慢性疼痛是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個(gè)月以上的疼痛,，累及全球20%以上的人口,，約2/3的慢性疼痛患者伴有認(rèn)知和情感障礙。非阿片類鎮(zhèn)痛藥物是慢性疼痛重要的臨床治療藥物之一,。慢性神經(jīng)病理性疼痛通常指由損傷和疾病影響軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性疼痛,，臨床表現(xiàn)為痛閾下降、痛反應(yīng)增強(qiáng)和自發(fā)性疼痛,。慢性神經(jīng)病理性疼痛主要機(jī)制為外周敏化和中樞敏化,。前者指初級(jí)傳入神經(jīng)元電壓依賴性離子通道表達(dá)異常,，導(dǎo)致其興奮性升高，痛信號(hào)產(chǎn)生增多,。后者指痛覺傳導(dǎo)通路上突觸傳遞效率持續(xù)增強(qiáng),，放大痛信號(hào)。常見的慢性神經(jīng)病理性疼痛主要包括三叉神經(jīng)痛,、舌咽神經(jīng)痛,、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變,、神經(jīng)根疼痛,、慢性手術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛、多發(fā)性硬化,、脊髓損傷后疼痛,、卒中后丘腦痛、癌性神經(jīng)病理性疼痛等,。（二）臨床藥物應(yīng)用規(guī)范與原則早期對因治療,、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、聯(lián)合用藥,、足量,、足療程、康復(fù)和心理多學(xué)科治療（MDT）,。首選藥物鎮(zhèn)痛治療,，適時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)治療或神經(jīng)調(diào)控治療。一般在神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病早期,，例如帶狀皰疹急性神經(jīng)痛,，推薦神經(jīng)阻滯治療，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和局部麻醉藥（神經(jīng)根,、背根神經(jīng)節(jié)）,，并輔以口服離子通道藥物；當(dāng)病情進(jìn)展至維持期,，建議在應(yīng)用離子通道藥基礎(chǔ)上輔以抗抑郁/抗焦慮藥物,、神經(jīng)營養(yǎng)藥，并可以加外用藥物鎮(zhèn)痛,；若神經(jīng)病理性疼痛合并痛性痙攣,，可加用中樞性肌肉松弛劑等。- 卡馬西平,、奧卡西平為治療三叉神經(jīng)痛的首選用藥（1A）,，科博肽注射液治療三叉神經(jīng)痛療效肯定（2B）。
- 鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）被推薦為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥（1A）,；鈉離子通道拮抗劑草烏甲素（片劑,、軟膠囊和口服液）也被推薦為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的有效藥物（1B）。
- 阿米替林可用于脊髓損傷,、艾滋病病毒（HIV）或放化療引起的周圍神經(jīng)病理性疼痛（1A）,。
- SSNRI藥物文拉法辛和度洛西汀也常作為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥（1A）。
- 有研究顯示,，多發(fā)性硬化引起的中樞性疼痛可以用度洛西汀來緩解（2B）,。
局部利多卡因貼劑及辣椒素貼劑也可用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線及二線用藥（1A）。地塞米松棕櫚酸酯,、復(fù)方倍他米松,、甲強(qiáng)龍、曲安奈德,、地塞米松多在早期使用,，或作為神經(jīng)阻滯復(fù)合藥物應(yīng)用（2A）。甲鈷胺,、神經(jīng)妥樂平等可用于治療神經(jīng)病理性疼痛（2B）,。《非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南》推薦：1. 慢性神經(jīng)病理性疼痛指由損傷和疾病影響軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性疼痛,，降低外周和中樞敏化程度是藥物治療的關(guān)鍵點(diǎn),。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦強(qiáng)度：1）2. 慢性神經(jīng)病理性疼痛的治療原則包括早期干預(yù),、對因治療,、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、聯(lián)合用藥,、足量,、足療程及多模式鎮(zhèn)痛。（證據(jù)等級(jí)：A,；推薦強(qiáng)度：1）3. 慢性神經(jīng)病理性疼痛的藥物首選離子通道藥物,、抗抑郁和抗焦慮藥物及外用貼劑。輔以糖皮質(zhì)激素,、神經(jīng)營養(yǎng)藥和肌松藥物進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛,。