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隨著全民健身的廣泛開展,，運(yùn)動鍛煉已經(jīng)成為人們生活的重要組成部分，各種運(yùn)動損傷也日益增多,。運(yùn)動損傷大多是小創(chuàng)傷和勞損性微細(xì)損傷,，大多需要非手術(shù)保守治療。多年的臨床實(shí)踐已證實(shí)局部注射療法是治療運(yùn)動創(chuàng)傷的重要的有效方法之一,。 局部注射療法主要作用于局部,，全身副作用小，療效顯著,，起效快，而且,，隨著新藥物的不斷出現(xiàn),，局部注射治療已發(fā)展到可根據(jù)不同的傷病選擇有針對性的藥物進(jìn)行注射，如采用玻璃酸鈉局部注射到退變的關(guān)節(jié)中即可收到很好的療效,。因此,，在肌肉,、肌腱,、韌帶和一些關(guān)節(jié)運(yùn)動創(chuàng)傷治療中，局部注射療法突顯其優(yōu)越性,，成為運(yùn)動醫(yī)學(xué)工作者常用的治療方法,。局部注射療法是骨科和運(yùn)動醫(yī)學(xué)保守治療的重要方法之一，主要適用于肌肉,、肌腱、韌帶,、滑膜和一些關(guān)節(jié)傷病的治療,。正確使用局部注射療法治療軟組織傷病起效迅速,，療效好,，簡便省時,，副作用小，且具有診斷意義,，在臨床上被廣泛應(yīng)用,。合理運(yùn)用局部注射治療手段，能達(dá)到很好的治療目的,，一些常見的骨關(guān)節(jié)疾病與運(yùn)動損傷,，如肌肉勞損,、筋膜炎,、腱病、止點(diǎn)末端病,、滑囊炎,、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、小關(guān)節(jié)損傷等,，通過局部注射治療,，不但可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且可以避免動輒手術(shù)治療的過度醫(yī)療,，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi),。目前由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，一些年輕臨床醫(yī)務(wù)人員偏重手術(shù),，忽視這種傳統(tǒng)廉價的治療方法,，對注射藥物認(rèn)識不足，局部注射方法掌握不當(dāng),，或誤用或?yàn)E用局部注射藥物,，或適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，或藥物組合選擇不對癥,，或多次,、大量注射引發(fā)副作用，或注射部位和層次不恰當(dāng),、不準(zhǔn)確導(dǎo)致療效不佳,。 在膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié),、踝關(guān)節(jié),、脊柱關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)腔內(nèi)行注射療法時，存在無菌技術(shù)的把握,、不良反應(yīng)的處理,、副反應(yīng)的措施等安全問題，這需要廣大醫(yī)務(wù)工作者積累豐富的注射經(jīng)驗(yàn),，防止術(shù)后并發(fā)癥并輔以適當(dāng)?shù)男g(shù)后操作及康復(fù),，這才能將局部注射療法發(fā)揮到最佳的治療效果,。
圖示分別為：膝關(guān)節(jié)腔注射、踝關(guān)節(jié)注射,、肩關(guān)節(jié)注射,、脊柱關(guān)節(jié)注射。 無菌技術(shù)是避免局部注射術(shù)后發(fā)生感染的重要預(yù)防措施,，局部注射術(shù)通常在門診或病房治療室內(nèi)進(jìn)行。每次注射前應(yīng)用紫外線對治療室進(jìn)行消毒,，對醫(yī)生的無菌操作要求特別嚴(yán)格,。 為防止感染，在注射操作前應(yīng)注意如下事項(xiàng): (1)脫下手表和首飾; (2)若注射局部體毛較多,，應(yīng)于注射前備皮; (3)使用清潔劑清洗穿刺部位,，用毛巾紙擦干; (4)檢查注射器及針頭的包裝是否完整，是否在有效期內(nèi); (5)在完全抽完注射液后更換注射器針頭; (6)注射處皮膚在標(biāo)記并消毒后不能再次觸碰或污染; (7)不能用手指引導(dǎo)穿刺,，應(yīng)穿戴無菌手套操作; (8)關(guān)節(jié)內(nèi)注射時應(yīng)檢查抽吸物是否有感染傾向,，疑有感染時不能局部注射; (9)潮濕的手指可增加感染的風(fēng)險，因此在注射之前必須保持手指干燥; (10)應(yīng)穿戴一次性無菌手套,，不允許使用擦洗過的和穿過的無菌手套再次注射,。
