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有學者質疑梨狀肌綜合征這個診斷,，他們認為很多臀部疾病不是因梨狀肌周緣病變引起的也被統(tǒng)稱為梨狀肌綜合征,。 臀部坐骨神經卡壓或被刺激,，不僅僅因梨狀肌，也可因腘繩肌,、臀部的纖維帶,、臀部結核或占位性病變導致。因此,，稱為深部臀肌綜合征(DGS)更為恰當,。  臀深部區(qū)域。尸體臀部的臀大肌被切除,。 1：坐骨神經,，2：梨狀肌,，3：骶結節(jié)韌帶，4：腘繩肌,，5：閉孔內肌,，6：股四頭肌部分，7：小轉子,，8：大轉子,。 一、深部臀肌綜合征 深部臀肌綜合征是一種非盤源性坐骨神經痛,，常由骶髂區(qū)和臀區(qū)的創(chuàng)傷引起,，是坐骨神經穿過深部臀肌間隙時神經干被周圍的肌肉卡壓引起臀部和髖關節(jié)后方疼痛，久坐或長期行走加重,； 包括梨狀肌綜合征,、閉孔內隱窩綜合征、坐骨股骨頭撞擊綜合征和近端腘繩肌綜合征等亞型,。  二,、深部臀肌間隙的解剖 深部臀肌間隙是位于臀下肌中部和深層筋膜層之間的細胞和脂肪組織間隙。
在解剖學上,，坐骨神經分為6種類型：
 梨狀肌和坐骨神經之間的解剖變異的模式圖,。坐骨神經在臀部與梨狀肌關系密切,，二者間關系常有變異。 坐骨神經在深部臀肌綜合征（DGS）的病理生理學中起著重要作用,，坐骨神經的張力受髖關節(jié)和膝關節(jié)位置的影響,，在改良的直腿抬高試驗中(伸膝狀態(tài))，神經會被拉伸28.0 mm,。 當髖關節(jié)屈曲到90°且膝關節(jié)完全伸直,，坐骨神經張力平均增加26%，導致神經功能障礙,。髖部周圍肌肉張力增高也會限制神經滑動誘發(fā)DGS,。 DGS除了坐骨神經的受累之外，還可能由于陰部神經的受累,。 坐骨結節(jié)周圍的腘繩肌撕裂也可能是DGS的一個原因,。腘繩肌近端肌腱病變可引起神經節(jié)囊腫，刺激或壓迫鄰近神經引起DGS,。 三,、深部臀肌綜合征的分型 根據(jù)不同受累位置或病因，深部臀肌綜合征可分為 6 種亞型,，幫助臨床醫(yī)師進行針對性診斷及治療,。 1.梨狀肌綜合征 梨狀肌綜合征是DGS的一種亞型，坐骨神經解剖學上的變異可能是其主要原因,。坐骨神經和梨狀肌之間的關系有13種解剖變異,，85.2%的坐骨神經穿過梨狀肌下方,。  分為原發(fā)性梨狀肌綜合征(發(fā)病率不到15%)和繼發(fā)性梨狀肌綜合征,。原因包括坐骨神經和梨狀肌之間的解剖變異，梨狀肌肥大,、腫瘤或炎癥和感染性病變,、肌筋膜疼痛綜合征,。 繼發(fā)性梨狀肌綜合征是由于過度使用或反復創(chuàng)傷后引起神經卡壓或梨狀肌的收縮性纖維或纖維血管帶引起。好發(fā)于中年女性,，可能與妊娠因素有關,，如產后骨盆不穩(wěn)定或與盆腔內的粘連。 當骶髂關節(jié)錯位伴有腰椎滑脫和骨盆不穩(wěn)時,，骶骨旋前引起坐骨切跡和梨狀下窩功能異常,，導致梨狀肌綜合征癥狀加重。 2.