朱濤如為安徽省蕪湖市名老中醫(yī)，自幼學(xué)醫(yī),，臨證注重創(chuàng)新,，所創(chuàng)新制龍牡湯有育陰潛陽、調(diào)和營衛(wèi)之功,，文章詳述其別于柴胡加龍骨牡蠣湯,、桂枝加龍骨牡蠣湯之處，并舉案說明其臨床運(yùn)用,，可資借鑒,。 【摘要】探討蕪湖市名老中醫(yī)朱濤如經(jīng)驗(yàn)方新制龍牡湯的組方用意和臨床應(yīng)用。類比新制龍牡湯與經(jīng)典名方柴胡加龍骨牡蠣湯,、桂枝加龍骨牡蠣湯的異同：三方雖均有安神定志之用意，但與柴胡加龍骨牡蠣湯相比,，新制龍牡湯針對的是無形虛邪而非有形實(shí)邪,；與桂枝加龍骨牡蠣湯相比，新制龍牡湯更偏于滋陰而非溫陽,。新制龍牡湯具有育陰潛陽,、調(diào)和營衛(wèi)等功效。本文總結(jié)朱老臨床應(yīng)用該方治療高血壓眩暈,、夢遺滑精,、腎盂腎炎等疾病的經(jīng)驗(yàn)，類比其他醫(yī)家相似醫(yī)案治法治意的異曲同工之處。另附筆者臨床應(yīng)用新制龍牡湯加減治療帕金森綜合征醫(yī)案一則,。
朱濤如（1900—1974）,，安徽涇縣人，安徽省蕪湖市名老中醫(yī),。自幼隨其舅父學(xué)醫(yī),，學(xué)成后于蕪湖市掛牌行醫(yī)，1949年起先后在蕪湖市第一人民醫(yī)院,、蕪湖市新蕪區(qū)醫(yī)院工作,，任中醫(yī)科主任。著有《朱濤如臨床治驗(yàn)》,，由其弟子高爾鑫教授協(xié)助整理,，1977年由蕪湖市衛(wèi)生局出版。朱老在傳承中多有發(fā)明,，在臨證中注重創(chuàng)新,，創(chuàng)制了新制龍牡湯、新制茯苓皮湯,、新制白扁豆湯,、新制百日咳飲、新制潛降湯等諸多驗(yàn)方,。新制龍牡湯常用于證屬腎水不足,、水不涵木的頭暈?zāi)垦！⒏侮柹夏嬲?。方藥組成：生牡蠣20g,，龍骨20g，熟地黃15g,，龜甲15g,，阿膠10g，杭白芍10g,，酸棗仁10g,，朱茯神10g，麥冬10g,，牡丹皮10g,，炙甘草6g。脾虛常加北黃芪10g,、白扁豆20g,、懷山藥15g、蓮子肉10g,。方中君藥為龍骨,、牡蠣,，長于收斂固澀、潛陽息風(fēng),，潛浮陽以澀陰精,；配伍熟地黃、龜甲,、阿膠以育陰潛陽,；白芍、酸棗仁,、牡丹皮柔陰和營,；再輔以黃芪、山藥,、白扁豆,、蓮子肉等益氣健脾之品，最后以炙甘草調(diào)和諸藥,，共奏育陰潛陽,、和營調(diào)衛(wèi)之功。1.1 與柴胡加龍骨牡蠣湯的異同 “傷寒八九日,，下之,，胸滿煩驚，小便不利,，譫語,，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者,，柴胡加龍骨牡蠣湯主之,。”柴胡加龍骨牡蠣湯主治傷寒少陽兼痰熱擾心證,。方以柴胡,、黃芩和解少陽，茯苓,、桂枝利水通陽,，以半夏、生姜,、大棗和胃止嘔,，大黃瀉熱通腑，以鉛丹,、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)理怯安神明,，是經(jīng)典的安神定驚解郁方,。黃煌認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯的應(yīng)用指征是胸脅苦滿,、往來寒熱、伴有精神癥狀,、臍腹動(dòng)悸,、譫語易驚。臨床適用于精神障礙,，伴有抑郁,、動(dòng)作遲緩、癲癇,、睡眠障礙,、驚恐動(dòng)悸的疾病，有研究亦將其應(yīng)用于治療原發(fā)性高血壓取效,。
