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肩胛帶由 3 個關節(jié)及 1 個直接“聯(lián)結”組成： ①胸鎖關節(jié),； ②肩鎖關節(jié)； ③孟肱關節(jié)(肩關節(jié)),； ④肩胛胸壁間聯(lián)結,。 這 4 部分共同完成協(xié)調性動作。  肩關節(jié)是一個不穩(wěn)定關節(jié),，與髖關節(jié)深凹的髖白窩不同,，其關節(jié)窩表淺。肱骨由軟組織,、肌肉,、韌帶及一個關節(jié)囊連接在肩胛骨上，僅有很少的骨性結構支撐,。 首先觀察肩部外形,，其次觸診其骨性結構及肩胛帶周圍軟組織。 體格檢查包括活動范圍檢查,、肌肉測試,、神經系統(tǒng)評估及特殊檢查。本篇文章重點是肩關節(jié)的神經檢查和特殊檢查,。 一,、神經檢查 1.肌力檢查 肩部肌肉涉及 9 個動作： ①前屈,；②后伸；③外展,；④內收,；⑤外旋；⑥內旋,；⑦提肩(聳肩),；⑧縮肩(立正姿勢)；⑨肩前屈上舉(夠物),。 為方便起見,，這些動作可分為不同類別。這樣可以不間斷地從一個動作轉換為另一個,，持續(xù)地進行檢查,。如從屈到伸的運動軌跡是連續(xù)性的，檢查者可直接從屈轉為伸進行檢查,。 神經檢查時,，患者可根據舒適程度自行選擇站或坐。肩胛帶的肌肉檢查可按不同功能群組分別進行,。 前屈 主要前屈肌群：三角肌前部：腋神經,，C5；喙橈?。杭∑ど窠?，C5~C6。 次要前屈肌群：胸大肌(鎖骨頭),；肱二頭?。蝗羌∏安?。 方法 操作者立于患者后方,，手掌按壓患者肩峰，固定肩胛骨,，同時對三角肌前部進行觸診,。另一只手置于患者肘關節(jié)近端，手指握住患者上臂前面及肱二頭肌,。  屈肘90°,，囑患者逐漸前屈肩關節(jié)。同時逐漸增加阻抗力,，直到患者能克服最大阻力。檢查對側,，進行對比,，根據肌力分級表來評估檢查結果,。  后伸 主要后伸肌群：背闊肌：胸背神經,，C6,、C7、C8,；大圓?。杭珉蜗律窠洠珻5,、C6,；三角肌后部：腋神經，C5,、C6,。 次要后伸肌群：小圓肌,；肱二頭肌(長頭),。 方法 操作者立于患者后方，繼續(xù)固定肩峰,。將拇指放在患者肩關節(jié)后方,，便于在患者肩部主動后伸時觸診三角肌后部，感覺其肌張力,。將對抗手放在肘部近端后方,，手掌及魚際抵住肱骨后面。 檢查肌肉伸展時,，用拇指觸診肱三頭肌,。將抵抗手自上臂前面移至上臂后面，從肩部前屈檢查平穩(wěn)過渡至肩部后伸檢查,。 囑患者屈肘并緩慢后伸上臂,。當患者肩關節(jié)轉為后伸狀態(tài)時，逐漸施壓直到患者能克服最大阻力,。  外展 主要外展肌群：三角肌中間部：腋神經,，C5、C6,；岡上?。杭珉紊仙窠洠珻5,、C6,。 次要外展肌群：三角肌前部及后部；前鋸肌(直接作用于肩胛骨)。 方法 操作者仍立于患者后方,，繼續(xù)固定肩峰,，將固定手稍外移，這樣當固定肩胛帶時可觸及三角肌中間部,。 另一只手置于肘部近端,，同時將手從肱骨后方移至肱骨外側以施加最大阻抗力。這時手掌按壓肱骨外上髁及髁上嵴,，手指呈扇形置于上臂前面,。 囑患者上臂外展，同時逐漸施壓直至患者能克服的最大阻力,。  內收 主要內收肌群：胸小?。褐虚g及外側胸前神經，C5,、C6,、C7、C8,、T1,；背闊肌：胸背神經,，C6,、C7、C8,。 次要內收肌群：大圓?。蝗羌∏安?。 方法 操作者仍立于患者后方,，固定手置于肩峰，抵抗手置于肘關節(jié)近端,。因為胸大肌是主要內收肌,，固定手自肩峰向前下移動以觸診胸大肌。 囑患者上臂稍外展并移動抵抗手,，以便將拇指壓在肱骨內側,。 囑患者上臂內收，同時逐漸施壓直至患者能克服的最大阻力,。  外旋 主要外旋肌群：岡下?。杭珉紊仙窠洠珻5,、C6,；小圓肌：腋神經分支，C6,。 次要外旋?。喝羌『蟛俊?/p> 方法 操作者立于患者側方,，使其屈肘90°，前臂中立位,。將患者肘關節(jié)置于腰部以固定其上肢,。這樣可防止患者用肩部內收來代替單純的外旋運動。 檢查者將抵抗手置于患者腕部,，提供最大阻力,。因檢查外旋時固定與對抗需要檢查者雙手遠離肌肉，不能觸及外旋肌群,。外旋肌群位于深部,，一般也不易觸及。 囑患者上臂向外旋轉,。開始外旋上臂時,，逐漸施壓，直到患者能克服的最大阻力,。  內旋 主要內旋肌群：
