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肩鎖關(guān)節(jié)體積雖小,，但對(duì)上肢功能至關(guān)重要,。除了旋前和旋后,，肩鎖關(guān)節(jié)參與臂/肩胛骨所有必需運(yùn)動(dòng)，肩鎖關(guān)節(jié)連接肩峰和鎖骨遠(yuǎn)端,，是肩胛岡橫向延伸,。關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)是一簡單活動(dòng)關(guān)節(jié)，由纖維軟骨盤（圖）,、滑膜,、關(guān)節(jié)軟骨組成，關(guān)節(jié)囊比較薄弱,。值得注意的是,，關(guān)節(jié)盤變化較大，并有可能缺如（圖）,。Emura研究發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤：1型有完整的關(guān)節(jié)盤,，2型有不完全的關(guān)節(jié)盤（2個(gè)亞型），3型沒有關(guān)節(jié)盤（3個(gè)亞型）,。后一類型的橢圓體構(gòu)造可以防止旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),。約在17歲左右肩峰端關(guān)節(jié)透明軟骨變?yōu)槔w維軟骨，24歲左右鎖骨端關(guān)節(jié)透明軟骨變?yōu)槔w維軟骨,。AC關(guān)節(jié)的下部較弱,，更容易發(fā)生退變。Emura K, Arakawa T, Miki A, Terashima T. Anatomical observations of the human acromioclavicular joint. Clin Anat. 2014;27(7):1046–52.由于肩鎖關(guān)節(jié)囊相對(duì)薄弱,，維持穩(wěn)固依靠其周圍韌帶結(jié)構(gòu),。肩鎖關(guān)節(jié)前、后,、上下共有四組韌帶,，研究顯示上部韌帶比下部韌帶大而厚。Fukuda等發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)韌帶限制鎖骨向后移位作用巨大,。隨后的生物力學(xué)研究證實(shí)上述觀察：切斷韌帶后肩鎖關(guān)節(jié)100%向后移位,。Fukuda K, Craig EV, An KN, Cofield RH, Chao EY. Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(3):434-40.喙鎖（CC）韌帶復(fù)合體由斜方韌帶和椎狀韌帶組成,，分別止于鎖骨外側(cè)底面的后內(nèi)和前外（圖）,。肩鎖韌帶的作用是維持水平穩(wěn)定性，喙鎖韌帶維持垂直穩(wěn)定性,。Costic等評(píng)估錐狀韌帶和斜方韌帶幾何形態(tài)和結(jié)構(gòu),，并未發(fā)現(xiàn)二者明顯不同（圖）。Costic RS, Vangura Jr A, Fenwick JA, Rodosky MW, Debski RE. Viscoelastic behavior and structural properties of the coracoclavicular ligaments. Scand J Med Sci Sports. 2003;13(5): 305-10.Mazzocca等喙鎖韌帶向上載荷失效試驗(yàn)時(shí)觀察到最初斷裂的為錐狀韌帶,，斷裂部位多位于韌帶中部,，其次是起點(diǎn)部位（圖）。Mazzocca AD, Spang JT, Rodriguez RR, Rios CG, Shea KP, Romeo AA, et al. Biomechanical and radiographic analysis of partial coracoclavicular ligament injuries. Am J Sports Med. 2008;36(7):1397-402.較大的肌肉附著鎖骨的有三角肌,，胸大肌和斜方肌,，三角肌附著在鎖骨外側(cè)端前表面,，斜方肌附著在鎖骨外側(cè)端后面，胸大肌附著鎖骨內(nèi)2/3前面,。肩峰有一粗糙面為喙肩韌帶附著,，喙肩韌帶內(nèi)側(cè)與肩鎖韌帶下部融合。 標(biāo)準(zhǔn)前后位與持物應(yīng)力前后位（雙手持2.5～5kg）片，附加頭端傾斜10-15°前后位片,，投照垂直肩胛岡,，上述方法獲得的影像可良好顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙，最大減少肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端重疊（圖）,。肩鎖關(guān)節(jié)后脫位在應(yīng)力位片常常漏診,，肩胛骨側(cè)位片對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)后脫位有所幫助。注意雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)比有利于發(fā)現(xiàn)微小損傷,。肩胛骨側(cè)位片或Alexander位片拍攝,，拍攝時(shí)患者站立，患側(cè)肩關(guān)節(jié)向前傾斜,，患側(cè)手扶對(duì)側(cè)腋窩,。