新制龍牡湯以其重鎮(zhèn)安神之功效,，在情志類疾病中亦多有運(yùn)用。但對比柴胡加龍骨牡蠣湯,，二者不同之處在于主治熱邪有形無形之別——柴胡加龍骨牡蠣湯主治痰熱腑實(shí)所致的邪熱擾心,，為有形實(shí)邪，故取大黃瀉熱通腑,；新制龍牡湯主治陰虛火旺所致的虛火擾心,，更偏于滋陰潛陽、平抑肝陽,，通過補(bǔ)益心脾來達(dá)到寧心安神之效,，適用于陰虧不斂所致的夢遺滑精，或陰精不足肝陽浮越型圍絕經(jīng)期綜合征,，以及陰虛肝陽上亢所致情緒性高血壓眩暈等陰虛型情志疾病,。1.2 與桂枝加龍骨牡蠣湯的異同 “失精家，少腹弦急,，陰頭寒,，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲,，為清谷亡血失精,，脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精,，女子夢交,，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！惫鹬育埞悄迪牅髦我悦}大而無力,、胸腹動(dòng)悸、失眠多夢,、自汗盜汗等為特征的疾病,，是針對虛弱體質(zhì)患者精神亢奮的強(qiáng)壯安神劑,。方以桂枝配芍藥、生姜配大棗調(diào)和營衛(wèi),；搭配龍骨,、牡蠣收澀斂精，鎮(zhèn)驚安神,；桂枝平?jīng)_降逆,；佐以甘草甘平緩急。文獻(xiàn)報(bào)道可見該方治療男科病,、睡眠障礙,、汗證、失血等,。如國醫(yī)大師劉志明應(yīng)用桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療遺精,、汗證、心悸,，傅延齡取其加減以肺脾同調(diào)治療小兒咳嗽,；亦有研究分析該方治療老年人不寐的靶點(diǎn)機(jī)制，觀察其對高血壓伴失眠的療效,；此外還見于在產(chǎn)后多汗惡風(fēng)等產(chǎn)后病中的應(yīng)用,。對比桂枝加龍骨牡蠣湯和新制龍牡湯，兩方雖均可用于治療失眠,、高血壓,、夢遺滑精、多汗等病,，但桂枝加龍骨牡蠣湯更適用于心陽氣虛伴有浮神外越的體弱患者,，而新制龍牡湯更適用于陰虛陽亢所致的心神不寧。桂枝加龍骨牡蠣湯偏于溫陽,，而新制龍牡湯偏于滋陰,，可謂是同病異治，證不同則方不同,。
2 朱濤如應(yīng)用新制龍牡湯經(jīng)驗(yàn) 2.1 高血壓眩暈 朱老運(yùn)用新制龍牡湯治療高血壓眩暈,，以肝旺脾弱型高血壓或伴有心臟瓣膜病的患者多見，其病機(jī)主要為中氣內(nèi)虧,，氣陰不足,，中焦砥柱無權(quán)，肝陰不斂,，厥氣上逆,。臨床常表現(xiàn)為頭暈眩，肢體乏力,，右脈濡弱,、左脈弦等,。故法當(dāng)益氣陰以潛浮陽，扶土以抑木,，處新制龍牡湯化裁治療。若脾氣不足而見倦怠乏力,、納呆腹脹較甚者,，可在新制龍牡湯主方基礎(chǔ)上，加入補(bǔ)中益氣的黨參,，并加大龜甲用量,。龜甲是滋陰潛陽以治療陰虛風(fēng)動(dòng)的主藥，此外,，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出龜甲可治療濕痹,，葉天士在《本草經(jīng)解》中更指出龜甲有味甘益脾、性平祛濕之效,。“見肝之病,，當(dāng)知肝傳脾”，體現(xiàn)了顧護(hù)脾胃,，培土寧風(fēng)之意,。培土寧風(fēng)法由清代王旭高提出，土虛風(fēng)動(dòng)是高血壓發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ),，有研究應(yīng)用培土寧風(fēng)法治療高血壓眩暈65例,，其有效率明顯高于單純西藥組?？梢姼骷译m有同病異治之象,，但異中有同，對于肝旺脾虛型高血壓,，均有意顧護(hù)脾胃——扶弱土,，伐旺木，如此,，扶土御木,，肝脾得調(diào)。
