疫狀態(tài)影響，是影響預后的重要因素,。

　　(4)腹腔種植：當胃的漿膜層被侵犯后,，瘤細胞可脫落,、種植于腹腔其他器官的漿膜上及壁腹膜，盆腔內(nèi)的直腸前陷窩和卵巢是常發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的處所,，轉(zhuǎn)移到卵巢的胃癌稱為Krukenberg腫瘤,。

　　(5)早期胃癌的擴散和轉(zhuǎn)移：黏膜內(nèi)癌可長期在黏膜內(nèi)停留，主要沿水平方向擴散,，黏膜內(nèi)管狀腺癌多呈增殖型擴散(排壓性增殖),，印戒細胞癌長呈浸潤增殖性擴散。需經(jīng)長期發(fā)展才向深層擴散,，癌組織擴散的深度是影響預后的重要因素,。

　　早期胃癌浸潤的深度又是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最重要因素。黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅4%,，而黏膜下層癌可達18.9%,。浸潤越深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機會越多。其次,，腫瘤的大小也是影響因素之一,，腫瘤越大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率越大。低分化型多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

　　早期胃癌也可血行轉(zhuǎn)移,，多為肝臟受累。據(jù)統(tǒng)計如下情況多見血行轉(zhuǎn)移：①隆起型癌,。②較小早期胃癌,。③黏膜下層癌。④幽門竇部癌,。⑤高分化腺癌和乳頭狀腺癌,。⑥老年男性。

　　5.臨床病理分期

　　(1)國際抗癌聯(lián)盟分期標準(1988年) 這一分期標準是根據(jù)腫瘤侵犯深度(T),、淋巴結(jié)受累情況(N)和遠處轉(zhuǎn)移情況(M)劃分的,，又稱TNM分期法。

　　Tis腫瘤局限于上皮層,，未侵犯黏膜肌層,。

　　T1 侵及黏膜及黏膜下層。

　　T2 侵及肌層或漿膜下層,。

　　T3 腫瘤已穿透漿膜層,。

　　T4 腫瘤侵及鄰近器官結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管或十二指腸。

　　No 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

　　N1 距腫瘤邊緣5cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

　　N2 距腫瘤邊緣5cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括胃左動脈,、肝總動脈,、脾動脈及腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

　　M0 無遠處轉(zhuǎn)移。

　　M1 有遠處轉(zhuǎn)移,，包括膽總管旁,、胰十二指腸后、腸系膜根及主動脈旁等處的轉(zhuǎn)移,。

　　(2)我國現(xiàn)行胃癌分期標準：在國際胃癌TNM分期法的基礎(chǔ)上加以修改,，制定了如下的胃癌臨床病理分期標準：

　　T 瘤侵犯深度。

　　T1 不管腫瘤大小,，病變僅局限于黏膜或黏膜下層,。

　　T2 浸潤至肌層或漿膜下。

　　T3 穿透漿膜層,。

　　T4 侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管,、十二指腸。

　　N 淋巴轉(zhuǎn)移狀況,。

　　N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

　　N1 距腫瘤邊緣5cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N2 距腫瘤邊緣5cm以外的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，包括胃左,、肝總、脾及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

　　M 遠處轉(zhuǎn)移狀況。

　　M0 無遠處轉(zhuǎn)移,。

　　M1 有遠處轉(zhuǎn)移,，包括第12，13,，14,，16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　根據(jù)上述的定義,，各期的劃分見圖8,。 

　　(3)日本胃癌分期標準(1998) 隨著對胃癌細胞生物學特征的認識和對胃癌患者預后的分析，上述胃癌分期仍不能很好地反映胃癌的特征,，因此日本學者1998年制定了第13版胃癌規(guī)約見圖9,。 

　　①胃區(qū)劃分：在胃大彎,、小彎的全長劃出三等分的點,，連接大彎、小彎相應的點,，將胃劃分為上(U),、中(M),、下(L)三個區(qū)：上1/3區(qū)包括賁門及胃底，中1/3區(qū)為胃體的大部,，下1/3區(qū)包括胃竇,。

　　如果多于一個區(qū)受累，所有受累的分區(qū)都要按受累程度描述,，腫瘤主體所在的部位列在最前,，如LM或UML。腫瘤侵及食管或十二指腸的分別記作E或D,。

　?、诮櫳疃?T)：

　　T1 腫瘤侵及黏膜和/或黏膜肌(M)或黏膜下(SM)。

　　SM1指癌越過黏膜肌層不足0.5mm,。

　　SM2指癌越過黏膜肌層超過0.5mm,。

　　T2 腫瘤侵及肌層(M)或漿膜下(SS)。

　　T3：腫瘤侵透漿膜(SE),。

　　T4：腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)(SI),。

　　Tx：侵犯深度不明確。

　　穿透肌層的腫瘤可以擴展至大小網(wǎng)膜(或偶至胃結(jié)腸,、肝胃韌帶)而不穿透覆蓋于這些結(jié)構(gòu)上的臟腹膜,，這種情況的腫瘤定為T2。如果有臟腹膜的穿透,，則定為T3,。侵及大小網(wǎng)膜、食管和十二指腸并不意味著T4期病變,，黏膜內(nèi)腫瘤擴展至食管或十二指腸的,，分級由這些位置中浸潤的最大深度來決定。

　?、哿馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移：根據(jù)原發(fā)腫瘤所在部位的不同,，區(qū)域淋巴結(jié)可分為三站。偶然某部位腫瘤出現(xiàn)特定淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,，可作為遠處轉(zhuǎn)移的標志(以M表示);腫瘤侵及食管時,，NO19～NO112的分站作相應的調(diào)整。

　?、苓h處臟器轉(zhuǎn)移：

　　A.肝轉(zhuǎn)移(H)：

　　H0：無肝轉(zhuǎn)移;H1：肝轉(zhuǎn)移;Hx：不明確,。

　　B.腹膜轉(zhuǎn)移(P)：

　　P0：無腹膜轉(zhuǎn)移;P1：腹膜轉(zhuǎn)移;Px：不明確。

　　C.腹腔脫落細胞學(CY)：

　　CY0：良性/不確定的細胞;CY1：癌細胞;CYx：未作細胞學檢查,。

　　注：細胞學診斷的“懷疑惡性”應定為CY0,。

　　⑤其他遠距離轉(zhuǎn)移(M)：

　　M0：無其他轉(zhuǎn)移(即使已有腹膜、肝或脫落細胞轉(zhuǎn)移),。

　　M1：除腹膜,、肝或脫落細胞學外的遠處轉(zhuǎn)移。

　　Mx：遠處轉(zhuǎn)移不明確,。