圖：良好的無菌操作意識及無菌技術(shù)是關(guān)節(jié)腔注射療法的有效保障。 局部注射術(shù)存在一定風(fēng)險,，這些風(fēng)險應(yīng)告知患者或采用妥善的預(yù)防措施，否則將會帶來嚴(yán)重后果,。局部注射治療近期不良反應(yīng)有:(1)急性過敏反應(yīng);(2)副反應(yīng);(3)暈厥;(4)其他不良反應(yīng),。 這是局部注射最可怕、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,，非常罕見,，過敏反應(yīng)常見于對注射藥物高度過敏的病人,，一般在給藥后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn),，并可能發(fā)生循環(huán)衰竭、心跳驟?；蛩劳?。臨床上，全身急性過敏反應(yīng)以喉頭水腫,，支氣管痙攣以及休克為主要特征,。表1-3-1為常見急性過敏的臨床表現(xiàn)。全身急性過敏反應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并立即給予腎上腺素1ml(1:1000)皮下或肌肉注射,，開放氣道后心肺復(fù)蘇搶救治療,。
表一：急性過敏反應(yīng)的部分癥狀和體征 封閉用藥包括局麻藥品和糖皮質(zhì)激素。局麻藥品的毒性作用常因用藥劑量過大或短時間內(nèi)注射藥量過大,，以及直接快速注入血管而引起,。當(dāng)不小心把藥物注射入血管內(nèi)時，痙攣和心血管性虛脫就會很快發(fā)生,。因此應(yīng)避免誤穿入血管內(nèi)或把握好用藥劑量的大小可有效避免毒性反應(yīng)發(fā)生,。而糖皮質(zhì)激素的副反應(yīng)主要是由于代謝紊亂而引起。 當(dāng)局麻藥物中毒時,，患者主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和隨之的抑制,，或心臟毒性表現(xiàn))。糖皮質(zhì)激素的副反應(yīng)主要有如下表現(xiàn): (1)糖代謝紊亂:促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖,，使血糖升高,，加重胰腺負(fù)擔(dān)或加重糖尿病。 (2)蛋白質(zhì)代謝紊亂:促進(jìn)蛋白質(zhì)分解,，而抑制上皮細(xì)胞,、纖維細(xì)胞分解，引起皮膚萎縮紋,，肌萎縮,、腹壁松弛。 (3)脂肪代謝紊亂:四肢遠(yuǎn)端脂肪分解加強(qiáng),，然而臉部及頸背部脂肪堆積,，發(fā)生水牛背或滿月臉。 (4)電解質(zhì)代謝紊亂:鈉水潴留,，鉀鈣流失,，產(chǎn)生低血氯、骨質(zhì)疏松等,。(5)皮膚改變:如多毛,、痤瘡等，可產(chǎn)生激素性皮炎,，傷口和潰瘍的延遲愈合,。 (6)精神神經(jīng)系統(tǒng):可產(chǎn)生如憂郁、神經(jīng)過敏,、失眠等,。 (7)消化系統(tǒng):可產(chǎn)生消化不良,、反酸、噯氣,。嚴(yán)重可引起胃或十二指腸的潰瘍,、穿孔、出血,。 (8)內(nèi)分泌系統(tǒng):長期使用激素可引起腎上腺萎縮,，若驟停可引起腎上腺皮質(zhì)危象,。 (9)免疫系統(tǒng):應(yīng)用皮質(zhì)激素的患者,，有時會伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣癥狀。增加類固醇激素后關(guān)節(jié)炎不輕反重,，并伴有肌痛,、骨痛、萎縮或燒灼感,。 表二 局麻藥物的部分毒性作用 一些患者也許會暈針,，不是由于注射藥物引起，而是因?qū)ψ⑸鋾r的痛苦,、緊張或?qū)ψ⑸溽樋謶值木壒?。所以主張注射前?yīng)進(jìn)行必要告知，讓患者消除恐懼后,，再接受注射,。同時操作醫(yī)生應(yīng)有意地正確放置針頭以便消除患者對其恐懼的心理。 暈厥可能由于兩種原因,，一是患者對注射時的痛苦的恐懼;一是由于藥物的原因,。當(dāng)遇到這類情況時，醫(yī)生必須區(qū)分暈厥不是因?yàn)樗幬锔弊饔枚鸬?