若高血壓眩暈以肝陽上亢為主而脾虛癥狀不明顯時(shí),，其主要病機(jī)為腎水不足,，水不涵木，肝陽上逆不潛,，清竅不寧,。主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃}來弦數(shù)而大等,。朱老認(rèn)為,，頭為諸陽之會,、精明之府，腦為髓海,，腎主骨而生髓,，通于腦，諸髓皆屬腎,，腎不生髓則頭腦不充,，腎氣盛衰與腦力強(qiáng)弱息息相關(guān)，髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴,、脛痠昡冒,、目視不清。故可在主方基礎(chǔ)上,，加大龜甲用量滋腎陰以潛肝陽,。整方以熟地黃、阿膠滋養(yǎng)肝腎,，使腎水得充,，肝木得斂；以生牡蠣,、龍骨,、龜甲共助潛降亢陽；以杭白芍,、酸棗仁斂陰抑陽,；以麥冬補(bǔ)益肺胃，以金伐木,，并安脾土,。麥冬可使肺金安而生水，水盛則清心安神,，天王補(bǔ)心丹中以麥冬配伍酸棗仁,、生地黃治療陰虛有熱的心煩失眠，本方則以麥冬配伍熟地黃,、茯神,、牡丹皮，其意相近,。有臨床研究還運(yùn)用天麻鉤藤飲加麥冬,、鱉甲治療肝陽上亢型眩暈取得良效。麥冬配伍牡丹皮更可入肝經(jīng)清血熱,，肝為血舍,，牡丹皮作為血藥宜入肝，此外，牡丹皮入肝經(jīng),，可開達(dá)木郁而清風(fēng),。2.2 夢遺滑精 朱老認(rèn)為本方治療夢遺滑精，主要針對肝腎陰虧型,。腎水不涵肝木,，肝體陰而用陽，內(nèi)寄相火,，水虧而木強(qiáng),，致使木中相火妄動(dòng)，肝木疏泄太過,，上擾心神，下失封藏,，火飛水走,，可見脈弦而數(shù)。治宜育陰潛陽,，新制龍牡湯主之,，并在主方基礎(chǔ)上，加大龜甲用量,，而肝火旺盛者可加龍膽草以清瀉肝火,，并去酸棗仁防酸味以助肝。夢遺并非盡因房事過度,，心腎不交,、用心太過、火亢水弱是夢遺滑精的主因,，與立意為交通心腎的天王補(bǔ)心丹和黃連阿膠湯相類比,，朱老該方中也用到了麥冬配伍酸棗仁以治療陰虛有熱，白芍配伍阿膠以養(yǎng)血斂陰治療陰虛陽浮,。傅青主治療夢遺時(shí)亦常體現(xiàn)水火相濟(jì),、養(yǎng)心安神之意，常用到熟地黃,、白芍,、茯神、酸棗仁等藥,。
朱老以龍骨,、牡蠣、龜甲潛降浮陽,，新安醫(yī)家孫一奎在《赤水玄珠》夢遺篇總結(jié)夢遺的先賢治法時(shí)指出,，磁石、龍骨之類可鎮(zhèn)墜浮神。龍骨,、牡蠣除潛降浮陽外,，還可起到收斂固澀、澀精止遺,、寧心安神之效,，如桂枝加龍骨牡蠣湯也常被用于治療心腎陰陽不交型的遺精。龜甲更與阿膠,、熟地黃,、白芍、牡丹皮共奏滋陰潛陽,、養(yǎng)血補(bǔ)心之功,。牡丹皮清熱涼血，開達(dá)木郁而清風(fēng),，可瀉肝經(jīng)郁熱,，配伍白芍還可對癥夢遺肝木疏泄太過，相火妄動(dòng)的病機(jī)特點(diǎn),。有學(xué)者認(rèn)為,，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，君相火旺,、心腎不交就被指是夢遺的主要病機(jī)之一,。國醫(yī)大師李今庸治療夢遺時(shí)也指出其病機(jī)與肝木相關(guān)：肝藏血，血舍魂,，肝脈循陰器而上行巔頂,，疏泄太過、腎精不固則于眠睡中魂擾于內(nèi)而精泄于外,。
