關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的病變及其后所引起的改變是導(dǎo)致本病基本X線表現(xiàn)(如關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,、骨質(zhì)疏松,、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)強直等)的病理基礎(chǔ),?；B出水腫和滑膜增生及所伴隨的關(guān)節(jié)囊增厚可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的軟組織腫脹;滑膜滲出早期，關(guān)節(jié)處的骨端可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松,?；ぴ龊窨稍陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)形成血管翁，這是本病滑膜病變中的特征性改變;血管翁實際上是在增厚的滑膜表面上所形成的含增生血管和炎性細胞的肉芽組織,。血管翁既可從關(guān)節(jié)周圍滑膜的反折處向軟骨表面蔓延并侵蝕關(guān)節(jié)軟骨及其下面的骨板,，也可在滑膜反折處，即關(guān)節(jié)邊緣無軟骨覆蓋的“裸區(qū)”直接侵蝕骨板,，進而造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞消失以及關(guān)節(jié)軟骨下骨板或周圍的骨質(zhì)破壞,，這種骨質(zhì)破壞稱之為骨質(zhì)侵蝕。邊緣性骨質(zhì)侵蝕是血管翁對關(guān)節(jié)裸區(qū)的侵蝕,，最為常見且最具有代表性;本病累及關(guān)節(jié)同時也可累及周圍的肌鍵,、鍵鞘和關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍的支持組織，產(chǎn)生肌鍵炎,、鍵鞘滑膜炎和滑膜炎等病變,，造成肌健斷裂和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)松弛，在肌肉萎縮等因素的共同作用下,，使其正常平衡關(guān)節(jié)功能失調(diào),，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)對位不正、半脫位,、脫位等畸形性改變;又由于在關(guān)節(jié)兩端關(guān)節(jié)軟骨和其下骨板破壞,、關(guān)節(jié)滲液中的纖維蛋白沉積和關(guān)節(jié)內(nèi)肉芽組織不斷機化等因素作用下，最終可造成關(guān)節(jié)強直,，但以纖維性強直為主,。

本病雖可累及全身諸骨關(guān)節(jié)，但多累及滑膜關(guān)節(jié),，其中以雙手腕,、足蹌等末梢關(guān)節(jié)受累最為常見，且病變多為對稱性的,，故臨床X線檢查應(yīng)首選常規(guī)雙手像(包括腕)或雙手像加雙足像,。雖然病變累及的部位是雙側(cè)對稱性的，但活動多的一側(cè)(如右利手或左利手)的病變常較對側(cè)嚴重,，女性關(guān)節(jié)病變對稱性受累也較男性多見,，且男性不對稱性的病變常較嚴重，這可能與男性關(guān)節(jié)活動強度大有關(guān),。本病初期也可表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)和少關(guān)節(jié)受累,，其發(fā)病率約占5%--20%，其中最常見的是腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié),，其他四肢大關(guān)節(jié)也可受累,，如患者以某一大關(guān)節(jié)受累為主訴行 X線檢查時，若發(fā)現(xiàn)其大關(guān)節(jié)X線所見似本病基本X線表現(xiàn)時,，應(yīng)及時詢問病史,，加照雙手和(或)雙足像，這有助于本病的臨床診斷,。本病也可累及纖維性關(guān)節(jié),，如椎間盤、恥骨聯(lián)合,、胸骨關(guān)節(jié)及肌腿韌帶附著處,，但其出現(xiàn)率和受累程度均較其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病輕。

二,、X線表現(xiàn) 

本病基本X線征象早期為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹(圖24一1),、局限性骨質(zhì)疏松(圖24一2)、關(guān)節(jié)間隙狹窄(圖24一3)和骨質(zhì)侵蝕(圖24一4);晚期為關(guān)節(jié)脫位,、畸形和強直,。早期改變以關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)侵蝕最具有特異性。

