張學(xué)文,，國醫(yī)大師,，陜西中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師,、教授,。張學(xué)文從醫(yī)七十余載，德藝雙馨,，在中醫(yī)急癥、中醫(yī)腦病,、溫病,、疑難病等諸多領(lǐng)域均有較深造詣。其在痰證辨治方面有自己獨(dú)到的見解,，他認(rèn)為,，痰證是許多疑難病的主要病機(jī)，臨床的各類疾病,，如表現(xiàn)為“有形之痰”或“無形之痰”的癥狀和體征者,，均可參考中醫(yī)痰證相關(guān)理論進(jìn)行辨證論治。現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下,，以饗同仁,。

● 痰證是許多疑難病的主要病機(jī)，臨床的各類疾病,，如表現(xiàn)為“有形之痰”或“無形之痰”的癥狀和體征者,，均可參考中醫(yī)痰證相關(guān)理論進(jìn)行辨證論治。

● 臨床根據(jù)痰證所涉及的臟腑,，常以化痰,、祛痰、滌痰,、豁痰配合宣肺,、健脾、舒肝,、清心,、益腎等法，使五臟功能恢復(fù)正常,，津液代謝有序,，輸布正常，則痰飲自消,。

痰證是指痰濁停聚或流竄于臟腑,、組織之間，臨床以痰多,、胸悶,、嘔惡、眩暈,、體胖,、包塊等為其主要表現(xiàn),。痰證的理論形成和發(fā)展，源遠(yuǎn)流長,?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中無“痰”字，但已有與痰相關(guān)病癥,，如“唾”“涎”“涕”“沫”“汁”等有形之痰的癥狀描述,。同時(shí)提出了“結(jié)者散之”“留者攻之”“去菀陳莝”等治飲大法。隨后歷代醫(yī)家對痰證有了進(jìn)一步認(rèn)識,，如《傷寒雜病論》首提“痰飲”之名,，《諸病源候論》提出“百病多有痰作祟”之論點(diǎn)，《丹溪心法》提出“治痰法,，實(shí)脾土,，燥脾濕，是治其本”的治痰經(jīng)驗(yàn),，《景岳全書》對痰與飲作了詳細(xì)的鑒別,，《臨證指南醫(yī)案》強(qiáng)調(diào)“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的治療大法,。近現(xiàn)代時(shí)期,，對痰證的研究已有新的飛躍，臨床許多疑難雜癥從痰論治可取得意想不到的療效,。

張學(xué)文認(rèn)為,，在辨治痰證時(shí)應(yīng)將辨病性與辨病位相結(jié)合，靈活運(yùn)用古代治痰經(jīng)驗(yàn),，詳審病因,，細(xì)辨病機(jī)，在此基礎(chǔ)上分型論治,。臨床根據(jù)痰證所涉及的臟腑,，常以化痰、祛痰,、滌痰,、豁痰配合宣肺、健脾,、舒肝,、清心、益腎等法,，使五臟功能恢復(fù)正常,，津液代謝有序、輸布正常,，則痰飲自消,，用以指導(dǎo)疑難病的治療,。

張學(xué)文根據(jù)多年臨床研究認(rèn)為，痰證病因雖復(fù)雜,，但常因外感六淫,、內(nèi)傷七情、飲食失宜等,，累及臟腑而致津液代謝失常,，乃生痰證。由于肺,、脾、腎,、肝等對津液輸布代謝起著重要作用,，故痰飲的形成，多與肺,、脾,、腎、肝等臟腑的功能失常關(guān)系密切,。

? 辨痰的性質(zhì)

張學(xué)文認(rèn)為,，治療痰證首先要辨清痰的性質(zhì)，才能對癥用藥,。臨床上根據(jù)痰證患者的不同表現(xiàn)和兼證,，以八綱辨證為基礎(chǔ)，把諸多痰證按性質(zhì)歸納為：實(shí)痰,、虛痰,、寒痰、熱痰,、風(fēng)痰,、郁痰、火痰,、燥痰,、濕痰、食痰等,。

? 辨痰的病位

有關(guān)痰證的病位,，張學(xué)文認(rèn)為，不外臟腑經(jīng)絡(luò),，所以在臨床上以五臟定病位,，以寒熱虛實(shí)定病性,，二者結(jié)合起來,，更有利于辨證治療。臨床常見痰證與五臟的關(guān)系有：痰濁阻肺,、痰火擾心,、痰蒙心竅、膽腑痰熱,、痰郁于肝,、痰動于腎、痰留胸脅,。另外,，痰濁外注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，可形成瘰疬,、痰核,、痹證等。