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦強(qiáng)度：1） 慢性頭痛與頜面痛是指至少3個(gè)月內(nèi),，有超過一半的天數(shù)發(fā)生頭痛或頜面痛,，伴有嚴(yán)重的情感障礙（焦慮、憤怒,、沮喪或抑郁情緒）或功能障礙（干擾日?；顒?dòng)和社交）。每天疼痛持續(xù)時(shí)間至少4 h（未經(jīng)治療）或者每天出現(xiàn)幾次短暫的發(fā)作,。慢性原發(fā)性頭痛與頜面痛是由生物,、心理和社會(huì)等多因素共同導(dǎo)致的疼痛綜合征，包括慢性偏頭痛,、緊張型頭痛,、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛,、灼口綜合征（BMS）等疼痛疾病,。慢性頭痛與頜面痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，降鈣素相關(guān)基因肽（CGRP）與偏頭痛的發(fā)作相關(guān),。外周疼痛機(jī)制以及中樞痛覺敏化參與了緊張型頭痛的產(chǎn)生,。三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛主要與三叉神經(jīng)血管通路、三叉神經(jīng)-自主神經(jīng)反射,、下丘腦三大重要組成部分的同步異?；顒?dòng)相關(guān)。血管壓迫三叉神經(jīng)是經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛的重要原因之一,。（二）臨床藥物應(yīng)用規(guī)范與原則重在預(yù)防,、對因治療、注意藥物的適應(yīng)證選擇和不良反應(yīng),。（1）CGRP及其受體的靶向藥物 4種單抗類（Fremanezumab,、Eptinezumab、Erenumab,、Galcanezumab）和小分子拮抗劑Gepants可顯著減少偏頭痛發(fā)作頻率,、持續(xù)時(shí)間和疼痛嚴(yán)重程度，強(qiáng)烈推薦用于偏頭痛急性發(fā)作及慢性偏頭痛的預(yù)防（1A）,。 Galcanezumab可以顯著降低叢集性頭痛發(fā)作頻率,，可用于預(yù)防叢集性頭痛的發(fā)作（1A）。
可用于治療輕度的偏頭痛急性發(fā)作,，同時(shí)也是治療緊張型頭痛急性發(fā)作的首選藥物（1A） 這些藥物與咖啡因的復(fù)合制劑是治療緊張型頭痛急性發(fā)作的二線用藥（2A）,。
（3）曲坦類藥物和新型的5-HT1F受體激動(dòng)劑拉米地坦（Lasmiditan） （4）離子通道藥物 卡馬西平或奧卡西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線用藥（1A）,。 普瑞巴林及加巴噴丁可用于治療BMS,，也可以作為三叉神經(jīng)痛的二線用藥，但其有效性證據(jù)較弱（2B）,。 托吡酯及丙戊酸鹽可作為慢性偏頭痛的傳統(tǒng)預(yù)防性藥物（1A）,。
（5）抗抑郁/抗焦慮藥 阿米替林是預(yù)防慢性緊張型頭痛的首選藥物（1A）,，米氮平和文拉法辛是第二選擇的藥物，這些預(yù)防藥物的效果往往是有限的,，治療可能會(huì)受到不良反應(yīng)的阻礙（2B）,。 阿米替林也是慢性偏頭痛傳統(tǒng)的預(yù)防性藥物（1A）。
（6）其他 β受體阻滯劑（普萘洛爾,、美托洛爾）（2A）和A型肉毒桿菌毒素注射治療（1B）可作為慢性偏頭痛的預(yù)防性藥物,。 《非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南》推薦：1. 慢性頭痛與頜面痛是指至少3個(gè)月內(nèi)，有超過一半的天數(shù)發(fā)生的頭痛或頜面痛,，伴有嚴(yán)重的情感障礙或功能障礙,，其治療原則重在預(yù)防和防止復(fù)發(fā)，積極控制急性發(fā)作,。（證據(jù)等級(jí)：A,；推薦強(qiáng)度：1）2. 偏頭痛藥物可選擇CGRP及其受體的靶向藥物、曲坦類藥物,。輕度和首發(fā)偏頭痛可選擇NSAIDs,。三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）、β受體阻滯劑和A型肉毒桿菌毒素注射可作為慢性偏頭痛的預(yù)防性藥物,。（證據(jù)等級(jí)：A,；推薦強(qiáng)度：1）3. 三叉神經(jīng)痛的一線用藥僅包括卡馬西平或奧卡西平，普瑞巴林及加巴噴丁是三叉神經(jīng)痛的二線用藥,。（證據(jù)等級(jí)：A,；推薦強(qiáng)度：1） 文獻(xiàn)來源： 中國國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心疼痛病診療專項(xiàng)能力提升項(xiàng)目專家組. 非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南 [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2023, 103(39) : 3088-3102.
編輯 | 董曉慧
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