次要內旋肌：三角肌前部,。 方法 操作者仍立于患者側方,，其肘部抵于腰部以固定上臂，屈肘90°,。固定肘部可防止患者以外展代替單純的內旋運動,。固定手置于腕部近端并稍作移動，手掌置于橈骨莖突上方,，以便手指能抓緊手腕掌面,。 囑患者逐漸旋轉上臂到達身體前方，同時增加對其腕部的阻抗力,。  提肩(聳肩) 主要提肩肌群：斜方?。焊鄙窠?span style="color: rgb(160, 160, 160);">(脊髓根)，即第Ⅺ對腦神經,；肩胛提?。篊3、C4和肩胛背神經分支,，C5,。 次要提肩肌群：大菱形肌,；小菱形肌,。 方法 操作者立于患者身后，雙手分別置于患者雙側肩峰,。檢查者手的外側區(qū)域既可讓斜方肌自由活動,，也可給檢查者的手提供一個有力的支撐。一側手對抗聳肩時,，也為對側提供了平衡,。 將拇指放在斜方肌外側部后方，以便觸診這塊肌肉,。肩胛提肌起自肩胛骨內上角,，位于斜方肌深面，不能觸及,。 囑患者提肩,，逐漸向下施加對抗力，直至患者能克服的最大阻力,。 通常肩胛提肌能克服最大對抗力使肩部上提,。須雙側檢查并注意比較提肩活動中的差異。  縮肩運動(立正姿勢) 主要縮肩肌群：大菱形?。杭珉伪成窠?，C5,；小菱形肌：肩胛背神經,，C5,。 次要縮肩肌：斜方肌,。 方法 操作者立于患者前方,，雙手手掌向前置于肩峰，手指置于肩關節(jié)后面,。手指須放在患者肩部后方,，這樣當以拇指為杠桿，推或屈患者肩部時,，能為肩部提供動力。  囑患者回縮肩部呈“立正姿勢”(最大程度縮肩),，然后前屈患者肩部,。注意勿使手指摳人肌肉組織。 肩部前屈上舉(夠物) 主要前屈上舉?。呵颁徏,。盒亻L神經，C5,、C6,、C7。 方法 肩部前屈上舉是指相對于胸部的肩關節(jié)向前的運動,，尤其是指夠物最后的那一段動作,。 檢查時，囑患者屈停90°(平行于地面),，然后屈肘以便其手能觸摸到肩部,。檢查者一只手置于脊柱保持軀干穩(wěn)定，防止患者以軀干的旋轉代替單純的肩部前伸,。將手置于肘關節(jié)下方,，手掌握住關節(jié)。 囑患者屈曲的上臂前伸,，就像他要用肘部觸碰墻壁一樣,。當患者肩部前屈上舉時，逐漸加大阻抗力,，直至他能明顯克服的最大阻力,。 檢查時，應注意患者肩關節(jié)發(fā)生的任何晃動,。此時,，晃動提示前鋸肌力量減弱,。這種情況在患者推墻或做俯臥撐運動時更為明顯。 2.反射檢查 肱二頭肌與肱三頭肌均穿過孟肱關節(jié)須檢查其反射,。 肱二頭肌反射——C5 雖然肱二頭肌由C5和C6神經平面的肌皮神經支配,，但很大程度上是 C5 發(fā)揮作用。因此,，在檢查肱二頭肌反射時,，主要評估 C5 平面的神經完整性。 檢查肱二頭肌反射時,，將患者手臂放在檢查者對側手臂上,，讓其放松手臂，并將操作手放在患者肘部內側下方以支撐患者手臂,，同時拇指置于肘窩處肱二頭肌腱上,。此時若患者輕微屈肘，會感覺到肱二頭肌腱從拇指下突出,。 囑患者前臂完全放松,，檢查者用叩診錘尖端輕叩自己的拇指，肱二頭肌會出現(xiàn)突然的輕微收縮,，可以看到或感受到肌肉收縮,。 檢查時如果有輕微反應，可考慮C5神經平面支配肱二頭肌的肌皮神經完整性較好,。幾次嘗試無任何反應,，則可能是從C5神經根到其所支配的肱二頭肌某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題。 