1.手腕 

幾乎所有患者雙手和(或)腕關(guān)節(jié)均受累(圖24一5),。雙手X線表現(xiàn)以掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)受累為特征,。早期雙手正位、半斜位或切位攝片有助于病變的顯示,，微焦點(0.3mm以下)放大攝片可顯示細小改變,。指間關(guān)節(jié)軟組織腫脹呈梭形，周圍軟組織層次不清,。掌指關(guān)節(jié)軟組織腫脹表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍密度均勻增高(圖24一1),，指骨掌側(cè)面腫脹是由掌側(cè)屈肌鍵鞘炎所致;早期骨質(zhì)疏松的特點是局限在關(guān)節(jié)周圍(圖24-2)，隨病程進展,，手腕諸骨也可呈廣泛性疏松,，表現(xiàn)為骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄等;關(guān)節(jié)間隙狹窄表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié)(圖24一3)和(或)腕關(guān)節(jié)間,， 隙呈均勻一致性狹窄或消失;骨質(zhì)疏松主要位于關(guān)節(jié)面下，其程度因人而異,，手部活動強度較大且病程較短者其骨質(zhì)疏松的程度相對較輕或不明顯,。邊緣性骨質(zhì)侵蝕最早出現(xiàn)在第2,3掌指關(guān)節(jié)的撓側(cè)(圖24一4)和第3近端指間關(guān)節(jié)，的兩側(cè),，此處掌骨頭和近端指間關(guān)節(jié)處的無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的“裸區(qū)”范圍較大,，雖常規(guī)正位 X線片可顯示,，但雙手斜位攝片更易顯示此處病變。拇指關(guān)節(jié)的骨侵蝕常見于遠節(jié)指骨基底的掌尺側(cè)和掌拇關(guān)節(jié)的兩側(cè),。早期可根據(jù)上述雙手掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)的改變作出明確診斷,。但有些患者早期腕關(guān)節(jié)受累常早于掌指關(guān)節(jié)受累，首先可表現(xiàn)在尺骨遠端和莖突周圍軟組織腫脹,，骨板因局限性侵蝕而中斷,，微焦點放大攝影更易顯示這種改變。莖突骨侵蝕的同時可伴有骨質(zhì)增生性反應(yīng),，使莖突的形態(tài)由尖形變成不規(guī)則,、團狀增生或膨大。尺骨遠端外側(cè)沿尺側(cè)伸腕肌鍵鞘的下面偶可見到骨質(zhì)吸收變薄或輕微的骨膜反應(yīng),。撓骨莖突雖也可見到骨侵蝕,，但不如尺骨莖突受累多見，且多伴有腕關(guān)節(jié)的骨侵蝕,。國外有些學(xué)者比較了雙手腕的發(fā)病率,，認為腕關(guān)節(jié)骨侵蝕的發(fā)生率最高，而有些學(xué)者則認為掌指骨侵蝕的發(fā)生率最高;國內(nèi)蔣明,、余衛(wèi),、閻世昌等觀察結(jié)果與前者看法一致，雖各關(guān)節(jié)都可見到骨質(zhì)侵蝕,，但其發(fā)生率較高的是撓側(cè)副韌帶在舟骨的附著處,、撓骨遠端關(guān)節(jié)面中點及尺撓關(guān)節(jié)。撓骨莖突的撓側(cè)副韌帶和舟骨中部外側(cè)均為“裸區(qū)”,，無軟骨保護,，故易見骨侵蝕改變。腕關(guān)節(jié)其他諸骨及關(guān)節(jié)受累也不少見,，腕關(guān)節(jié)間隙狹窄的特點是全腕關(guān)節(jié)呈均勻一致性狹窄,，如伴有個別腕骨骨間關(guān)節(jié)間隙增寬時，應(yīng)考慮是否有骨間關(guān)節(jié)韌帶斷裂和其所致的關(guān)節(jié)脫位,?？傊鲜鲈缙谑滞蟛课贿吘壭怨乔治g常見于掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)和尺骨莖突,、舟骨中部,、三角骨、頭骨和豆骨,。隨病變進展,，軟骨和骨進一步破壞，關(guān)節(jié)間隙可完全消失,，關(guān)節(jié)中央出現(xiàn)侵蝕,、囊腫或假囊腫,。多數(shù)情況這些病變因其與關(guān)節(jié)間隙相通，是血管暑蔓延侵人所致;少數(shù)情況下,，這些病變?yōu)檎嬲墓莾?nèi)結(jié)節(jié)性病變所致;偶可見骨小梁改建后形成的囊腫,。有些患者，特別是伴類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者,，其指骨的病變常不伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄和滑膜炎改變，但這種病例并不多見,。囊腫分布常為對稱性,，常位于近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕等部位,。病變晚期手腕關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)脫位畸形等改變,，如指間關(guān)節(jié)的蘭花指(bou-tonniere)畸形(圖24一6)和天鵝頸(swan neck)畸形。前者是指近端指間關(guān)節(jié)過屈和遠端指間關(guān)節(jié)過伸,，而后者正相反,，是指近端指間關(guān)節(jié)過伸和遠端指間關(guān)節(jié)過屈。若掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏移而撓腕關(guān)節(jié)向撓側(cè)偏移時,，則形成“之”字形畸形,。關(guān)節(jié)面嚴重破壞時可產(chǎn)生強直。指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)常見到纖維性骨強直,，而腕關(guān)節(jié)破壞明顯時,，腕骨相互融合最終導(dǎo)致骨性強直。腕關(guān)節(jié)的骨強直常發(fā)生在尺腕關(guān)節(jié),，而撓腕關(guān)節(jié)的存在可盡量地保留腕關(guān)節(jié)的活動功能,。

