From <radiologyassistant.nl>

骨關節(jié)炎

系統(tǒng)方法

Articular關節(jié)骨侵蝕
邊緣侵蝕：常見于類風濕性關節(jié)炎（MCP掌指關節(jié)）和銀屑病關節(jié)炎（DIP遠端指間關節(jié)）,。
軟骨下侵蝕：侵蝕性骨關節(jié)炎的典型特征。
鷗翼畸形：侵蝕性骨關節(jié)炎中,，中央軟骨下侵蝕和骨贅導致鷗翼畸形,。
杯中筆畸形：銀屑病關節(jié)炎中，邊緣骨侵蝕和骨質增生導致杯中筆畸形,。
關節(jié)周圍或關節(jié)附近的骨侵蝕：痛風侵蝕位于關節(jié)旁,，關節(jié)囊附著處。常見于MTP1關節(jié)（第一跖趾關節(jié)）,。

特定骨侵蝕模式
1. 類風濕性關節(jié)炎：MCP掌指關節(jié)典型的邊緣骨侵蝕,。
2. 侵蝕性骨關節(jié)炎：DIP遠端指間關節(jié)和PIP近端指間關節(jié)軟骨下侵蝕。骨贅形成導致鷗翼畸形,。
3. 痛風：邊緣的偏心性骨侵蝕,。
4. 感染：骨骼破壞性改變，伴有軟骨侵蝕,。
5. 銀屑病性關節(jié)炎：骨侵蝕使近端指骨的末端變窄,，形似一支“鉛筆”,，放置在由骨質增生引起的遠端指骨基部膨脹形成的“杯狀”中,。
6. 硬皮病：末節(jié)指骨侵蝕,。

Bone骨質增生
見于許多關節(jié)疾病,，尤其是骨關節(jié)炎、DISH彌漫性突發(fā)性骨肥厚癥和強直性脊柱炎和銀屑病關節(jié)炎,。但類風濕性關節(jié)炎的活動期無骨質增生,。
1. 骨關節(jié)炎骨贅：骨關節(jié)炎中關節(jié)軟骨損傷后繼發(fā)的滑膜關節(jié)邊緣發(fā)生的骨質增生。
2. CPPD骨贅：骨贅外軟組織鈣化（圓圈）,。
3. 銀屑病關節(jié)炎的骨質增生：蓬松性骨膜反應（箭頭）,。
4. 脊椎骨贅：見于脊椎病、退行性疾病,，平行,、垂直于脊柱,。
5. 脊椎韌帶中椎旁骨化。典型的是垂直/平行于脊柱,，強直性脊柱炎的特征性表現(xiàn),。
6. DISH前縱韌帶骨化。與強直性脊柱炎的骨化相比,，骨化的體積更大,。

Cartilage軟骨
退行性疾病對軟骨的影響呈不對稱性（機械負荷在整個關節(jié)中分布不均）。
而炎癥性疾病會對稱性地影響軟骨,。

1. 典型的骨關節(jié)炎：內(nèi)側軟骨破壞,、軟骨下硬化和骨贅。
2. 軟骨破壞均勻對稱,，無骨贅,。（第一反應：是炎癥性關節(jié)病）

Distribution分布
骨關節(jié)炎,、類風濕性關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎,，往往有其獨特的骨骼分布模式。
手部骨骼分布模式
骨關節(jié)炎位于CMC1（第一腕掌關節(jié)）,、STT（舟骨大多角骨小多角骨關節(jié)）和DIP（近端指間關節(jié)）關節(jié),。
類風濕性關節(jié)炎主要位于腕關節(jié)和MCP（掌指關節(jié)）和PIP（近端指間關節(jié)）關節(jié)。此外尺骨莖突也是一個經(jīng)常受累及的部位,。
銀屑病關節(jié)炎位于PIP（近端指間關節(jié)）和DIP（遠端指間關節(jié)）關節(jié)的遠端,。腕部，STT（舟骨大多角骨小多角骨）關節(jié)和三角骨鉤骨關節(jié)也是常見的位置,。

Extra findings額外表現(xiàn)
類風濕因子（RF）或抗瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性,，提示類風濕關節(jié)炎。
HLA-B27檢測陽性,，提示強直性脊柱炎（AS）,。
血沉（ESR）和C-反應蛋白（CRP），提示炎性疾病,。

Soft tissue軟組織
軟組織腫脹和鈣化,，關節(jié)炎中很常見，有助于縮小鑒別診斷范圍,。
1. 軟骨鈣化位于TFCC（三角纖維軟骨復合體）周圍,、橈腕關節(jié)或膝關節(jié)內(nèi)時，提示CPPD,。CPPD可導致SL（舟月骨）脫位（左箭頭）,。
2. 膝關節(jié)軟骨鈣化。
3. MTP1（第一跖趾關節(jié)）附近的密度輕度增高的結節(jié)狀軟組織腫脹，痛風的特征,。其他典型的位置包括膝關節(jié)周圍的肌腱,，如腘肌腱、踝關節(jié)中的屈肌肌腱,。
4. 關節(jié)周圍梭狀軟組織腫脹,，提示銀屑病關節(jié)炎?？衫奂罢麄€手指,，導致指炎或“香腸指”。關節(jié)的杯中筆畸形,。
5. 手指或腳趾遠端周圍皮下組織的粗糙鈣化,，提示硬皮病。
6. 硬皮病,。
7. 骨關節(jié)炎骨贅引起的Heberden結節(jié),。
8. 類風濕結節(jié)。相比于Heberden結節(jié),，類風濕結節(jié)較大,，且無骨贅。
9. CPPD中的軟骨鈣化,。SL（舟月骨）脫位,，伴有嚴重的繼發(fā)性退變，稱為SLAC手腕(ScapholunateAdvanced Collapse,SLAC) ,，代表舟狀骨晚期塌陷,。

1. 骨關節(jié)炎

關鍵表現(xiàn)：
關節(jié)間隙不對稱性狹窄伴骨贅，常見于關節(jié)負重區(qū),，無侵蝕,。
臨床：
最常見的關節(jié)疾病，發(fā)病率隨年齡增長而增加,。
以軟骨的非炎性破壞為特征,。
原發(fā)性特發(fā)性和繼發(fā)性（如創(chuàng)傷、肥胖）
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：無侵蝕,；
Bone骨：無骨質減少,。骨贅形成和軟骨下硬化,。
Cartilage軟骨：關節(jié)間隙不對稱性狹窄,。軟骨下囊腫形成（geode）。
Distribution分布：見下圖說明,。
Extra findings額外表現(xiàn)：與拇外翻或拇強直相關的半脫位,。
Soft tissue軟組織：DIP（遠端指間）關節(jié)中的Heberden結節(jié)或PIP（近端指間）關節(jié)中的Bouchard結節(jié)。

教學要點：很多關節(jié)病后期都會繼發(fā)骨關節(jié)炎。

A
第4DIP（遠端指間）關節(jié)（箭頭）關節(jié)間隙狹窄,，伴骨贅和軟骨下硬化,。
B
第2-5DIP（遠端指間）關節(jié)關節(jié)間隙不對稱性狹窄，伴骨贅,、軟骨下硬化和第3DIP （遠端指間）關節(jié)輕微尺骨偏斜（箭頭）,。PIP （近端指間）關節(jié)也受到影響，但不太嚴重,。