Waldrop JI, Norwood LA, Alvarez RG. Lateral roentgenographic projections of the acromio-clavicular joint. Am J Sports Med. 1981;9(5):337-41.（左：Rockwood分類V型損傷，顯示鎖骨遠(yuǎn)端向上翹起,，右：持重Alexander位片顯示Rockwood分類V型損傷,，鎖骨遠(yuǎn)端后上脫位）多數(shù)外傷后和應(yīng)力性骨溶解均可見肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬（圖），關(guān)節(jié)間隙增寬也見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、感染性關(guān)節(jié)炎,、痛風(fēng)、硬皮病,、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)和溶骨性腫瘤等,。短箭頭顯示為喙鎖韌帶重建骨孔，長箭頭顯示為鎖骨遠(yuǎn)端不規(guī)則骨吸收-創(chuàng)傷后骨溶解Petersson等人（圖）研究健康志愿者肩鎖關(guān)節(jié)間隙平均為3.1mm±0.8mm,，男性肩鎖關(guān)節(jié)間隙比女性寬,，男性肩鎖關(guān)節(jié)間隙＞7mm，女性肩鎖關(guān)節(jié)間隙＞6mm為異常,。Petersson CJ. Radiographic Joint Space in Normal Acromioclavicular Joints. Acta Orthop Scand. 1983;54(3):431-3.雖然常規(guī)X線片評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)骨性改變不夠敏感,，但肩或胸X線片很容易觀察到肩鎖關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅和骨關(guān)節(jié)炎囊性改變,，也能夠發(fā)現(xiàn)骨折線和關(guān)節(jié)囊與韌帶鈣化,。肩鎖關(guān)節(jié)影像學(xué)分類肩鎖關(guān)節(jié)損傷X線Rockwood分類，全面形象體現(xiàn)軟組織損傷（圖）,。I型損傷：肩鎖韌帶有損傷,，關(guān)節(jié)關(guān)系正常,，X線片無異常表現(xiàn)。II型損傷：肩鎖韌帶撕裂,，喙鎖韌帶完整,，X線片表現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)增寬或鎖骨向上微翹，但需要注意的是70～75% I ,、II肩鎖關(guān)節(jié)損傷,，實(shí)際上是III損傷。III型損傷：肩鎖韌帶,、喙鎖韌帶均撕裂,，鎖骨相對(duì)于喙突向上移位。IV型損傷：肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位,，鎖骨遠(yuǎn)端并向后移位,，向后移位的鎖骨有可能崁入或穿過斜方肌肌膜，核磁可發(fā)現(xiàn)斜方肌改變,。肩鎖關(guān)節(jié)損傷Rockwood分類CT優(yōu)越的分辨率能夠精細(xì)顯示骨形態(tài),，多排CT數(shù)據(jù)3D重建能夠很好顯示鎖骨骨折形態(tài),，也能顯示肩鎖關(guān)節(jié)空間狀態(tài)（圖）。圖像采集速度提升使得CT檢查在嚴(yán)重創(chuàng)傷領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,，然對(duì)軟組織如關(guān)節(jié)囊,、韌帶、滑膜等有局限性,。肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood分類-CT平行鎖骨遠(yuǎn)端斜冠狀位核磁能非常好顯示肩鎖關(guān)節(jié)（圖）,，并能顯示喙鎖韌帶撕裂。斜矢狀位（相當(dāng)于放射線岡上肌出口位）核磁也能很好顯示喙鎖韌帶,，軸位核磁除能很好評(píng)估軟組織,，還能評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨及鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解和肩峰骨贅。正常肩鎖關(guān)節(jié)核磁表現(xiàn)
A.冠狀位質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted image,，PdWI)顯示肩鎖韌帶上部（黑箭頭）和肩鎖韌帶下部（白箭頭）,；B.同一肩關(guān)節(jié)冠狀位質(zhì)子密度加權(quán)像顯示喙鎖韌帶的錐狀韌帶（白色箭頭）與斜方韌帶（黑色箭頭）；C.矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)像顯示喙鎖韌帶的錐狀韌帶部分（白色箭頭）軸位質(zhì)子密度加權(quán)像顯示肩峰骨贅（白箭頭）與關(guān)節(jié)盤（黑箭頭）斜冠狀位核磁檢查,，傷者肱骨中立位,，線圈平行岡上肌前份纖維,，所獲得的圖像可使肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶顯示最優(yōu),。