一般認為本病最常累及患者的雙手腕，近年來國內(nèi)外學(xué)者認為足小關(guān)節(jié)的受累同樣常見(圖24一7),，且有的患者足小關(guān)節(jié)病變可能出現(xiàn)在手腕關(guān)節(jié)受累之前,。國內(nèi)閻世昌研究資料表明:手足部關(guān)節(jié)受累的次序為腕關(guān)節(jié)、拓趾關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié),。因足小關(guān)節(jié)病變往往缺乏相應(yīng)的臨床癥狀，故該作者提出應(yīng)重視足正位 X線檢查,。足小關(guān)節(jié)病變與手部改變相似,，病變通常為對稱性，主要累及m趾關(guān)節(jié),，以第3,4,5拓趾關(guān)節(jié),，特別是第5環(huán)趾關(guān)節(jié)受累最為明顯。骨侵蝕常位于bi骨頭的內(nèi)側(cè)面,，但第5 M骨內(nèi),、外兩側(cè)都可被侵蝕,，有時m骨兩側(cè)還可見到骨膜反應(yīng)。骨侵蝕周圍可伴有骨質(zhì)硬化,，但伴有骨質(zhì)增生者不多見,。雖近節(jié)趾間關(guān)節(jié)也常受累，但不如m趾關(guān)節(jié)病變明顯,，而m趾關(guān)節(jié)的趾骨病變又不如jw骨病變明顯,。若遠節(jié)趾間關(guān)節(jié)破壞嚴重時，應(yīng)高度懷疑銀屑病關(guān)節(jié)炎的可能性,，但兩者的骨強直都少見,。隨病變進展，m趾關(guān)節(jié)及姆趾關(guān)節(jié)可出現(xiàn)脫位畸形等改變,。姆外翻畸形時,，則常伴有姆趾關(guān)節(jié)的骨質(zhì)侵蝕、硬化和骨質(zhì)增生等改變,，這與痛風(fēng)在該部位的改變相似,，但痛風(fēng)很少見到姆外翻，且痛風(fēng)在關(guān)節(jié)破壞周圍的軟組織內(nèi)可見到痛風(fēng)石的改變,。足蹌關(guān)節(jié)改變與腕關(guān)節(jié)受累相似,。但此部位受累遠不如腕關(guān)節(jié)受累常見。若受累,，則以跟距舟關(guān)節(jié),，特別是距舟關(guān)節(jié)更為常見。足蹌關(guān)節(jié)受累主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙一致性狹窄和較小的骨侵蝕病變,，晚期易出現(xiàn)骨性強直,。跟骨后滑膜炎和跟鍵炎的X線表現(xiàn)為:跟骨后上方軟組織腫脹，密度增高,，正常跟腔前低密度的脂肪墊影消失,，跟鍵影也可模糊不清。跟鍵的附著處即跟骨的后上方可見表淺的骨侵蝕,，如伴有輕微的反應(yīng)性骨質(zhì)增生則可使骨侵蝕的邊界不清,，或形成小的骨刺，形似羽毛狀或雞尾狀,。跟骨下方還可出現(xiàn)邊界清晰的骨刺,，這與退行性改變相似，但不同于強直性脊柱炎,、銀屑病關(guān)節(jié)炎和賴特綜合征的是:后三者跟骨下方骨質(zhì)增生的邊界相對模糊不清,，而表面骨侵蝕也相對明顯。 