C
右側髖關節(jié)頂外側間隙輕度狹窄,，伴有骨贅和軟骨下硬化（Kellgren-Lawrence3級）。
D
肩關節(jié)間隙嚴重狹窄,，伴骨贅和軟骨下硬化（Kellgren-Lawrence4級）,。

E
髖關節(jié)炎
髖關節(jié)嚴重不對稱性狹窄，伴骨贅,、軟骨下硬化和大囊腫形成,。
后期階段，可能會出現(xiàn)關節(jié)畸形,，包括股骨頭變寬和變形,。
F
膝關節(jié)炎
股骨-脛骨關節(jié)內(nèi)側間隙中度至重度不對稱性狹窄，伴骨贅和軟骨下硬化（Kellgren-LaLawrence3-4級）,。

G
CMC1（腕掌關節(jié)）骨關節(jié)炎
CMC 1 （腕掌）關節(jié)間隙不對稱性狹窄,，伴骨贅和軟骨下硬化。
第一掌骨基底部有一個大的軟骨下囊腫（白色箭頭）,。
H
STT骨關節(jié)炎
舟骨大多角骨小多角骨關節(jié)（STT）關節(jié)間隙不對稱性狹窄,，伴骨贅和軟骨下硬化。

疑難病例：
主要表現(xiàn)為CMC掌指關節(jié)和DIP遠端指間關節(jié)間隙不對稱性狹窄,。
骨關節(jié)炎的診斷沒有問題,，且為侵蝕性骨關節(jié)炎。
但MCP掌指關節(jié)也有關節(jié)間隙狹窄,，月骨可疑侵蝕,，PIP近端指間關節(jié)無異常。
這些異常,，單用骨關節(jié)炎解釋不通,。
很有可能的是：患者同時患有類風濕性關節(jié)炎和骨關節(jié)炎。

2. 類風濕關節(jié)炎

關鍵表現(xiàn)：
對稱均勻的關節(jié)軟骨損傷,，邊緣侵蝕主要發(fā)生在MCP掌指關節(jié)和腕關節(jié),，而不是DIP遠端指間關節(jié)。無骨質增生,。
臨床：
發(fā)病年齡40-50歲,。RF和抗CCP常為陽性,。以對稱性模式從附肢骨開始起病。
影像學表現(xiàn)：
 Articular關節(jié)：侵蝕,，常位于邊緣區(qū)（未被軟骨覆蓋的區(qū)域）,，畸形。
 Bone骨：關節(jié)周圍骨質減少,?；顒悠跓o骨質增生。
 Cartilage軟骨：均勻的關節(jié)軟骨破壞,。
 Distribution分布：見下圖說明,，對稱性外圍分布。
 Extra findings額外表現(xiàn)：自身免疫性炎性疾病累及諸多器官,，如肺,、皮膚、眼睛或心臟,。
 Soft tissue軟組織：梭形腫脹,、結節(jié)、畸形,。

MCP 3-5掌指關節(jié)典型表現(xiàn)：邊緣侵蝕和關節(jié)間隙狹窄,。MCP掌指關節(jié)間隙呈現(xiàn)均勻變窄。PIP近端指間關節(jié)間隙僅表現(xiàn)為輕度變窄,。

這是一例終末期類風濕性關節(jié)炎,，伴有嚴重的骨侵蝕和韌帶斷裂，導致MCP掌指關節(jié)脫位,。
舟月骨脫位（白色箭頭）是彌漫性腕關節(jié)炎的常見表現(xiàn),。脫位和炎癥都會導致橈腕關節(jié)間隙變窄。
尺骨遠端的骨侵蝕,，周圍軟組織腫脹（藍色箭頭）,。

此例類風濕性關節(jié)炎，幾乎所有MTP跖趾關節(jié)附近都有邊緣骨侵蝕（箭頭）,。
第5MTP跖趾關節(jié)最常見于類風濕性關節(jié)炎,。
骨侵蝕嚴重時，可類似杯中鉛筆畸形（白色箭頭）,，銀屑病關節(jié)炎很常見,。
主要累及MTP跖趾關節(jié)、而趾間關節(jié)影響較小,，提示類風濕性關節(jié)炎,。

類風濕結節(jié)
高達20%的類風濕性關節(jié)炎患者出現(xiàn)堅硬的皮下軟組織結節(jié)。
這些結節(jié)常發(fā)生在易受創(chuàng)傷或壓力的關節(jié)附近,，如手指關節(jié)和肘部,。
這種類風濕性關節(jié)炎變體，通常無關節(jié)異常,。
此例患者的鷹嘴背外側皮下軟組織結節(jié)（即類風濕結節(jié)）,。

寰樞椎半脫位
類風濕性關節(jié)炎常累及頸椎，表現(xiàn)為寰樞椎不穩(wěn)定,、次軸半脫位或顱底凹陷伴顱骨沉降,。
當齒狀突延伸到枕骨大孔時，顱骨會發(fā)生沉降,。
寰樞椎半脫位,，類風濕性關節(jié)炎一個重要且可能危及生命的并發(fā)癥。當C2齒狀突與寰椎弓之間的間距超過3mm時,，即定義為半脫位,，是由炎性韌帶松弛造成。
由于脊髓受壓,，該關節(jié)的不穩(wěn)定可能導致多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。
頸椎屈曲時，齒狀突和寰椎前環(huán)后表面之間的距離（14mm）明顯變寬（正?！?/span>3mm）,。

顱底凹陷
5-10%的頸部類風濕性關節(jié)炎可發(fā)生顱底凹陷。
齒狀突伸入枕骨大孔,，脊髓受壓,。
臨床表現(xiàn)包括慢性頭痛、頸部運動受限和急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷（脊髓和腦干受壓,，如果頸部向某一位置移動時,，可能會導致癱瘓甚至死亡）。
下圖可見齒狀突向上伸入枕骨大孔內(nèi),。

3. 幼年型類風濕關節(jié)炎

關鍵表現(xiàn)：
兒童多發(fā)性關節(jié)炎,，臨床和影像學表現(xiàn)各不相同。
臨床：
16歲之前發(fā)病,。
常位于較大關節(jié),。
關節(jié)變化與成人RA不同，但分布類似,。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：骨侵蝕是晚期表現(xiàn),。
Bone骨：骨質減少、骨水腫,、骨膜反應,。生長障礙：骨骺過度生長、早期骺板閉合,、收縮和強直,。
Cartilage軟骨：軟骨破壞和侵蝕是晚期表現(xiàn)
Distribution分布：見下圖說明,。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：stills病、葡萄膜炎,、肌腱炎,、滑囊炎。
Soft tissue軟組織：腫脹,、畸形
幼年類風濕性關節(jié)炎是一種排除性診斷,，當炎癥改變與其他炎性疾病不匹配時。

也稱為幼年特發(fā)性關節(jié)炎,。
典型的腕骨強直,。
關節(jié)周圍骨質減少。

腕關節(jié)和掌骨基底部有多處骨侵蝕,。彌漫性關節(jié)間隙狹窄,。

（與上圖同一病例）MR：所有腕關節(jié)彌漫性積液。所有腕骨彌漫性骨髓水腫,。骨侵蝕：舟狀骨,、頭狀骨和鉤狀骨。關節(jié)間隙和軟骨破壞,，舟骨大多角骨小多角骨關節(jié)STT和腕掌關節(jié)CMC4/5最為明顯,。