? 辨證施治

臨床治療痰證時(shí),，張學(xué)文常靈活運(yùn)用古代治痰經(jīng)驗(yàn),，如“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”“見痰休治痰而治其生痰之源”“治痰先順氣,，氣順痰自消”等,，同時(shí)詳審病因、細(xì)辨病機(jī),、結(jié)合痰證的病位和痰的性質(zhì),，分9種證型論治。

● 濕痰犯肺

臨床可見咳嗽痰多,，色白而黏或清稀,，易于咯出，胸膈痞悶,，惡心嘔吐,，肢體困倦；舌質(zhì)淡,，苔白膩或白滑,，脈滑或濡緩。

【治法】：燥濕化痰,，理氣和中,。

【方用二陳湯加減】：半夏l0g，茯苓12g,，陳皮8g,，甘草3g，生姜6g,。

張學(xué)文認(rèn)為,，此方藥雖偏少,，卻是祛濕痰良方，經(jīng)加減化裁后可廣泛用于各種痰證,。如風(fēng)痰加膽南星,、白附子；寒痰加干姜,、細(xì)辛,、桂枝；痰火加石膏,、黃芩,；濕重加白術(shù)、蒼術(shù),；燥痰加瓜萎,、川貝母；食痰加萊菔子,、神曲、麥芽等,；氣滯痰阻加枳殼,、郁金、柴胡,；痰在皮里膜外加白芥子,；痰阻經(jīng)絡(luò)加絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)等,。

● 痰熱阻肺

臨床可見發(fā)熱,，汗出熱不退，咳嗽,，氣喘息粗,，喉間痰鳴，痰黃而黏稠量多,，胸悶胸痛,，煩躁口渴，大便干結(jié),，小便黃,；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩,，脈滑數(shù),。

【治法】：清肺化痰，宣肺利氣,。

【方用麻杏石甘湯與小陷胸湯合方加減】：麻黃6g,，杏仁l0g,，生石膏20g，甘草3g,，黃連6g,，半夏10g，瓜簍15g,，竹茹l0g,。

張學(xué)文認(rèn)為，麻杏石甘湯清宣之力雖優(yōu)而化痰之力不足,，故可加黃連以清泄熱邪,，半夏化痰，瓜蔞寬胸化痰,，此即小陷胸湯,。臨床也多根據(jù)熱勢高低，常加黃芩,、魚腥草之類以清熱,，貝母、竹茹以化痰,，一般效果均佳。

● 寒痰留肺

臨床可見惡寒無汗,，咳嗽氣喘，痰多清稀色白,，或痰多呈白沫狀,，胸悶,，干嘔,，口不渴，或兼身體疼痛而沉重,，甚則肢體浮腫,、心悸；舌淡苔白膩或白滑,，脈弦緊,。

【治法】：溫肺化痰（寒飲壅肺者瀉肺逐飲）。

【方用小青龍湯加減】：麻黃6g,，桂枝10g,，細(xì)辛3g，干姜6g，半夏l0g,，白芍6g,，五味子6g，甘草3g,。

此型病人甚多,，若確屬外寒內(nèi)飲，病性內(nèi)外皆寒者,，用藥后效果較佳,。但此方重在溫肺化飲治標(biāo)，緩解之后宜健脾溫腎納氣以治本,。若痰多喘甚者,，可加蘇子、白芥子,、萊菔子,；飲邪甚而壅肺者宜合葶藶大棗瀉肺湯同用。張學(xué)文認(rèn)為,，此類證候易辨不易治,，尤其不易除根，當(dāng)有明確戰(zhàn)略目標(biāo),，平時(shí)治本,，發(fā)作時(shí)治標(biāo)，堅(jiān)持用藥除邪務(wù)盡,，連用補(bǔ)腎、健脾,、益肺2～3個(gè)月,，方可停藥,。