肘關(guān)節(jié)常為對稱性受累，但以一側(cè)病變較為嚴重,，單一關(guān)節(jié)受累者少見,，常為肘部的多關(guān)節(jié)受累。肘關(guān)節(jié)受累的同時,，一般均伴有手腕和(或)足等部位的受累,。因此，少數(shù)患者如以肘關(guān)節(jié)為主訴就診時,，應(yīng)重視其手足的臨床改變及X線檢查,，這有助于診斷和鑒別診斷。肘關(guān)節(jié)受累的特點表現(xiàn)為:因關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊增厚,，關(guān)節(jié)周圍的脂肪墊可被推擠移位,，側(cè)位片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍密度增高，關(guān)節(jié)上方朧骨遠端的前后方可見到“八”字形的低密度脂肪影,。另外，約有1/4患者其皮下可見類風(fēng)濕結(jié)節(jié),，肘關(guān)節(jié)處最為常見,，若出現(xiàn)在鷹嘴突的滑囊炎或關(guān)節(jié)附近時，側(cè)位X線片其后方可見局限性軟組織密度增高,。肘關(guān)節(jié)間隙狹窄以朧撓關(guān)節(jié)狹窄相對明顯,，骨侵蝕既可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)周圍，也可出現(xiàn)在鷹嘴處,，但以撓骨頭,、尺骨詠突和肪骨遠端處骨質(zhì)侵蝕相對特異。隨病變進展,，關(guān)節(jié)面下可見囊變,，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)脫位、畸形,，甚至可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)諸骨骨端骨性關(guān)節(jié)面消失,，骨端骨質(zhì)溶解吸收并伴有骨質(zhì)硬化改變，這與夏科關(guān)節(jié)炎相似,，應(yīng)注意綜合分析,，加以鑒別。

肩關(guān)節(jié)受累者并不少見,。關(guān)節(jié)間隙均勻狹窄,，并可伴有關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)硬化。骨侵蝕以朧骨頭側(cè)關(guān)節(jié)面為著,，特別是在肪骨頭外方大結(jié)節(jié)附近,，也可出現(xiàn)在肩鎖關(guān)節(jié)的鎖骨端、肩峰和嚎鎖關(guān)節(jié)。如肩關(guān)節(jié)間隙變窄伴有肪骨頭向上半脫位,，常提示有肩袖撕脫的可能性,。關(guān)節(jié)造影或磁共振檢查有助于肩袖撕脫的早期診斷。

膝關(guān)節(jié)受累常見,，亦為對稱性受累,。早期關(guān)節(jié)滲出側(cè)位像表現(xiàn)為關(guān)節(jié)前方骸骨上下脂肪組織內(nèi)可見膨隆的高密度影，骸骨也可向前移位;若胭窩形成滑膜囊腫時,，則在關(guān)節(jié)后方可見圓形的軟組織密度增高影,。關(guān)節(jié)間隙狹窄在關(guān)節(jié)正位像顯示得更為清晰，其特點為內(nèi),、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙一致性狹窄,，且關(guān)節(jié)邊緣可見到多個小的骨侵蝕，偶可見關(guān)節(jié)外側(cè)病變重于內(nèi)側(cè),，進而導(dǎo)致膝外翻畸形,。骨質(zhì)侵蝕也可作為有些患者膝關(guān)節(jié)受累的最早X線征象。隨病情進展,，骨侵蝕可大小不等,，關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)囊性改變，病程較長者可見關(guān)節(jié)面硬化,，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生,。骸股關(guān)節(jié)的滲出和侵蝕則需側(cè)位像和軸位像加以顯示。晚期可見關(guān)節(jié)屈曲畸形及關(guān)節(jié)內(nèi),、外翻畸形等,。 