孖肌-閉孔內肌綜合征 坐骨神經通過梨狀肌后,，向閉孔肌/孖肌復合體和股方肌后方走行,，梨狀肌可能會與上孖肌和閉孔內肌肌腱結合(29.5%)或者閉孔內肌和臀大肌肌腱結合(13.4%)，導致梨狀肌與坐骨神經撞擊引起坐骨神經痛,，尤其是伸髖內旋或屈髖外旋位時明顯,。  3.坐骨股骨頭撞擊綜合征 坐骨股骨撞擊和股骨髖臼后撞擊，是青少年和成人非典型髖關節(jié)疼痛的常見原因,。 坐骨神經穿過坐骨結節(jié)和小轉子之間,，在股方肌下緣進入大腿后側，坐骨股骨撞擊綜合征與股方肌近端的坐骨神經有關,。 患者出現(xiàn)大腿內側和腹股溝持續(xù)疼痛,，是由于小轉子撞擊壓迫中間的股方肌，導致股方肌或腘繩肌腱水腫或撕裂壓迫坐骨神經,，導致DGS,。  4.近端腘繩肌綜合征 坐骨神經位于坐骨結節(jié)或半膜肌腱外緣外側約1.2 cm處。 腘繩肌復合體近端靠近坐骨神經近端腘繩肌腱病變(拉傷(部分撕裂),、撕脫傷(完全撕裂)或腘繩肌腱病變,、撕脫骨折或坐骨粗隆炎)可引起坐骨神經的刺激或壓迫。 在跑步,、踢腿或跳躍等體育活動中出現(xiàn),，與腘繩肌肌腱上的重復應力有關。盡管在腘繩肌損傷后,，2/3的患者在MRI上未觀察到坐骨神經的高信號,，與正常受試者相比，坐骨神經傳導速度明顯下降,。 也可能由于肌腱病,、坐骨滑囊炎導致腘繩肌腱張力增高引起坐骨周圍粘連導致近端腘繩肌綜合征，出現(xiàn)坐骨神經痛表現(xiàn),。  5.盆腔內或骶孔內病變 坐骨神經穿過骶孔行走于骶髂關節(jié)下方,，盆腔內局部病變如骨盆軟組織和骨腫瘤，血腫,、骶前膿腫,、動脈瘤,、感染性和非感染性骶髂關節(jié)炎，以及子宮內膜異位癥和輸卵管卵巢膿腫等婦科疾病壓迫坐骨神經引起坐骨神經痛,。 6.陰部神經卡壓 陰部神經卡壓(PNE)表現(xiàn)為單側盆腔疼痛,，是由于陰部神經在骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶之間受壓，坐位時疼痛加重,。  四,、臨床癥狀 患者多有骶髂區(qū)和臀部的創(chuàng)傷史，臀部或大腿間歇性或持續(xù)性疼痛或感覺障礙,，疼痛隨髖關節(jié)屈曲活動而增加,，久坐和長時間步行后加重。 坐骨股骨頭撞擊綜合征常表現(xiàn)為跑步或者邁大步時疼痛加劇,，邁大步時關節(jié)伸展,，坐骨和小轉子之間的距離變小導致，近端腘繩肌綜合征患者在足跟著地時出現(xiàn)坐骨疼痛,。 女性患者有周期性坐骨神經痛或月經相關坐骨神經痛,，應考慮盆腔內婦科疾病。  五,、體格檢查 1.梨狀肌痙攣收縮時患側下肢處于持續(xù)的外旋位(“梨狀肌征”),。坐位時或者對側臥位髖關節(jié)屈曲時，受累側坐骨區(qū)觸診坐骨外側或坐骨結節(jié)處疼痛可能提示坐骨撞擊或近端腘繩肌綜合征,。 2.患者坐骨和股骨頭之間靠近坐骨切跡的壓痛應考慮梨狀肌綜合征,，梨狀肌區(qū)可觸及香腸狀腫塊或同側臀肌萎縮有時見于梨狀肌綜合征，增厚的腘繩肌腱或坐骨結節(jié)上的肌肉缺損,，常見于腘繩肌損傷,。 3.坐位髖關節(jié)內收、內旋時,，髖關節(jié)彎曲90°,、膝關節(jié)伸直引起疼痛時，為坐位梨狀肌牽伸試驗陽性,。