反射亢進可能是上運動神經元受損,，如心腦血管疾病(腦卒中),；反射減弱可能為下運動神經元受損，如頸椎間盤突出導致外周神經受損(大腦皮層對下運動神經元反射起抑制或調節(jié)作用,，以防止其過度興奮),。雙側檢查結果應該相同。結果記錄為正常,、增強或減弱,。 肱三頭肌反射——C7 肱三頭肌由橈神經支配，該反射主要反映 C7 神經功能,。 保持與前兩個測試相同的姿勢,，囑患者手臂完全放松。此時(可感受到肱三頭肌缺乏張力),，用叩診錘尖頭輕叩鷹嘴窩處的肱三頭肌腱,。可觀察到反射活動或感覺到突然的肌肉輕微收縮,。 3.感覺檢查 從神經學水平上說,，上肢的感覺神經支配可用皮節(jié)或節(jié)段來描述,。肩部感覺支配如下。 (1)上臂外側：C5神經根——三角肌外側部小塊圓形區(qū)域為絕對支配區(qū)(腋神經),。 (2)上臂內側：T1 神經根,。 (3)腋窩：T2 神經根。 (4)從腋窩到乳頭：T3 神經根,。 (5)乳頭：T4 神經根,。 肩部的感覺須雙側對比檢查。確定神經損傷相關節(jié)段與皮節(jié)很重要,。肌肉檢查及感覺檢查的結果常用來確定與病變相關的神經節(jié)段,。 檢查一側肩周部位感覺時，用大頭針輕刺皮膚,，詢問患者是否有針刺感,。檢查對側，檢查每處皮膚后做好標記,。然后,，詢問患者雙側肩部感覺是否相似。感覺異?？蔀樵鰪?span style="color: rgb(160, 160, 160);">(感覺亢進)、減弱(感覺遲鈍)或全部缺失(麻木),。 肩關節(jié)脫位常導致腋神經損傷,，引起三角肌外側面的小塊感覺麻痹。 感覺檢查是主觀感受,，既不客觀,，又無法證實。如果患者因某些原因不能做出合適的回答,，感覺檢查則無意義,。 二、特殊檢查 1.葉加森(Yergason)試驗 該試驗用來檢查肱二頭肌長頭肌腱在肱骨結節(jié)間溝內的穩(wěn)定性,。 檢查時,，囑患者充分屈肘。檢查者一只手握住患者肘關節(jié),，另一只手抓住患者腕部,。在患者抵抗的情況下，外旋其手臂,，同時下拉其肘關節(jié),。 如果肱二頭肌肌腱不能固定于肱骨結節(jié)間溝，它會自溝內脫出,，患者會感到疼痛,。反之,，則無任何癥狀。 2.垂臂試驗 該試驗用來檢查肩袖是否撕裂,。 患者充分外展手臂,，然后慢慢垂下手臂置于身體側方。 如肩袖有撕裂傷(尤其是岡上肌),，手臂將會從外展90”位置直接垂落至身體側方,。不管嘗試多少次，患者都不能緩慢自如地垂下手臂,?；颊呒缤庹箷r，輕叩其前臂會使手臂垂落至身體側方,。 3.肩關節(jié)脫位恐懼試驗 該試驗用來檢查習慣性肩關節(jié)脫位,，將患者手臂外旋外展至一定位置，即可發(fā)生肩關節(jié)脫位,。 脫位發(fā)生前,，患者會出現(xiàn)明顯的驚慌及恐懼表情，并且會拒絕進一步動作,。該試驗與膝關節(jié)髕骨脫位恐懼試驗相似,。 三、相關區(qū)域檢查 肩關節(jié)是牽涉痛的常發(fā)部位,，有必要對引發(fā)牽涉痛的相關區(qū)域進行全面檢查,。 心血管疾病(心肌梗死)可能引發(fā)左肩牽涉痛。因為膈肌與肩關節(jié)的感覺支配神經進入相同的神經根(C4,、C5),，膈肌受刺激時會引發(fā)肩部頂端的癥狀。 對胸部及上腹部也要仔細檢查,，以確定是否存在可牽涉肩部的相關病變,。 頸椎間盤突出或其他復合性創(chuàng)傷也可引發(fā)肩胛骨放射痛，這種放射痛發(fā)生于肩胛骨內上角,。 有時,，一個部位的脊椎骨折不僅引起局部疼痛，還會將疼痛的感覺沿受累肌肉放射至肩部,。例如頸椎骨折,，菱形肌會將疼痛感傳遞至肩胛骨。 肩部也可受到肘關節(jié)及肱骨遠端病變的影響,，此處骨折會將疼痛感傳遞至肩關節(jié)近端,，但這種情況并不常見。 |
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