髓關(guān)節(jié)受累者不如膝關(guān)節(jié)受累多見，常見于病程較長的患者,，多為兩側(cè)對稱性受累,，偶可見單側(cè)受累。早期 X線所見為雙側(cè)髓關(guān)節(jié)間隙對稱性狹窄,。多數(shù)患者關(guān)節(jié)間隙狹窄是中心,隆的,，使股骨頭向髓臼內(nèi)突出，并向內(nèi)側(cè)移位,。有的關(guān)節(jié)間隙狹窄是以股骨頭上方持重面為著,，這與退行性骨關(guān)節(jié)炎相似。關(guān)節(jié)間隙狹窄也可伴有不同程度的骨質(zhì)硬化和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生,。骨質(zhì)侵蝕和囊變多位于股骨頭,、頸之間，因此處正是關(guān)節(jié)軟骨與骨皮質(zhì)交界之處,。病變晚期,，關(guān)節(jié)間隙完全消失產(chǎn)生纖維性強直，骨性強直者少見。長期用激素治療的患者可合并股骨頭無菌壞死,。

骼骼關(guān)節(jié)偶可見較少的骨侵蝕和關(guān)節(jié)間隙狹窄,，但受累是不對稱性的，發(fā)病年齡也多在40歲以上,，以女性多見,。如為對稱性受累且骨質(zhì)侵蝕較明顯者，應(yīng)想到強直性脊柱炎或本病合并強直性脊柱炎的可能性,。另外,，恥骨聯(lián)合處病變多見于強直性脊柱炎患者;本病患者此部位受累不常見，病史較長者,，此部位可見骨質(zhì)侵蝕改變,。若在坐骨結(jié)節(jié)骼骨棘表面出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕應(yīng)考慮為本病所致。

  國外報道此部位受累者較多且較嚴重,，國內(nèi)這方面報道較少,。本病若累及脊柱，則以頸椎受累最為常見,，胸腰椎受累者少見,。頸椎雖可全段受累，但以頸1,2最為明顯,，常表現(xiàn)為寰樞椎脫位和樞椎齒狀突骨質(zhì)侵蝕(圖24一8),兩者常同時出現(xiàn)。寰樞脫位視其方向而定,，寰樞向前半脫位,，表現(xiàn)為側(cè)位像寰齒間距(寰椎的后緣和齒狀突前緣之間的距離)大于2.5mm,隨病變進展，齒狀突表面可見骨質(zhì)侵蝕,，此時若寰齒間距明顯增大,，并非完全是橫韌帶松弛或斷裂所致，而是骨表面侵蝕使間隙相對性增寬,。寰椎垂直移位是指齒狀突相對環(huán)弓向上移位,。因齒狀突向上移位嚴重者壓迫延髓，可危及生命;而齒狀突可出現(xiàn)的骨質(zhì)侵蝕,，破壞了此處骨 性結(jié)構(gòu),，因此又可起到相對的保護作用，使延髓不至于被向上移位的齒狀突壓迫,。寰樞側(cè)方移位可根據(jù)周圍開口X線片所見加以診斷,。若側(cè)塊與齒狀突距離的移位大于2二 即可診斷。寰椎向后半脫位是指齒狀突侵蝕后,，寰椎向后移位,。齒狀突侵蝕可為本病頸椎受累時特異性的改變，其侵蝕是由附近的滑膜炎所致，早期平片難以發(fā)現(xiàn),，側(cè)位體層有助于病變的顯示,。這主要是因為齒狀突的骨質(zhì)侵蝕多發(fā)在齒狀突的前后兩面。若病變頸椎齒狀突因侵蝕而變小,，此時可與齒狀突先天發(fā)育不全相似,。病變也可累及樞椎以下的諸頸椎，其椎間隙和椎小關(guān)節(jié)間隙均可變窄,，也可發(fā)生半脫位,，有時也可伴有棘突處骨質(zhì)侵蝕。雖然頸椎椎間隙和椎小關(guān)節(jié)間隙都可變窄,，但骨性強直者很少見,，且椎間隙狹窄的特點是伴有椎體終板不規(guī)則侵蝕和硬化，而不伴有椎體骨質(zhì)增生,，這是與頸椎病不同之處,。另外，胸腰椎也偶可見椎間隙狹窄伴椎體終板不規(guī)則侵蝕硬化和椎小關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)侵蝕,。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)對椎體的破壞和在硬膜外對脊髓的壓迫極為少見,。