斜冠狀包含質(zhì)子密度快速自旋回波圖像與反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列核磁共振掃描圖像，上述序列結(jié)合矢狀位和軸位圖像一道分析,，最后按Rockwood分類判斷肩鎖關(guān)節(jié)損傷類型,。肩鎖關(guān)節(jié)I型損傷,，核磁顯示喙鎖韌帶為不全撕裂，X線片少部分可見腫脹,，但多數(shù)表現(xiàn)正常,。雖然Schaefer等認(rèn)為I型損傷核磁并無特殊表現(xiàn)，但有關(guān)節(jié)囊腫脹和/或上（或下,、或同時(shí)）肩鎖關(guān)節(jié)韌帶有損傷,，慢性I型損傷診斷比較困難。相反II型損傷由于關(guān)節(jié)囊和韌帶撕裂,，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙增寬（繼發(fā)于肩胛骨內(nèi)旋）,。核磁是鑒別I、II型損傷的關(guān)鍵,，后者肩鎖韌帶完全撕裂,，喙鎖韌帶損傷或部分撕裂（圖），II型損傷中錐狀韌帶均有損傷,。A.冠狀面反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列,，顯示肩鎖關(guān)節(jié)上韌帶（白箭頭）與下韌帶（黑箭頭）撕裂；B.冠狀面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示斜方韌帶位于錐狀韌帶止點(diǎn)部,，信號(hào)較弱（箭頭所指）預(yù)示部分撕裂C.失狀面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示錐狀韌帶部分撕裂（箭頭所指）D.軸面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示肩鎖關(guān)節(jié)有液體充填及關(guān)節(jié)盤（箭頭所指）撕裂III損傷特點(diǎn)為肩鎖與喙鎖韌帶完全撕裂,，并可能有三角肌和斜方肌撕裂，喙鎖間隙內(nèi)可見出血（圖）,。A.矢狀面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示鎖骨相對(duì)于肩峰上翹,，鎖骨遠(yuǎn)端軟骨損傷與小骨片（白色箭頭）；B.冠狀面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示喙鎖韌帶完全撕裂（箭頭所指）,；C.矢狀面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示軟骨碎片（白色箭頭）,，液體充滿肩鎖關(guān)節(jié)與錐狀韌帶完全撕裂（黑色箭頭）IV型損傷為鎖骨遠(yuǎn)端直接遭受打擊，足夠的暴力將鎖骨推向后側(cè)（圖）,，造成肩鎖與喙鎖韌帶斷裂,，鎖骨向上后移位，三角肌與斜方肌位于鎖骨遠(yuǎn)端止點(diǎn)撕脫（圖）,。所謂的“扣孔畸形”意為上翹的鎖骨插入斜方肌內(nèi),。A.冠狀面反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列顯示肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶完全撕裂，斜方肌鎖骨遠(yuǎn)端附著撕裂,，撕裂端位于鎖骨之上并有液體間隔（箭頭所指）,；B.顯示三角肌附著部撕裂（箭頭所指）V型損傷實(shí)質(zhì)上就是更為嚴(yán)重的III型損傷，三角肌和斜方肌位于鎖骨遠(yuǎn)端的止點(diǎn)部,，及胸鎖與喙鎖韌帶完全撕裂,，失去限制的胸鎖乳突肌牽拉鎖骨，將喙鎖間距拉大（圖）,。T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示喙鎖間隙明顯增寬伴大范圍斜方肌撕裂（箭頭所指）VI型損傷為鎖骨受上方外力,，減少喙鎖間距而造成肩鎖韌帶撕裂,，喙鎖韌帶部分或完全撕裂，鎖骨遠(yuǎn)端卡在喙突和聯(lián)合腱之下,，此型損傷極為罕見,，文獻(xiàn)報(bào)告亦極少，2014年Neumann報(bào)告一例,，隨訪8年,。Julie A.Neumann.Subcoracoid dislocation of the distal clavicle: A case report with eight-year follow-up.Injury Extra.Volume 45, Issue 8, August 2014, 58-61.當(dāng)前肩鎖關(guān)節(jié)損傷解剖重建非常流行，典型方法為自體或異體肌腱重建喙鎖韌帶（圖）,。復(fù)雜解剖重建喙鎖韌帶是否能夠接近關(guān)節(jié)自然生物力學(xué),，是否與Weaver-Dunn手術(shù)相近，目前還不清楚,，移植的肌腱是否能“韌帶化”,、能否與骨成功愈合等也有待長期觀察。A.冠狀面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示肩鎖關(guān)節(jié)完好,，移植物（箭頭所指）纏繞喙突前后,；B、C.矢狀面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示移植物完好（箭頭所指）A.T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示移植物自喙突分離（箭頭所指）,；B.