2.3 陰虧內(nèi)熱型腎盂腎炎 對于陰虧內(nèi)熱型腎盂腎炎,，朱老認(rèn)為，腰為腎之外腑,，腎為藏精之臟,，又為下源水火之宅，腎開竅于二陰,，肝腎同源,，且肝脈下絡(luò)陰器，故其病機(jī)主要為肝腎陰虧內(nèi)熱,，濕熱下注,。臨床常表現(xiàn)為尿頻尿痛，伴有腰疼痛,，脈浮數(shù)等,。治以新制龍牡湯加利濕清熱,、行瘀活絡(luò)之品：生牡蠣20g，龍骨20g,，生地黃15g,，熟地黃15g，阿膠（烊化）10g,，川黃柏10g,，菟絲子10g，枸杞子15g,，馬齒莧30g,，茯苓20g，懷山藥15g,，制乳香6g,，制沒藥6g，川續(xù)斷15g,。其中,，以龍骨、牡蠣收斂固澀,，陶弘景在《本草經(jīng)集注》中指出牡蠣能止二便。枸杞子配伍地黃和阿膠可填補(bǔ)經(jīng)年久病所致的腎陰虧虛,?！夺t(yī)學(xué)心悟》指出，尿赤白濁為腎虛敗精流注,，以菟絲子丸主之,，此與腎盂腎炎辨治相似，即用菟絲子配伍茯苓,、枸杞子治療尿頻急,。葉天士在《本草經(jīng)解》中亦指出菟絲子配伍茯苓可治療白濁，如茯菟丸即可治療遺精白濁或尿有余瀝,。因菟絲子平補(bǔ)陰陽但偏于陽,，故用量較少，并配伍了生地黃,、黃柏,、馬齒莧等清熱藥。岳美中先生治療腎盂腎炎伴倦怠,、腰痛,、溲黃，且其脈滑數(shù)者,，以內(nèi)托生肌散加味,，補(bǔ)虛消瘀、清利濕熱，其中便用到了乳香,、沒藥兩味,，在治療一慢性重癥腎炎時(shí)亦用到了乳香。另有臨床研究顯示,，對腎陰不足型慢性腎盂腎炎,，以滋腎清淋湯治療；對脾腎兩虧型則治以健脾益腎之法,，采用健脾清淋湯加減,。其方均以扶正補(bǔ)虛為法，而在急性發(fā)作期則加以清利濕熱,、通淋泄?jié)?、解毒化瘀，與朱老組方立意有相似之處,，均取得較好療效,。
筆者承朱老學(xué)術(shù)思想，臨床應(yīng)用新制龍牡湯亦有所得,，茲舉病案一則以驗(yàn)之,。患者女，78歲,，自述于2022年5月起,，不自覺搖頭晃腦、肢端震顫,，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為帕金森綜合征,，自此求醫(yī)問藥皆未好轉(zhuǎn)。平素多思多郁,，失眠多夢,，神差納呆，便秘不暢,，時(shí)有胸悶心悸,；舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩厚,，伴舌中不均勻剝落苔,，雙手脈澀，三五不調(diào),；聞其聲微,，喃喃自語，形態(tài)拘謹(jǐn),，膽氣不足,。診斷為顫證,，證屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陰虧虛,，治以育陰潛陽,、平肝息風(fēng)，擬新制龍牡湯合天麻鉤藤飲加減,，組方：煅牡蠣（先煎）30g,，煅龍骨（先煎）30g，熟地黃15g,，燙龜甲15g,，炙甘草10g，北柴胡12g,，炒酸棗仁10g,，炒白芍30g，磁石10g,，當(dāng)歸10g,，天麻15g，鉤藤（后下）30g,，炒萊菔子10g,，枳實(shí)15g，黃芪30g,，丹參30g,。