另外，本病偶可累及胸鎖關(guān)節(jié),、胸骨柄體關(guān)節(jié),、下領(lǐng)關(guān)節(jié)和寰構(gòu)關(guān)節(jié)等，這些部位的 X線片上主要表現(xiàn)為骨質(zhì)侵蝕改變,。

(1)合并化膿性關(guān)節(jié)炎:可以單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié),，但以單關(guān)節(jié)(如合并膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎)較為多見。當(dāng)病變?yōu)榉菍ΨQ性,，骨質(zhì)破壞加速及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹時,，應(yīng)考慮合并化膿性骨關(guān)節(jié)炎的可能性。

(2)合并痛風(fēng):并不多見,。國外學(xué)者報告患者多為男性,，痛風(fēng)先出現(xiàn)，幾年后可合并RA,此時X線表現(xiàn)除前述 RA所見外,，可見穿鑿樣骨質(zhì)缺損和/或“痛風(fēng)石”等征象,，結(jié)合臨床檢查不難作出診斷。

(3)合并假痛風(fēng):因兩者臨床表現(xiàn)可相似,，故X線檢查尤為重要,，如見前述RA改變且還有關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)鈣化時，應(yīng)考慮兩種疾病共存,。

(4)合并強直性脊柱炎:兩種疾病共存時,，X線可同時見到骨質(zhì)疏松,、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙狹窄和邊緣性骨質(zhì)侵蝕等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的改變,，以及中軸骨的骼骼關(guān)節(jié)炎胸腰段骨贅形成等導(dǎo)致強直性脊柱炎改變(圖24一9,10),，臨床化驗檢查類風(fēng)濕因子陽性和HLA-B27陽性等均有助于診斷。

(5)合并銀屑病:銀屑病骨關(guān)節(jié)炎可發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,。銀屑病患者出現(xiàn)RF陽性時,，應(yīng)結(jié)合其手足X線所見。若類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)遠端指(趾)關(guān)節(jié)面破壞硬化及末節(jié)指(趾)骨基底部呈增生樣改變時,，應(yīng)考慮到兩者合并發(fā)生的可能性,。

三、其他影像學(xué)檢查

1.放大攝影

微焦點(0.3mm以下)細顆粒膠片有助于發(fā)現(xiàn)手,、足,、跟骨等小關(guān)節(jié)的細微改變，特別可顯示早期小的骨質(zhì)侵蝕,、關(guān)節(jié)囊腫脹和骨皮質(zhì)內(nèi)吸收等改變,。

2.CT

一般不常規(guī)選用此項檢查，但對關(guān)節(jié)畸形明顯且平片難以顯示病變者可選用CT檢查,。如髓關(guān)節(jié)中心脫位時,，因髓臼與股骨頭重疊，平片常難以顯示股骨頭改變,，CT檢查則有助于顯示股骨頭脫位的程度和術(shù)前分析,。另外，若合并股骨頭無菌壞死,，其 CT影像上股骨頭內(nèi)“星形”征象的改變也有助于股骨頭無菌壞死的早期診斷,，但核素顯像和MRI所見對顯示股骨頭無菌壞死的病變更為敏感。CT還可同時顯示關(guān)節(jié)周圍滑膜囊腫,。國外報道:因寰樞關(guān)節(jié)受累相對多見,，故行CT檢查有助于顯示此處齒狀突骨侵蝕,、脊髓受壓,、關(guān)節(jié)脫位及錯位改變。國內(nèi)余衛(wèi)等最近報道:對手腕 X線片陰性者,，行腕關(guān)節(jié)(汀,、檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)X線片所不能顯示的骨侵蝕病變(圖24一11,24一12)。