如果壓痛局限于坐骨內側,，則應考慮陰部神經卡壓。 4.坐骨股骨頭撞擊試驗旨在誘發(fā)髖關節(jié)內收伸展時引起坐骨外側疼痛,，當髖關節(jié)外展伸展時緩解疼痛,。 5.腘繩肌損傷的激發(fā)性試驗包括Puranen-Orava試驗或膝關節(jié)彎曲拉伸試驗。  圖a：Puranen-Orava test,； 圖b,、c：膝關節(jié)彎曲拉伸試驗 六、輔助檢查 骨盆和髖部的X線片提示髖部病變、骶髂關節(jié)炎或盆腔鈣化影,； CT用于評估坐骨股骨頭撞擊的骨形態(tài)，指導診斷或DGS患者的注射,； 高分辨率超聲檢查是對于肌肉神經解剖組織明確定位,，有助于DGS診斷和注射治療； MRI是診斷DGS金標準,，3.0T MRI高分辨率骨盆成像可以顯示深部臀肌間隙內結構和坐骨神經,，識別潛在病理，如坐骨神經陷窩,、壓迫性纖維帶和肌肉病理性改變,； MR神經造影顯示病變的神經呈T2信號異常增加，神經的走行,、口徑,、分支類型和大小，以及沿神經的占位性病變也可通過T1加權圖像進行評估,。 七,、診斷 診斷DGS需要 5 個診斷流程： ①病史采集； ②體格檢查,； ③影像學檢查,； ④注射反應； ⑤神經特異性檢查(肌電圖),。 系統(tǒng)回顧研究顯示,，DGS由三部分組成： ①非盤源性坐骨神經痛； ②坐骨神經紊亂,； ③深部臀肌間隙內神經卡壓,。 當患者出現(xiàn)臀部或坐骨神經痛的臨床癥狀時，需要進行有序的病史和體格檢查,，并進行特定的診斷測試,，評估髖關節(jié)或髖關節(jié)周圍的所有結構，明確疼痛的根本原因,，做出合理診斷,。 八、治療 1.非手術治療 包括休息,、口服藥物,、物理治療和注射治療等。 物理治療包括熱敷,、軟組織按摩,、拉伸和力量訓練、有氧運動等。如果在臀肌中觸及緊張的條索,，可以使用觸發(fā)點注射或按摩,。 神經松動技術是現(xiàn)代康復治療技術中的技能之一，利用神經走向針對神經組織施以機械性拉力而達到增加神經組織活動度,，促進神經血液循環(huán),，減輕神經組織卡壓或者粘連誘發(fā)的癥狀。 由于梨狀肌痙攣刺激坐骨神經出現(xiàn)坐骨神經痛的癥狀,，可以通過梨狀肌拉伸來治療,，拉伸可以增加梨狀肌綜合征患者髖關節(jié)的靈活性、改善下肢功能,。 糖皮質激素局部注射是治療深部臀肌綜合征的方法之一,。 由于梨狀肌與周圍神經血管的關系密切，超聲引導下肉毒毒素注射至梨狀肌(100~200 iu)是一種非侵入性的治療深部臀肌綜合征的方法,，可以明顯改善髖關節(jié)疼痛和屈曲,、內收和內旋角度，改善髖關節(jié)的功能 2.手術治療 非手術治療疼痛改善不明顯者考慮手術治療,，手術治療前應進行非手術治療至少3個月,。 參考文獻 張立寧,陳燕,李春寶,等.深部臀肌綜合征的診治進展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2024,26(05):388-393. |
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