兩名幼年型類風濕性關節(jié)炎

A.影響腕骨和MCP掌指關節(jié)的多處骨侵蝕,。舟骨和月骨塌陷,。

B.有幼年關節(jié)炎病史的成年人,。由于生長板過早閉合和骨骺過度生長導致的骨長度異常。嚴重關節(jié)錯位,。
兩例均顯示關節(jié)周圍骨質減少,。

幼年型特發(fā)性關節(jié)炎：肱骨、關節(jié)盂和肩峰出現(xiàn)大面積骨侵蝕,。

幼年型特發(fā)性關節(jié)炎：右髖關節(jié)骨侵蝕和關節(jié)間隙狹窄,。

4. 侵蝕性骨關節(jié)炎

關鍵表現(xiàn)：
關節(jié)病與骨關節(jié)炎的發(fā)病年齡和分布有關，具有炎癥和骨侵蝕成分,。
臨床：
手骨關節(jié)炎的炎癥形式
最常影響手的DIP遠端指間和PIP近端指間關節(jié)以及第一腕掌關節(jié),，就像骨關節(jié)炎一樣。
骨贅形成（如骨關節(jié)炎）和中央骨侵蝕,，導致特征性的雙凹關節(jié)面,，稱為鷗翼或海鷗畸形。類似杯中鉛筆畸形,。
影像學表現(xiàn)：
 Articular關節(jié)：關節(jié)間隙狹窄,。
 Bone骨：硬化，伴骨贅,，強直,。
 Cartilage軟骨：軟骨下中央骨侵蝕,。
 Distribution分布：見下圖說明。與骨關節(jié)炎的分布相同,，易累及IP指間關節(jié)（DIP遠端指間多于PIP近端指間）,。
 Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。
 Soft tissue軟組織：類風濕性關節(jié)炎樣增生性滑膜炎,，關節(jié)周圍軟組織腫脹,。

A
PIP 2-5近端指間和DIP 3-5遠端指間的侵蝕性改變,。
DIP 3遠端指間典型鷗翼畸形（白色箭頭）,。
PIP 4近端指間強直（黃色箭頭），發(fā)生在疾病晚期,。
B
關節(jié)間隙變窄,，中央有侵蝕。PIP 2-4近端指間,、DIP 2遠端指間和CMC-1腕掌關節(jié)的鷗翼畸形,。
DIP 3遠端指間強直。PIP2近端指間內(nèi)側偏移,。

侵蝕性骨關節(jié)炎的手部接球視圖,。
IP指間關節(jié)雙側廣泛損壞：對稱分布和MCP掌指關節(jié)不累及。

DIP遠端指間關節(jié)典型的鷗翼外觀,，也稱為海鷗侵蝕或鋸齒狀外觀,。
典型者見于侵蝕性骨關節(jié)炎，但在銀屑病和類風濕性關節(jié)炎中也有報道,。

5. 化膿性關節(jié)炎

關鍵表現(xiàn)：
關節(jié)迅速破壞,，伴廣泛骨侵蝕和積液。
臨床：
化膿性關節(jié)炎,，也稱為傳染性關節(jié)炎,，通常是一種急性單發(fā)性關節(jié)炎。
繼發(fā)于菌血癥,、感染的局部傳播或手術或注射的并發(fā)癥,。
化膿性關節(jié)炎會導致關節(jié)迅速破壞，需要及時抽吸或引流,。
影像學表現(xiàn)：
 Articular關節(jié)：關節(jié)積液,，有時伴有氣體?；ぴ龊?，侵蝕。
 Bone骨：早期（幾天后）：關節(jié)周圍骨質疏松,，隨后出現(xiàn)侵蝕和關節(jié)間隙狹窄,。鄰近骨髓水腫,。終末期：強直和硬化。
 Cartilage軟骨：晚期軟骨破壞,。
 Distribution分布：單發(fā)性關節(jié)炎,。最常見于成人膝關節(jié)和兒童膝關節(jié)或髖關節(jié)（最常見于12個月以下的嬰兒）。
 Extra findings額外表現(xiàn)：發(fā)燒,，滑液中有細菌,。
 Soft tissue軟組織：紅斑、發(fā)熱和腫脹,。MRI顯示增厚滑膜的強化,。可見滑膜外翻和微膿腫,。

下圖：
A.肩袖軟組織鈣化,。患者接受了肩峰下注射以緩解癥狀,。
B.注射皮質類固醇后,，肩關節(jié)軟骨嚴重喪失，肱骨頭骨質破壞,。是感染性關節(jié)炎的后果,，是一種罕見的注射并發(fā)癥。

PIP 3近端指間化膿性關節(jié)炎,。中指可見明顯軟組織腫脹,。關節(jié)廣泛骨侵蝕，可見多發(fā)小碎骨片,。

感染性關節(jié)炎是指尖膿腫的并發(fā)癥,。
軟組織腫脹
DIP遠端指間關節(jié)骨侵蝕和關節(jié)間隙狹窄。
軟骨下硬化和骨贅形成是由繼發(fā)性骨關節(jié)炎引起的,。

左側結核性髖關節(jié)炎,。
左髖關節(jié)輕微關節(jié)間隙狹窄和軟骨下硬化。
非特異性表現(xiàn),，很可能是骨關節(jié)炎的后果,。

同上例
令所有人驚訝的是，有多個膿腫,。
關節(jié)周圍如此廣泛的膿腫,，而臨床幾乎未發(fā)現(xiàn)，總是要考慮結核性關節(jié)炎的,。
結核性關節(jié)炎的診斷是通過關節(jié)抽吸檢驗的,。

6. 脊椎關節(jié)炎-SpA

脊椎關節(jié)炎（SpA）包括一組關節(jié)和脊柱的炎癥性疾病，具有各種臨床表現(xiàn)。
有一些共同的關鍵特征,，包括：
1. 關節(jié)炎癥,，尤其是SI骶髂關節(jié)；
2. 附著點炎,，尤其是腰椎,；
3. HLA-B27遺傳因子相關性；
4. 類風濕因子陰性（血清陰性）,。

脊椎關節(jié)炎可進一步分為中軸型和外周型,。
強直性脊柱炎是最常見的中軸型，也是脊椎關節(jié)炎的典型類型,。
最常見的外周型關節(jié)炎包括：銀屑病關節(jié)炎,、反應性關節(jié)炎和腸病性關節(jié)炎（與炎癥性腸病有關）。

國際脊椎關節(jié)炎評估學會（ASAS）的SpA分類標準為：
背痛≥3個月,，發(fā)病年齡≤45歲
影像學骶髂關節(jié)炎加≥1個臨床特征
或HLA-B27+加上其他2個臨床特征