▲麻黃

● 燥痰襲肺

臨床可見干咳少痰,，或痰黏不易咳出，咽喉干燥,，甚則嗆咳，或聲音嘶啞,，或痰中帶血,，口唇鼻咽干燥；舌苔干燥少津,，脈浮數(shù)或浮緊等,。

【治法】：潤燥化痰，理氣養(yǎng)陰。

【方用貝母瓜蔞散加減】：川貝母6g,，瓜蔞15g，茯苓10g,，天花粉l0g，橘紅6g,，桔梗6g,。

方中用川貝母清熱潤肺，化痰止咳,，散痰氣之郁結(jié),，張學(xué)文常用量為5~6g，研粉沖服,，既節(jié)省藥材,，又可減輕患者負(fù)擔(dān)。有熱者可加梔子以清熱,；燥傷肺絡(luò)可加白茅根,、生地、阿膠,、白及等,。若兼外燥，可加桑葉,、薄荷,、菊花等。此證秋冬季多見,，用藥應(yīng)避溫燥或苦燥之品,，防止傷陰化燥。

● 風(fēng)痰眩暈

臨床可見眩暈而頭重如裹,，胸悶泛惡,，甚則目視昏暗，不能站立,，嘔吐痰涎,，食少嗜睡；舌苔白膩,，脈滑,。

【治法】：祛風(fēng)化痰，平肝定眩,。

【方用自擬方眩暈寧】：姜半夏l0g,，茯苓15g，橘紅l0g，磁石30g,，丹參15g,，川牛膝l0g，桑寄生l5g,，菊花12g,，鉤藤12g，天麻l0g,，女貞子l0g,。

脘悶者可加白蔻仁、砂仁,、菖蒲化濁醒胃,；有熱象者可加黃連、黃芩以清化痰熱,；肝陽上亢者可加生龍骨,、生牡蠣以平肝潛陽。

● 痰氣郁阻

臨床可見咽部不適,，似有物梗阻,，吐之不出，咽之不下,，胸脅不舒,，隱隱作痛，情志抑郁,，悶悶不樂,，善嘆息或急躁易怒，噯氣,；苔薄白微膩,，脈弦滑。

【治法】：疏肝解郁,，理氣化痰,。

【方用半夏厚樸湯加減】：半夏10g,，厚樸12g,，茯苓l5g，蘇葉10g,，生姜8g,，香附l0g，柴胡6g,，沉香3g,。此方專治痰氣郁結(jié)于咽喉之證，今人多用于“梅核氣”證，實(shí)則不限于此證,，凡符合痰氣交阻于咽喉而偏寒者,，皆可用之。

▲茯苓

● 痰火擾心

臨床可見煩躁不寧,，失眠多夢,，甚或神昏譫語，胸悶氣粗,，咳吐黃痰,，喉間痰鳴，發(fā)熱口渴,，面紅目赤,；或狂躁妄動，打人毀物,，不避親疏,，胡言亂語，哭笑無常,；舌紅,，苔黃膩，脈滑數(shù),。

【治法】：滌痰清心,，清火安神。

【方用礞石滾痰丸,、生鐵落飲加減】：膽南星10g,，天竺黃6g，貝母10g,，竹瀝30g,，黃連6g，黃芩10g,，連翹l2g,，梔子l0g，大黃l0g,，礞石l0g,，遠(yuǎn)志6g。

此證屬痰火擾心的狂證,，急性期抓緊治療,，效果較好。若久治乏效,，致成癲證,，則療效時(shí)好時(shí)壞,，可按痰氣交阻論治，用順氣導(dǎo)痰湯（半夏,、茯苓,、陳皮、膽南星,、枳實(shí),、香附、石菖蒲,、礬水炒郁金）加減,。

● 痰迷心竅

臨床可見神情癡呆，意識模糊,，甚則昏不知人,；或精神抑郁，表情淡漠,，喃喃獨(dú)語,，舉止失常；或突然昏仆,，不省人事,，口吐涎沫，喉有痰聲,，并見面色晦暗,，胸悶嘔惡；舌苔白膩,，脈滑等癥,。

【治法】：豁痰開竅醒神。

【方用痰濁內(nèi)閉者可用蒲金丹加減】：菖蒲l0g,，郁金10g,，黃連6g，丹參15g,，川芎l0g,，半夏10g，膽南星6g,，竹茹10g,。

偏寒者可用蘇合香丸，偏熱者可用黃連溫膽湯或安宮牛黃丸,。張學(xué)文認(rèn)為,，痰迷心竅可見于中風(fēng)閉證,、肺型腦病,、癲證,、癇證、溫病等多種疾病中,，以神昏痰鳴為主癥,，病情多緊急，以化痰開竅醒神為急務(wù),。由于其癥狀表現(xiàn)方面痰證不易查知,，而治療方面必須注重豁痰開竅，效果較好,。