矢狀面質(zhì)子密度加權(quán)像顯示移植物近端與鎖骨骨道（箭頭所指）,，注意鎖骨相對(duì)肩峰已經(jīng)向上移位；C.矢狀面顯示移植物分離,，移植物位于喙突前外側(cè)翻轉(zhuǎn)卷曲（箭頭所指）此外,，肌腱移植穿過的骨隧道、額外固定物減少重建韌帶止點(diǎn)骨存量,、重建后載荷改變,，上述因素增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)（圖）。肩鎖關(guān)節(jié)重建導(dǎo)致喙突骨折A.軸位顯示鎖骨骨孔,；B.冠狀面T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示喙突骨折和向上移位的骨片（實(shí)箭頭）,，回縮的移植物（虛箭頭）；C.軸位顯示通過喙突的骨折（箭頭所指）展望未來,，使用MR成像（包括定量參數(shù)序列）客觀地評(píng)估軟組織愈合狀態(tài)和移植物整合后效果,，數(shù)據(jù)化臨床效果，使重建手術(shù)精細(xì)化,，降低手術(shù)失敗和骨折風(fēng)險(xiǎn),，從而提高臨床療效。創(chuàng)傷導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)炎很常見,。肩關(guān)節(jié)原發(fā)關(guān)節(jié)炎相對(duì)于髖,、膝關(guān)節(jié)少見，然而，肩鎖關(guān)節(jié)原發(fā)關(guān)節(jié)炎卻比肱盂關(guān)節(jié)常見,，也是肩鎖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因,。確診關(guān)節(jié)炎做好的方法是核磁共振,，冠狀位和軸位核磁評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)炎較好,。肩鎖關(guān)節(jié)炎已經(jīng)逐漸被認(rèn)識(shí)，但需要與少見的鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解相鑒別,，鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解多由局部反復(fù)微小創(chuàng)傷導(dǎo)致,，上肢反復(fù)舉過頭頂?shù)穆殬I(yè)常見，如建筑工地的泥瓦匠,。鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解核磁表現(xiàn)為骨髓水腫,、骨皮質(zhì)不規(guī)則和軟骨下囊腫（圖）。A.冠狀面像顯示鎖骨遠(yuǎn)端骨髓水腫,；B.冠狀面像顯示肩鎖關(guān)節(jié)囊過度膨脹（箭頭所指）,；C.軸位像顯示鎖骨遠(yuǎn)端軟骨下骨囊性吸收（箭頭所指）超聲引導(dǎo)下肩鎖關(guān)節(jié)封閉肩部疼痛的一部分根源是肩鎖關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)疼痛的原因有原發(fā)關(guān)節(jié)炎,，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎,、少見的外傷后疼痛。確定疼痛部位是否位于肩鎖關(guān)節(jié),，可用封閉療法協(xié)助診斷,。盲法將藥物精準(zhǔn)注入肩鎖關(guān)節(jié)比較困難，成功率僅為40%,，研究表明超聲引導(dǎo)下肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)封閉成功率較高,。超聲引導(dǎo)下肩鎖關(guān)節(jié)封閉主要流程：患者仰臥，雙上肢平行于身體兩側(cè),，觸診鎖骨外側(cè)后以12MHz直線探頭探測鎖骨前面,，平行鎖骨長軸由外向關(guān)節(jié)移動(dòng)探頭（圖），5號(hào)針頭（橙色一次性針頭）垂直探頭長軸（圖）由外向內(nèi)刺入,，試驗(yàn)性注入少許利多卡因,，確定注入肩鎖關(guān)節(jié)腔后，將混有類固醇的局麻藥注入關(guān)節(jié)腔（圖）,。A.超聲線陣探頭放置在鎖骨前面,，與長軸平行，向外側(cè)移動(dòng)至肩鎖關(guān)節(jié)平面,；B.短軸掃描面確定肩鎖關(guān)節(jié)（星號(hào)顯示）A.抽好藥物后,，注射器針頭與超聲探頭垂直進(jìn)針；B.軸面超聲顯示鎖骨與肩峰骨性邊緣,，強(qiáng)回聲顯示為注射針頭尖端（實(shí)箭頭）,，云狀回聲（虛箭頭）為充注關(guān)節(jié)前內(nèi)的藥物精準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)精準(zhǔn)Rockwood分型不容易，但隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)難以判定的分型,，根據(jù)CT及MRI等檢查能夠提高分型精準(zhǔn)度與一致性,。臨床醫(yī)生可根據(jù)病史、體檢及影像學(xué)檢查,，深入評(píng)估患者損傷程度,，以進(jìn)行準(zhǔn)確診治。超聲引導(dǎo)下肩鎖關(guān)節(jié)封閉,，可準(zhǔn)確將藥物注入關(guān)節(jié)腔,。
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