7. 強直性脊柱炎

關鍵表現(xiàn)：
中軸型關節(jié)病,，伴附著點炎（水腫,、亮角征）,、關節(jié)贅和骶髂關節(jié)炎。
臨床：
明顯的背痛,、晨僵和殘疾,。
發(fā)病時間20-40歲，發(fā)病率約為1%,。
強直性脊柱炎是血清陰性的中軸型SpA的典型類型,，主要影響脊柱和SI骶髂關節(jié)，其他關節(jié),，如肩部,、臀部、肋骨,、腳跟和手腳的小關節(jié)也可受累,。
影像學表現(xiàn)：
椎體亮角征
竹節(jié)征
骶髂關節(jié)炎

附著點炎癥
SpA的標志之一。
最早癥狀是附著點水腫,，僅在MRI上可見（白色箭頭）,。
后期，硬化在X線平片或CT表現(xiàn)為亮角征,。
最后,，沿著這些附著點形成韌帶骨贅（見下圖）。
3個不同患者早期強直性脊柱炎的典型特征：

1. 脊椎前緣的亮角征,，即附著點所在的位置,。椎體呈方形。

2. CT椎體角呈方形且有亮角。

3. 矢狀位STIR序列顯示椎體附著點水腫,。

韌帶骨贅
腰椎的韌帶骨贅和椎旁韌帶的骨化,。
韌帶骨贅融合時，就會產(chǎn)生典型的“竹節(jié)樣”外觀,。
椎間盤骨化和小關節(jié)強直,。
韌帶骨贅具有典型的垂直方向。
橋接和熔合很常見,。
輕微創(chuàng)傷也會導致脊柱失去柔軟性,，易發(fā)生骨折。

竹節(jié)樣脊椎
強直性脊柱炎中的竹節(jié)樣脊椎,。
腰椎韌帶骨贅和椎旁韌帶骨化融合,。
韌帶鈣化（箭頭）。
即使輕度創(chuàng)傷,，堅硬的竹節(jié)樣脊椎也容易發(fā)生過伸性骨折,。
始終高度懷疑這些僵硬的脊柱骨折！

竹節(jié)樣脊椎從腰椎開始,，可以上升到頸椎,。
注意椎體呈方形（箭頭）。

匕首征
棘突間韌帶骨化,，于脊柱正位X線平片呈不透X射線的中心線稱之為“匕首征”,，是強直性脊柱炎的放射學特征。
SI骶髂關節(jié)的完全融合,。

骶髂關節(jié)炎
SpA的一個重要標志是骶髂關節(jié)炎,。
它始于炎癥，在MRI上可見水腫,，有或無骨侵蝕,。
隨后MRI可見脂肪變性，或X線平片可見SI骶髂關節(jié)旁的硬化,。
最后,，SI骶髂關節(jié)出現(xiàn)強直。
X線平片：骶髂關節(jié)炎引起雙側軟骨下硬化和骶髂關節(jié)侵蝕,。
MR：增強MR顯示SI骶髂關節(jié)輪廓不規(guī)則（骨侵蝕原因）,。軟骨下骨質和骨髓水腫的強化。無關節(jié)積液,。

骶髂關節(jié)炎晚期：關節(jié)強直,。

斧頭征是肱骨頭背側骨侵蝕，形成斧頭形畸形,。
是強直性脊柱炎的典型表現(xiàn),。

斧頭征與缺血性壞死
斧頭征與缺血性壞死的畸形不同，缺血性壞死是肱骨頭進行性塌陷。

密爾沃基肩
部密爾沃基肩綜合征：一種罕見的肩部關節(jié)病,，類似斧頭肩,。
其特征是肩袖撕裂、大關節(jié)和關節(jié)囊積液,，羥基磷灰石晶體沉積,，導致肩關節(jié)迅速破壞。

肱骨頭嚴重破壞,，伴頭側移位和肩峰骨侵蝕,，提示肩袖完全破裂。
臨床癥狀常比影像學改變輕得多,。
根據(jù)臨床和影像學表現(xiàn),，診斷為密爾沃基肩綜合征。

強直性脊柱炎,，伴髖關節(jié)強直,、關節(jié)間隙狹窄，骶髂關節(jié)強直,。

8. 銀屑病性關節(jié)炎

關鍵表現(xiàn)：
骨侵蝕和骨質增生,，在手部主要分布在遠端，是最典型表現(xiàn),。
臨床：
銀屑病關節(jié)炎是一種外周型骨關節(jié)炎,，表現(xiàn)為外周關節(jié)炎,，伴或不伴骶髂關節(jié)炎和脊椎炎,。
常發(fā)生在皮膚銀屑病之前，高達20%的患者可能沒有皮膚病,。
韌帶骨贅常見,。
最好發(fā)手，其次是足,。其他位置包括：脊柱,、骶髂關節(jié)，少見位置：膝關節(jié),、肘關節(jié),、踝關節(jié)和肩關節(jié)。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：邊緣小的骨侵蝕,、關節(jié)炎損毀伴骨端溶解和杯中鉛筆畸形,、關節(jié)半脫位、指間強直,、骶髂關節(jié)炎（經(jīng)常不對稱）,。
Bone骨：骨質增生、骨膜反應、象牙狀指骨（遠端指骨凹陷）,、脊椎炎（不對稱椎旁骨化）,。
Cartilage軟骨：關節(jié)間隙狹窄。
Distribution分布：見圖說明,，不對稱且主要為外圍,。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：皮膚損傷，手指伸縮,。
Soft tissue軟組織：腱炎,、指炎（香腸指）、指甲松離（指甲與皮膚分離）,。

鑒別診斷類風濕性關節(jié)炎,、侵蝕性骨關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎

香腸指
銀屑病關節(jié)炎的典型表現(xiàn)：趾（指）炎的“香腸指”,，伴有軟組織腫脹和左手DIP 1-2和5遠端指間的杯中鉛筆畸形,。MCP掌指關節(jié)不累及（與RA不同）。

進行性銀屑病關節(jié)炎
     1. IP關節(jié)的邊緣骨侵蝕（黑色箭頭）和輕度骨質增生（藍色箭頭）,。
     2. 隨后進展為典型的杯中鉛筆畸形,。
分布和骨質增生，排除類風濕性關節(jié)炎,。
邊緣侵蝕和其他關節(jié)中無DIP遠端指間關節(jié)累及,，排除侵蝕性骨關節(jié)炎。

杯中鉛筆畸形
A.第1和第5腳趾的杯中鉛筆畸形,。
B.骨端溶解,，腳趾2-4和5的末端骨吸收。MTP 2和3跖趾關節(jié)有骨侵蝕,。

銀屑病關節(jié)炎中的骨膜反應
這是一位患有銀屑病關節(jié)炎的患者,。請注意右側dig 1遠節(jié)趾骨的細微骨膜反應（箭頭）。
左側2,、3趾末端小簇骨侵蝕（白色箭頭）,。

9. 反應性關節(jié)炎

臨床：
反應性關節(jié)炎是在身體其他部位感染后不久發(fā)生的無菌性關節(jié)炎，通常是泌尿生殖系統(tǒng)或腸道感染,。
由對細菌和滑膜組織的交叉抗原反應引起,。
典型表現(xiàn)為結膜炎和尿道炎，導致三聯(lián)征：看不見,、不能小便,、不能彎曲膝蓋。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：疾病后期,，如銀屑病關節(jié)炎的模糊骨侵蝕（典型者累及跟骨）,。
Bone骨：骨質增生,，但也有關節(jié)旁骨質疏松癥和附著點病/附著點炎。
Cartilage軟骨：關節(jié)間隙均勻變窄,。
Distribution分布：不對稱,，見圖說明。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：常由之前的感染引起,。
Soft tissue軟組織：軟組織腫脹（包括香腸指）,。