，區(qū)別的方法如下:(1)讓患者放心后很快恢復(fù);(2)讓患者平躺在復(fù)蘇室休息,，通常1分鐘內(nèi)恢復(fù)，極少發(fā)生大小便失禁;(3)若患者意識喪失,，立刻建立呼吸道,，并給予35%的氧氣。注意:暈厥可能伴隨著四肢的短暫抽搐,，不要誤認(rèn)為是痙攣,。應(yīng)迅速解除誘發(fā)因素(疼痛,、刺激物,、恐懼)。不僅如此,，暈厥很少伴隨大小便失禁,，意識恢復(fù)通常僅需要1分鐘左右,。 其他有可能在注射后數(shù)小時、數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)如下: (1)皮下組織萎縮或皮膚色素脫失:皮膚色素脫失發(fā)生于使用皮質(zhì)類固醇的病人,，注射部位表淺和深色皮膚患者易發(fā)生,，也可見于反復(fù)注射病人。皮下組織萎縮如足底跖筋膜炎穿刺后足趾脂肪墊萎縮,，可給病人帶來長期彈響,。 (2)注射部位或鄰近部位的出血或淤血。 (3)穿刺針碰到神經(jīng)等造成神經(jīng)損傷(臨床表現(xiàn)為點(diǎn)擊樣痛),。 (4)糖皮質(zhì)激素可對軟骨造成損傷,，因此關(guān)節(jié)內(nèi)注射時應(yīng)謹(jǐn)慎，該類藥物可能會引起肌腱強(qiáng)度減弱甚至斷裂,，應(yīng)該盡量避免在此區(qū)域或肌腱內(nèi)注射,。 (5)感染或敗血癥有可能發(fā)生，但注射區(qū)域周圍組織腫痛常被誤認(rèn)為感染,，實(shí)際為穿刺后反應(yīng),，應(yīng)該冷敷10~20分鐘，通常不需治療,。若疑有感染應(yīng)找到其他感染證據(jù):如發(fā)熱,、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及穿刺物培養(yǎng)陽性。 臨床醫(yī)生在醫(yī)院或社區(qū)里實(shí)施穿刺注射治療時,，治療室必須完備搶救設(shè)備及藥品，并需有規(guī)范的搶救計(jì)劃和有搶救經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員,。注射治療前應(yīng)作穿刺知情同意書并簽字,。 嚴(yán)重過敏反應(yīng)為局部注射技術(shù)最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可于幾分鐘內(nèi)死亡,，因此及早迅速處理極為重要,，治療越晚，死亡率越高,。除具備齊全的搶救設(shè)備外,，治療的關(guān)鍵在于保持呼吸道通暢及建立有效的血液循環(huán)。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時可出現(xiàn)臨床上休克,、低血壓,、呼吸道腫脹或明確的呼吸困難等，應(yīng)立即進(jìn)行搶救: (1)停止注射,。 (2)若無窒息,，讓患者平躺。 (3)維持呼吸道通暢。 (4)給500ug腎上腺素(0.5ml1:1000)肌肉注射,。 (5)需要時給面罩吸氧,。 (6)需要時給予心肺復(fù)蘇。 (7)需要時給予氫化可的松,。 (8)若過敏反應(yīng)發(fā)生在社區(qū)里,，需要盡快將患者送到就近醫(yī)院搶救。 臨床醫(yī)生必須做好預(yù)防不良反應(yīng)的準(zhǔn)備,，具體如下: (1)詢問患者是否有過敏史，尤其局麻藥過敏史,，如:拔牙時麻醉的過敏反應(yīng),。 (2)若不確定，注射生理鹽水稀釋過的糖皮質(zhì)激素,。 (3)患者平躺后再進(jìn)行注射,。 (4)控制局麻藥物的總量。 (5)注藥前應(yīng)回抽,，避免將藥物注入血管內(nèi),。 (6)要求患者注射后休息30分鐘方能離開。 過敏反應(yīng)通常在注射后5~10分鐘內(nèi)突發(fā),，僅需10~30分鐘全身反應(yīng)便急劇惡化,。偶爾，會有幾小時后才表現(xiàn)副反應(yīng),。因此我們建議注射后留院觀察30分鐘,。 常用藥物為腎上腺素,，腎上腺素可通過影響α和β受體緩解過敏反應(yīng)的癥狀,。它緩解外周毛細(xì)血管舒張，減少浮腫及引起支氣管擴(kuò)張,，可使心肌細(xì)胞收縮并抑制更多遞質(zhì)釋放,。 社區(qū)和家庭里的預(yù)防用藥劑量為300mg腎上腺素。如果患者仍持續(xù)惡化,，可按劑量注射5分鐘后再次注射1支,。但注意勿過量。建議使用藥典上推薦的使用的劑量,，以避免嚴(yán)重事故的發(fā)生,。 【參考文獻(xiàn)】
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