7劑，水煎服,，分早晚兩次溫服。并佐以針刺外治,，以梅花針敲百會,，毫針刺取董氏奇穴雙側(cè)上三黃穴、三陰交,、后溪等,。服藥3劑后，患者不自主搖頭癥狀顯著減輕,，但告知其服藥后血壓徘徊于90/50 mmHg（1mmHg≈0.133kPa）左右,，故不可再行天麻鉤藤飲等降壓之劑；又便秘未解,，舌淡紅苔白黃膩,，剝落苔范圍收小，脈滑數(shù)澀,，故二診主以新制龍牡湯加減：煅牡蠣（先煎）30g,，煅龍骨（先煎）30g,，燙龜甲15g，麥冬30g,，炒酸棗仁30g,，生地黃30g，磁石10g,，玄參30g,，黃芪50g，人參10g,，丹參30g,，炙甘草10g，枳實(shí)15g,，炒萊菔子10g,，當(dāng)歸15g，生大黃（后下）6g,。7劑,，水煎服,，分早晚兩次溫服。服藥后諸癥皆有改善,，舒張壓升至60mmHg，效不更方,，繼服14劑后,，便暢眠佳,，剝落苔基本消失,，舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，其不自覺搖頭晃腦癥狀顯著減輕,，肢端震顫幅度大減,，不經(jīng)細(xì)察則幾可忽略,。
本案患者病屬帕金森綜合征,，證屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),，肝陰虧虛,。故筋失所養(yǎng),，水不涵木，致肢體震顫,，又因求醫(yī)問藥一年有余未有收效,，不自覺搖頭晃腦使得患者不愿社交，日漸孤僻,，憂思過重,，心神不斂,，陽不交陰,，陰精不藏，如此往復(fù)形成負(fù)循環(huán),。首診治以新制龍牡湯合天麻鉤藤飲加減,，以平肝息風(fēng)，雖獲療效,，卻引發(fā)其血壓過低,，是以正氣不足,，故血壓忽高忽低，又以其脈澀,、三五不調(diào),，故舒張壓過低是疑有心臟基礎(chǔ)疾病存在。由此也可推斷,，在臨床應(yīng)用中新制龍牡湯或可彌補(bǔ)天麻鉤藤飲不適宜的低血壓領(lǐng)域,。天麻鉤藤飲確屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)治療之首選方劑,，然低血壓者并不適宜,，可考慮應(yīng)用新制龍牡湯并佐以扶正之品替之,。故二診時(shí)重用新制龍牡湯重鎮(zhèn)之品，并加大扶正之力,，使血壓回穩(wěn)的同時(shí),，以生大黃瀉腑實(shí)，予邪以出路,；另以針刺之法瀉肝滋陰外治,，對搖頭震顫等帕金森綜合征主癥收效亦佳,。分析朱老的臨證病例,，可體會其用藥精細(xì)微妙,。如在木火旺的病例中,，朱老加大了龜甲的用量；菟絲子作為常用固澀藥,，朱老在治療白濁時(shí)以其配伍白茯苓使用,，在肝腎陰虧夢遺案中，又減少菟絲子用量以免助火傷陰,，更配伍了清熱藥以制約之，可謂別開生面,。細(xì)枝末節(jié)處,，可體會朱老在遣方用藥之時(shí)的分寸感。朱老治療不同疾病時(shí)取意放形,，靈活化裁運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒,，在洞悉疾病特征的基礎(chǔ)上，悉心配伍,、精準(zhǔn)用藥,，以一方之靈活變化,，抓住疾病的主要矛盾,，同時(shí)重視疾病的次要矛盾，是應(yīng)對得宜的關(guān)鍵,。
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