該患者患有彎曲桿菌胃腸炎。幾周后,，關節(jié)炎的臨床癥狀出現(xiàn)了,。

右側第3近節(jié)趾骨基底部和第5近節(jié)趾骨頭部有骨侵蝕（白色箭頭）。
左側第3近節(jié)趾骨基底部有骨侵蝕,，第1近節(jié)趾骨頭部有骨溶解（黃色箭頭）,。

單憑影像學，很難診斷反應性關節(jié)炎,，但之前的感染病史支持診斷反應性關節(jié)炎,。

10. 彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）

關鍵表現(xiàn)：
位于下胸椎右側旁的、連續(xù)4個節(jié)段的大塊骨化,。
臨床：
往往無癥狀,。
其特征是脊柱和骨盆肌腱和韌帶處的骨質增生，主要影響老年人,。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：無骨侵蝕,。
Bone骨：至少四個相鄰椎體區(qū)域的前縱韌帶、椎旁結締組織和椎間盤鈣化或骨化,。通常位于右側,，因為主動脈的搏動可以防止脊椎旁骨化形成。骨盆韌帶附著?。ㄈ琪尼?、坐骨結節(jié)、大轉子）,。
Cartilage軟骨：椎間盤高度依然保持，無嚴重的椎間盤退行性變,。
Distribution分布：下胸椎最常見,。通常不累及骶髂關節(jié)滑膜部，但骶髂關節(jié)韌帶部可發(fā)生骨化,。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：輕微創(chuàng)傷后易發(fā)生嚴重骨折,。
Soft tissue軟組織：骨折易感性增加。

教學要點：
注意與強直性脊柱炎的鑒別診斷,，尤其是疾病早期,。

強直性脊柱炎的特征：竹節(jié)樣脊椎,。
竹節(jié)樣脊椎：由韌帶骨贅和椎旁韌帶骨化融合而成。
DISH：前縱韌帶和椎旁結締組織在4個以上連續(xù)水平上出現(xiàn)大塊骨化和鈣化,。椎間盤高度依然保持,，無嚴重椎間盤退行性變。
脊柱韌帶骨化的其他原因：嚴重的骨關節(jié)炎,、維生素A中毒和氟中毒,。

髂嵴、坐骨結節(jié)和大轉子有韌帶附著點病,。
SI骶髂關節(jié)的下部正常（與強直性脊柱炎不同）,。SI骶髂關節(jié)上部韌帶骨化。

連續(xù)4個以上水平脊柱前,、椎旁韌帶和結締組織可見典型的骨化和鈣化,。前縱韌帶大塊骨化。小關節(jié)突關節(jié)有一些非典型的狹窄,。
無椎間盤退行變的征象,。

DISH和強直性脊柱炎引起的強直可導致脊柱僵硬。
即使是輕微的創(chuàng)傷,，脊柱也容易骨折,。往往為過伸性骨折。

下圖：患者輕微創(chuàng)傷,，但導致了不穩(wěn)定的過伸骨折并伴有神經(jīng)并發(fā)癥,。

教學要點：對于因DISH和強直性脊柱炎導致的僵硬脊柱患者，應始終高度懷疑其存在過伸性骨折,。

11. 痛風

關鍵表現(xiàn)：
患有糖尿病和腎臟疾病等危險因素的患者,，關節(jié)囊處出現(xiàn)關節(jié)旁骨侵蝕，通常為MTP1（跖趾關節(jié)）,。
臨床：
痛風是一種炎癥性關節(jié)病,，由關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織和肌腱中尿酸鈉晶體的沉積引起,。第一個MTP（跖趾）關節(jié)最常受到影響（足痛風）,。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：穿孔樣骨侵蝕>5mm，關節(jié)未受累部分有新骨形成的懸垂邊緣,。
Bone骨：骨礦化正常,。可發(fā)生軟骨壞死或骨壞死,。
Cartilage軟骨：關節(jié)積液（最早征象）,，關節(jié)間隙保持。
Distribution分布：見圖說明,，有外周關節(jié)的傾向,。大多數(shù)情況下,，它具有不對稱的隨機分布。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：通常為男性,，高尿酸血癥
Soft tissue軟組織：痛風石：常見于關節(jié)周圍晶體沉積引起的偏心結節(jié)性軟組織腫脹,。由于晶體的存在，密度較高,，并可能鈣化,。鷹嘴和髕前滑囊炎。

痛風晚期
痛風慢性期的特征性影像學表現(xiàn)：
邊緣區(qū)和關節(jié)附近：邊緣清晰的穿鑿樣,、偏心性的骨侵蝕,，有懸掛邊緣征。
這些骨侵蝕有懸掛的邊緣,，稱為老鼠咬的侵蝕,。
關節(jié)間隙保持。
晶體沉積的痛風石引起關節(jié)周圍高密度的軟組織腫脹（具有病理特指）,，位于關節(jié)周圍的韌帶中,。

第一跖趾關節(jié)MTP典型的穿鑿樣骨侵蝕。軟組織腫脹代表痛風石,。
脫位,，痛風不常見，提示骨侵蝕和韌帶損傷,。

軟組織密度
雙側第一跖趾關節(jié)MTP周圍典型的致密的軟組織腫脹,。
遠端跖趾MT的內(nèi)側關節(jié)旁骨侵蝕，邊緣硬化,。
往往都是位于右側（箭頭）,。

同上例痛風患者的雙能CT顯示尿酸鹽晶體沉積。3D重建中,，尿酸鹽晶體沉積物以綠色標志,，在跖趾關節(jié)MTP周圍和右跟腱可見綠色標志物（箭頭）。左側1和5末節(jié)跖骨甲床中的綠色是由增厚指甲中的角蛋白引起的偽影,。
雙能CT是一種無創(chuàng)的尿酸鹽晶體檢測方法,，可以使關節(jié)抽吸變得不必要。

另一例X線平片上典型的痛風石和關節(jié)旁骨侵蝕,。雙能CT顯示MTP1,、MTP2跖趾關節(jié)和第三跖趾間關節(jié)的痛風綠色物。
當影像學表現(xiàn)不典型時,，DECT可用于鑒別診斷，并可判斷痛風的嚴重程度,。

此例懷疑骨腫瘤,。有一些X線表現(xiàn)支持軟骨肉瘤或骨肉瘤的診斷,。但后來被證實是痛風。

看了雙能CT,，沒人再懷疑是腫瘤了,。

穿鑿樣骨侵蝕
MCP3掌指關節(jié)：典型的穿鑿樣骨侵蝕，懸掛邊緣征（箭頭）,。

鈣化的痛風石
膝關節(jié)周圍有廣泛的痛風石（箭頭）,。
膝關節(jié)這些位置（腘肌腱、股四頭肌肌腱,、內(nèi)側副韌帶）非常典型,。
少量關節(jié)積液。
關節(jié)間隙狹窄可能是由于繼發(fā)性骨關節(jié)炎,。