目前已明確MR和CT在顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手腕早期骨質(zhì)侵蝕的敏感性均高于傳統(tǒng)的X線片,，且 MR還可顯示CT和傳統(tǒng)的X線片所不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)滲出,、骨髓內(nèi)水腫和滑膜炎改變。目前MRI研究報道涉及了患者所有的四肢關(guān)節(jié),，特別是手足,、膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)等部位,。急性關(guān)節(jié)內(nèi)滲出T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號,，而關(guān)節(jié)內(nèi)慢性炎性組織Tl和T2像均為低信號,。Genant研究表明，血管翁病變在 T1和T2加權(quán)像上均為低至中等強度的信號,，如伴有滲液則 T2像可呈現(xiàn)高信號,。Gikeson等研究表明腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面 T1正常高信號的骨髓內(nèi)出現(xiàn)低信號,。值得指出的是,，標準的自旋回波序列和梯度回波序列很難區(qū)別積液和炎性組織或血管黯，磁化傳遞對比(MTC)和注射對比劑(Gd-DTPA)有助于此方面的鑒別,。注射 Gd-DTPA后T1像關(guān)節(jié)積液仍為低信號,，而滑膜炎性組織則為高信號。MR和增強MR檢查具有上述·的優(yōu)越性,，但這種檢查也有其局限性,，主要是時間較長和費用較高。因此,，還不能作為常規(guī)的檢查方法,，特別是增強 MR檢查的臨床意義有限，選擇時應(yīng)慎重,。

四,、美國風(fēng)濕病協(xié)會的RA X線分期

I期:正常或關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松,。

II期:關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松,，偶有關(guān)節(jié)面破壞或骨質(zhì)侵蝕破壞。

III期:明顯關(guān)節(jié)面破壞或骨質(zhì)侵蝕破壞,，關(guān)節(jié)間隙狹窄和半脫位畸形等改變,。

IV期:除II,III期病變外，并有纖維性或骨性強直,。   值得指出的是,，隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT,MRI已用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床檢查,，且能顯示常規(guī) X線片所不能顯示的骨質(zhì)侵蝕改變及關(guān)節(jié)積液等,。從這方面來說，CT和MR影像比X線所見更接近實際的病理改變,，故上述X線分期仍存在一定限度,。

五、RA X線平片的診斷作用及隨訪的限度

一般說常規(guī) X線片可早期顯示邊緣性骨質(zhì)侵蝕和關(guān)節(jié)間隙狹窄等RA特征性改變,，盡管不同醫(yī)生和同一醫(yī)生分別閱片時存在組間和組內(nèi)的判斷差異,，但目前X線片對 RA的診斷作用是肯定的,，是必不可少的診斷指標。然而X線片對早期RA病變進展的隨訪和療效觀察的作用尚不十分肯定,，這主要與不同患者病變部位的個體差異,，投照技術(shù)(包括投照位置、角度,、X線膠片的藥膜等)以及病情進展等因素有關(guān),。就病情的程度評估而言，RA不同病變的進展并非是相互平行的,，如骨侵蝕進展而無關(guān)節(jié)間隙狹窄,，反之，關(guān)節(jié)間隙狹窄進展而無骨侵蝕變化等,。因此根據(jù) X線片常難以評估其病情程度及進展,，而且，RA的骨及軟骨病變一旦形成后雖可不進展,，但很少是可逆的,。骨侵蝕改變可能會變小或硬化，但極為少見,，且需長期(幾年以上)的觀察,。所以，若X線片上骨侵蝕無變化,，也可作為療效評估的可靠指標,，但隨訪的時間、投照技術(shù)仍是關(guān)鍵的問題,。目前先進的CT,MR成像技術(shù)可顯示X線片所不能顯示的改變,，有助于早期診斷和病情評估。