● 痰流經(jīng)絡(luò)

臨床以痰流注部位不同,，常有肢體麻木、冷痛,，面癱,，關(guān)節(jié)腫大、變形,、功能障礙,，乳房腫塊，癭瘤,，瘰疬等癥,。

【治法】：化痰通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié),。

【方藥】：可根據(jù)痰的部位,、性質(zhì)、兼夾癥分別選用相應(yīng)藥物和方劑,。如化痰常用膽南星,、半夏、白芥子,、僵蠶等,；軟堅(jiān)常用芒硝、牡蠣,、玄參等,；散結(jié)通絡(luò)常用貝母、山慈菇,、全蝎,、蜈蚣、白花蛇等,；開竅常用九節(jié)菖蒲,、郁金、遠(yuǎn)志,、白礬等,。并根據(jù)病情適當(dāng)配伍活血,、益氣、清熱,、溫經(jīng)等中藥,。

王某，女,，時(shí)年25歲,，咸陽興平人，2018年9月5日初診,。以“咽部異物感5個(gè)月”為主訴,。患者于2018年6月因家庭瑣事與家人吵架后而致情緒欠佳,，3個(gè)月后逐漸出現(xiàn)咽部異物感,，咽干、咽部疼痛,，咳白色痰,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性咽炎，予阿莫西林等藥物治療,，癥狀緩解不明顯?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治前來門診?？滔掳Y見：咽部異物感明顯,，咽干，咽痛,，口干,。患者平素脾氣急躁,，情緒不佳,，納食少，夜休一般,，二便正常,。舌質(zhì)暗、邊有齒痕,，舌下有瘀絲,，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：梅核氣（痰氣交阻證）,。

治法：理氣化痰利咽,。

方用半夏厚樸湯合二陳湯湯加減：姜半夏10g，厚樸12g,，蘇葉10g,，茯苓15g,，生姜8g，橘紅10g,，甘草6g，桔梗10g,，郁金12g,，青皮12g，香附l0g,，白芍10g,。15劑，水煎服,，早晚兩次溫服,，日1劑。

9月25日二診：咽部異物感明顯減輕,，夜間異物感消失,，但常于情緒不舒時(shí)自覺胸部不適，有氣行至咽部,，憋脹感明顯,。咽部仍有少量痰，質(zhì)稀易咳,。咽干,、咽痛仍較明顯。夜休好轉(zhuǎn),，納食可,，二便調(diào)。舌淡紅,、邊有齒痕,，舌下有瘀絲，脈細(xì)弦,。上方加玄參10g,、麥冬10g。15劑,，水煎服,，早晚兩次溫服，日1劑,。

之后繼續(xù)以理氣化痰,、利咽解毒為主調(diào)治，根據(jù)患者癥狀隨證加減,，治療一個(gè)月后,，患者基本痊愈,。

按：該患者因情志不遂而發(fā)病，表現(xiàn)為咽中異物感明顯,，咯之不出,、咽之不下，并與情緒變化有關(guān),?；颊咦杂X咽喉不適，但不影響進(jìn)食,，故診斷為梅核氣,。張學(xué)文認(rèn)為，該患者為情志因素而致氣機(jī)不暢,，津液運(yùn)行失常,，痰濕內(nèi)生，痰氣交阻于咽部,，故覺咽部如有物堵,。痰氣交阻日久，又進(jìn)一步影響到津液對咽喉的濡養(yǎng),，甚至導(dǎo)致氣血不暢,，出現(xiàn)咽干、咽痛等不適,。故治療以調(diào)理氣機(jī),、化痰解郁為主。方選半夏厚樸湯行氣散結(jié),，降逆化痰,。橘紅、茯苓,、化痰散結(jié),。桔梗載藥上行于咽部。郁金,、青皮,、香附行氣化瘀，解郁通滯,。白芍柔肝緩急,。甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥。二診患者咽部異物感明顯減輕,，仍有咽干,、咽痛，故加玄參、麥冬以養(yǎng)陰利咽,。后期癥狀改善明顯,，效不更方，繼續(xù)治療以鞏固療效,。