有疑問時,，想想痛風！
這是一個復雜病例,。兩側PIP近端指間關節(jié)可見小的兩側骨侵蝕。箭頭顯示關節(jié)旁骨侵蝕更為突出,，后被證實為痛風,。
根據(jù)分布情況，應考慮：類風濕性關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎,。但骨侵蝕的位置應更加邊緣化,。此外，MCPs掌指關節(jié)沒有受累,，從而降低了類風濕性關節(jié)炎診斷的可能性,。

軟組織腫脹
這個病例的診斷具有挑戰(zhàn)性。
多個關節(jié)受累,，但無典型分布,。
這些關節(jié)唯一的共同點是周圍高密度的軟組織腫脹。是由痛風石引起的,。

12. CPPD二水焦磷酸鈣鹽（假性痛風）

關鍵表現(xiàn)：
腕三角纖維軟骨復合體TFCC或膝關節(jié)半月板組織的軟骨細小鈣化,。
臨床：
焦磷酸鈣沉積（CPPD）是一種炎癥性關節(jié)疾病，由二水焦磷酸鈣晶體沉積到滑液,、滑膜和關節(jié)軟骨中引起,。
1. 軟骨細小鈣化：并非CPPD獨有，也可見于嚴重骨關節(jié)炎,。大多數(shù)病例無癥狀,。
2. 焦磷酸鹽關節(jié)病：與骨關節(jié)炎類似,，但其分布有趣,；有軟骨鈣化,、較大軟骨囊腫，類似溶骨性骨腫瘤,。
3. 假性痛風：CPPD可引起急性關節(jié)炎癥,，臨床表現(xiàn)類似痛風。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：無骨侵蝕,。
Bone骨：皮質下囊腫形成。
Cartilage軟骨：關節(jié)間隙狹窄,。
Distribution分布：見圖說明,，對稱。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：無,。
Soft tissue軟組織：軟骨鈣化,，尤其是沿軟骨。好發(fā)部位：腕三角纖維軟骨復合體TFCC和膝關節(jié)半月板,。

兩名典型CPPD患者：

A.多關節(jié)有軟骨損失和軟骨鈣化：
1. CMC1腕掌關節(jié)（白色箭頭）
2. MCP掌指關節(jié)（箭頭）
3. TFCC腕三角纖維軟骨復合體（星號）

B.這個病人患有急性關節(jié)炎,。橈腕關節(jié)和TFCC腕三角纖維軟骨復合體（黑色箭頭）可見軟骨鈣化，具有CPPD病理指向,。舟月骨脫位,，可在CPPD中看到，也可在類風濕性關節(jié)炎或創(chuàng)傷后看到,。
突然發(fā)作被稱之為假性痛風,，因為它類似痛風發(fā)作的炎癥和劇烈疼痛。

CPPD的軟骨鈣化
右側（白色箭頭）和左側（黑色箭頭）的軟骨和半月板都有輕微的鈣化,。這些可由CPPD引起,，但也可出現(xiàn)在其他疾病中，如痛風或骨關節(jié)炎,。
關節(jié)間隙變窄和輕度骨贅形成,。CPPD有許多與骨關節(jié)炎相似的特征。

第四DIP遠端指間關節(jié)附近有邊界清晰的粗大鈣化,。這不太符合CPPD,，倒是更有可能硬皮病。
病理證實為典型的CPPD晶體沉積,。
與其他關節(jié)病一樣,，CPPD可有非典型表現(xiàn)，但幸運的是不常見,。

13. 硬皮病

關鍵表現(xiàn)：
軟組織鈣化和肢端骨溶解,。
臨床：
硬皮病（系統(tǒng)性硬化癥）是一種自身免疫性結締組織疾病，其特征是皮膚和內(nèi)臟器官的微血管閉塞和硬化,。
臨床特征是皮膚緊繃,。
臨床上,，65%的患者可并發(fā)明顯的關節(jié)炎,，可能是硬皮病的最早表現(xiàn)之一。
1. 局限性多系統(tǒng)變異：CREST綜合征是一種常見的局限性硬皮?。ㄆつw鈣質沉著,、雷諾現(xiàn)象、食道運動障礙,、硬指畸形和毛細血管擴張）,。
2. 系統(tǒng)性變異：可以影響所有器官系統(tǒng)，但也可以是局限性的,。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：骨侵蝕,、杯中鉛筆畸形、第一CMC腕掌關節(jié)吸收伴橈骨半脫位,。
Bone骨：肢端骨溶解（遠端指骨吸收）,，關節(jié)周圍骨質稀疏。
Cartilage軟骨：關節(jié)間隙狹窄,。
Distribution分布：見圖說明,，對稱。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：硬皮病還有許多其他器官表現(xiàn),，如肺部和腹部器官表現(xiàn),。
Soft tissue軟組織：皮膚增厚、皮膚鈣化（通常在機械暴露部位）,、肢端軟組織壞死,。

軟組織鈣化
遠端指骨廣泛軟組織鈣化。尺骨遠端附近的鈣化（箭頭）,。無軟骨損傷的跡象,。

鈣沉積的病理生理學尚不清楚。
發(fā)生在處于慢性壓力下的軟組織中,，例如與潛在炎癥過程相關的局部創(chuàng)傷或損傷,。
優(yōu)勢手更明顯。這些征象往往直接提示硬皮病,。

硬皮病患者手指最遠端有輕微但粗糙的軟組織鈣化,。
無肢端骨溶解或其他體征。

硬皮病的肢端骨溶解
硬皮病患者dig1-3遠端指尖嚴重肢端骨溶解（箭頭）,。遠端軟組織的溶解,。
肢端骨溶解是一種影像學表現(xiàn)：遠端指骨骨破壞，6-65%的硬皮病患者可有發(fā)生。
血管改變和毛細血管密度降低會損害組織氧合,，由此產(chǎn)生的缺氧導致破骨細胞活化,。
多種疾病可引起肢端骨溶解，包括：銀屑病關節(jié)炎,、感染,、雷諾病和熱損傷。

A.硬皮病患者的足部皮下和關節(jié)周圍鈣化,。拇外翻畸形,，并非硬皮病引起。

B.硬皮病患者的肘部附近皮下鈣化,。這些皮下鈣化通常發(fā)生在壓力點,。

14. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

關鍵表現(xiàn)：
關節(jié)對齊異常，無骨侵蝕,。缺血性壞死,。
臨床：
SLE是一種全身性自身免疫性結締組織病。
任何器官系統(tǒng)都可能受累,，表現(xiàn)為全身性（虛弱,、不適、發(fā)燒）,、粘膜皮膚（面部典型的蝶疹）,、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：無骨侵蝕
Bone骨骼：關節(jié)周圍骨質疏松癥,。
Cartilage軟骨：正常關節(jié)間隙正常,。
Distribution分布：見圖說明，對稱分布,。
Extrafindings額外發(fā)現(xiàn)：缺血性壞死,。
Softtissue軟組織：可縮小的畸形，如天鵝頸和胸脯畸形,。軟組織腫脹,。皮下和深層軟組織可出現(xiàn)鈣化，最常見于小關節(jié)周圍,。

SLE患者的Z拇指和天鵝頸指,。
這些畸形被認為是滑膜和關節(jié)囊輕度炎癥導致韌帶松弛和肌肉攣縮的結果。

天鵝頸畸形
SLE患者存在廣泛的對齊畸形,，但無骨侵蝕或軟骨損傷的跡象,。

另一位患者天鵝頸畸形。疾病早期是可逆的,。

缺血性壞死
15%SLE患者的常見并發(fā)癥,。好發(fā)部位：股骨頭和脛骨平臺,，其他部位也可受累。
SLE患者有骨痛應懷疑缺血性壞死,。
即使不使用類固醇,，SLE患者也可能發(fā)生缺血性壞死。
股骨遠端密度增加,，呈花環(huán)樣,，提示SLE的缺血性壞死。

A.SLE患者第一MCP掌指關節(jié)半脫位,，無骨侵蝕,。并非典型SLE，也可在其他關節(jié)炎中看到,，例如骨關節(jié)炎。
B.肩部系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。肱骨頭因缺血性壞死而塌陷,，并伴有一些零散的骨碎片。類固醇治療和SLE都與缺血性壞死風險增加有關,。

15. 結節(jié)病

關鍵表現(xiàn)：
骨中的花邊樣肉芽腫病變
臨床：
結節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)疾病,，其特征是形成炎性非干酪樣肉芽腫。
20%的結節(jié)病患者可有肌肉骨骼表現(xiàn),，包括關節(jié)受累,、骨損傷和肌肉疾病。
關節(jié)炎通常出現(xiàn)在結節(jié)病的早期,。
結節(jié)病最常見的肌肉骨骼表現(xiàn)是急性關節(jié)炎,，是洛夫格倫綜合征的一部分，其特征是結節(jié)性紅斑,、雙側肺門淋巴結腫大,、多關節(jié)炎和全身癥狀。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：骨侵蝕,。
Bone骨：骨病變可能是滲透性的或“蟲蝕”的,，溶解性的或硬化性的。非特異性的,。
Cartilage軟骨：關節(jié)間隙狹窄不常見,。
Distribution分布：通常有多個關節(jié)受累，對稱分布,，見圖說明,。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：有各種各樣的表現(xiàn)，因此也有許多臨床和影像學表現(xiàn),。
Soft tissue軟組織：指炎,、肌病,。

花邊樣肉芽腫
結節(jié)病患者的多骨損傷。
溶骨性病變非常典型,，具有花邊狀或小梁狀,。具有病理指向。

結節(jié)病患者橈骨遠端的溶骨性病變（藍色箭頭）,，伴有小梁和皮質骨破壞,。
第一指指間關節(jié)兩側均有骨質破壞，肉芽腫組織向骨外延伸（黑色箭頭）,。

16. 淀粉樣變性

臨床：
淀粉樣變性是一種全身性疾病,，其中正常可溶性蛋白質（淀粉樣蛋白）作為不溶性蛋白質物質沉積在細胞外間隙,。
淀粉樣蛋白通常沉積在心臟,、腎臟、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)中,。
淀粉樣變性的繼發(fā)形式與多發(fā)性骨髓瘤,、血液透析、RA和慢性感染等疾病有關,。
肌肉骨骼表現(xiàn)最常見的是關節(jié)周圍肌腱和關節(jié)囊的沉積,。淀粉樣關節(jié)病極為罕見，只有5-13%的患者有骨或關節(jié)受累,。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：疾病晚期骨侵蝕,。
Bone骨：軟骨下囊腫。
Cartilage軟骨：關節(jié)內(nèi)淀粉樣蛋白沉積導致早期關節(jié)間隙擴大,。
Distribution分布：對稱,，分布于肩部和手腕。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：
Soft tissue軟組織：膿性滑液和大塊軟組織結節(jié)

淀粉樣變性很難僅通過常規(guī)影像學診斷,，MR對診斷更有用,。

T2W系列肩關節(jié)淀粉樣關節(jié)病。
低信號淀粉樣蛋白沉積引起的大關節(jié)內(nèi)腫脹,。延伸至肩峰下和肩胛下間隙,。肱骨頭較大骨侵蝕。

這種軟組織腫脹不應誤認為是類風濕性關節(jié)炎中的米粒樣小體,。

17. 神經(jīng)性關節(jié)病

臨床：
神經(jīng)性關節(jié)病也稱為夏科氏關節(jié)病,，是一種漸進性破壞性關節(jié)疾病，發(fā)生在患有周圍神經(jīng)病變的患者身上,，伴有腳部,、腳踝或手部痛感和本體感覺喪失。無明顯創(chuàng)傷的情況下,，骨骼和關節(jié)發(fā)生骨折和脫位,。
最常見的原因是糖尿病,，好發(fā)于跗骨和跗跖關節(jié)。動脈壁鈣化很常見,。其他原因包括：三期梅毒（tabes dorsalis）,、脊髓空洞癥、麻風病和CPPD,。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：無骨侵蝕,。
Bone骨骼：早期有炎癥和骨質稀疏。最后形成關節(jié)破壞,，伴有游離體,、碎裂和不完全骨折。接受治療后變得不那么活躍時,，骨性強直并形成骨贅和骨質增生,。
Cartilage軟骨：關節(jié)間隙狹窄和強直。
Distribution分布：經(jīng)常不對稱,。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)病變和血管病變,。
Soft tissue軟組織：軟組織腫脹。嚴重的關節(jié)錯位導致?lián)u椅底足畸形,。

糖尿病和神經(jīng)性關節(jié)病。
A. 跗跖關節(jié)破壞,，伴有關節(jié)周圍透亮,。
B. 糖尿病患者足部典型的放射學變化。TMT跖跗關節(jié)存在外側半脫位（Lisfranc脫位）,。

骨和關節(jié)本身的變化可能類似嚴重的骨關節(jié)炎,、嚴重的炎癥或化膿性關節(jié)炎。關鍵是糖尿病神經(jīng)病變的臨床病史,。

搖椅底足畸形
負重側位圖上,，TMT跖跗關節(jié)的脫位更易觀察。

糖尿病手綜合征
是指由于攣縮和僵硬而無法使用手,。
它會影響近端和遠端IP指間關節(jié)和MCP關節(jié),，通常是無痛的。
長期高血糖會導致晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）的積累,。這些AGEs可以分解膠原蛋白,，并在關節(jié)周圍的結締組織中沉積，導致關節(jié)和皮膚變硬,。

破壞CMC-1腕掌關節(jié)和所有DIP遠端指間關節(jié),。IP1指間、DIP 2-5遠端指間關節(jié)和PIP 4-5近端指間關節(jié)附近的侵蝕和骨破壞,。PIP 4-5近端指間關節(jié)和DIP 2-5遠端指間關節(jié)存在半脫位,。
2型糖尿病患者的廣泛血管鈣化,。

神經(jīng)病變患者的手在切除斜方肌后顯示出的狀態(tài)（箭頭）。
所有DIP遠端指間關節(jié)均已損壞,，PIP近端指間關節(jié)和MCP掌指關節(jié)附近也有骨侵蝕,。IP1、DIP遠端指間關節(jié),、PIP近端指間關節(jié)和MCP掌指關節(jié)附近有侵蝕和骨破壞,。遠端指間關節(jié)DIP 2、4和5以及近端指間關節(jié)PIP 2-4有半脫位和脫位,。

18. 血友病性關節(jié)病

關鍵表現(xiàn)：
廣泛的發(fā)現(xiàn),，看起來像骨關節(jié)炎，但分布或模式不尋常,。
臨床：
血友病是一種遺傳性凝血出血疾病,，主要是X連鎖隱性遺傳，因此幾乎只發(fā)生在男性身上,。約50%的血友病患者會發(fā)展為血友病性關節(jié)病,。這是由復發(fā)性關節(jié)炎引起的，導致滑膜增生,、慢性炎癥,、纖維化和含鐵血黃素沉著癥。它通常是單關節(jié)或少關節(jié),。早期使用凝血因子預防可顯著減少肌肉骨骼并發(fā)癥,。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：骨侵蝕并最終導致關節(jié)破壞。
Bone骨：軟骨下骨囊腫形成,、骨質疏松癥（主要是關節(jié)周圍充血）,、晚期強直。
Cartilage軟骨：疾病晚期關節(jié)間隙狹窄和破壞,。
Distribution分布：關節(jié)血腫影響大關節(jié),，通常為單關節(jié)或少關節(jié)，見圖說明,。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：生長異常,。
Soft tissue軟組織：因關節(jié)腫脹或關節(jié)外出血引起的軟組織腫脹。

教學要點：當發(fā)現(xiàn)類似骨關節(jié)炎,，但表現(xiàn)或分布奇怪時,，想想血友病性關節(jié)病。

血友病和反復血腫病史,。
右膝髕上囊因血腫而擴大（黑色箭頭）,。軟骨破壞和繼發(fā)性骨關節(jié)炎導致內(nèi)側關節(jié)間隙變窄（白色箭頭）。髁間隆突下方軟骨下骨囊腫形成,。無骨侵蝕,。

Arnold-Hilgartner分類是基于X線平片,。

該患者有血管畸形引起的反復性關節(jié)炎病史（平片上看不到）。右膝顯示關節(jié)間隙狹窄,、軟骨下囊腫形成以及脛骨平臺內(nèi)側和外側骨侵蝕,。左膝正常。

該患者因血友病有長期反復性關節(jié)炎病史,。
左側髁間窩稍寬,，也可見于幼年類風濕性關節(jié)炎和關節(jié)結核。
球形股骨髁,，髁面扁平,。
這是Arnold-Hilgartner分類的第5期血友病性關節(jié)病。關節(jié)間隙嚴重狹窄,，軟骨下囊腫形成和關節(jié)毀損,。

血友病患者，肩關節(jié)復發(fā)性血腫,。
繼發(fā)性骨關節(jié)炎的特征是：軟骨下硬化和肩關節(jié)兩側骨贅形成,。
一般來說，血友病關節(jié)病與骨關節(jié)炎有相似之處,。然而,，骨侵蝕的存在、廣泛的軟骨下囊腫形成和復發(fā)性關節(jié)病史是血友病關節(jié)病的顯著特征,。

血友病患者
廣泛的對稱性關節(jié)間隙變窄,，軟骨下囊腫形成骨侵蝕性改變。

終末期血友病性關節(jié)病
對稱關節(jié)間隙變窄,、關節(jié)積液、軟骨下囊腫形成,、繼發(fā)性骨關節(jié)炎伴骨贅,。

19. 慢性復發(fā)性多發(fā)性骨髓炎

關鍵表現(xiàn)：
多灶性無菌性骨骼炎癥。
臨床：
慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）是一種罕見的兒童和年輕人骨骼自身炎癥性疾病,，其特征是非細菌性骨髓炎,。
患者出現(xiàn)偶發(fā)性多灶性骨痛。有復發(fā)和緩解,。
CRMO的病因尚不清楚,。診斷是通過排除法作出的，主要排除腫瘤和感染,。
與炎癥性腸病或牛皮癬一起,，同時被診斷，似乎有遺傳因素,。
CRMO在成人中與SAPHO相當,。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：無異常,。
Bone骨：首先是溶骨性和骨水腫，隨后是干骺端進行性硬化,。還有骨膜反應,。
Cartilage軟骨：無異常。
Distribution分布：見插圖,，通常對稱和多灶,。通常累及鎖骨內(nèi)側和脛骨。其他常見部位是肋骨,、下頜骨、骨盆和椎體,。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：平均發(fā)病年齡為7-14歲,、男女比例約為2:1的兒童和青少年中。
Soft tissue軟組織：CRMO周圍軟組織水腫,。

右鎖骨骨干和干骺端以及左鎖骨骨干骺端的皮質增厚,、硬化和骨增大。

同一患者的SPECT-CT和骨掃描,。相應區(qū)域示蹤劑攝取異常,，反映骨活動增加。

CRMO左側疼痛的X線平片,。
股骨近端外側皮質下溶骨性骨破壞（箭頭）,。
MRI（軸向和冠狀T1 TSE FS增強掃描）：骨和軟組織強化區(qū)域。這是由于非感染性骨髓炎向骨外侵犯,。右側大轉子背側可見一個小的CRMO病變,。

多個CRMO病變
該患者位于肱骨頭、近端骨干,、右側喙突和兩側腓骨遠端,。

20. SAPHO綜合征

臨床：
SAPHO綜合征（滑膜炎、痤瘡,、膿皰病,、骨肥厚和骨髓炎）是一種罕見的骨、關節(jié)和皮膚炎癥性疾病,。SAPHO綜合征的發(fā)病機制尚不清楚,。它有時被描述為一種自身炎癥性疾病。這種疾病的兒科對應物被稱為CRMO,。
影像學表現(xiàn)：
Articular關節(jié)：關節(jié)侵蝕和椎體角侵蝕,。
Bone骨骼：骨炎（骨炎癥），表現(xiàn)為髓腔硬化和骨髓水腫。骨肥厚（骨過度生長）,，表現(xiàn)為皮質增厚,、骨贅形成、椎旁骨化和強直,。骨溶解也是一種常見的發(fā)現(xiàn),，可能導致椎體塌陷。
Cartilage軟骨：關節(jié)間隙狹窄,。
Distribution分布：不對稱,，胸前壁是最常見的受累部位，見圖說明,。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：通常平均年齡在30至50歲之間,，女性占主導地位。
Soft tissue軟組織：手掌和腳掌的痤瘡和膿皰病,，盡管皮膚和骨關節(jié)表現(xiàn)不一定共存,。

教學要點：炎癥程度決定骨骼異常的類型。當存在廣泛的炎癥時,，就會發(fā)生骨破壞,。當炎癥減少時，成骨和硬化就會增加,。

SAPHO綜合征患者：
胸骨體和胸骨柄骨炎和硬化性胸椎體,，一些終板侵蝕和椎旁關節(jié)突形成（左，矢狀位CT）,、骨活動增加（中間,，骨掃描）、胸骨柄硬化（右,，軸位CT）,。

SAPHO骨質增生癥
兩側鎖骨內(nèi)側廣泛骨質增生。同一患者的CT：鎖骨內(nèi)側和胸骨有廣泛的骨質增生,。胸鎖關節(jié)以及第一和第二胸鎖關節(jié)強直,。

我們用心提供病例、你們推薦給更多的同行,，我們攜手同行！??！