一,、原發(fā)性頭痛的診斷

對(duì)于頭痛的診斷,，我們首先強(qiáng)調(diào)了頭痛問(wèn)診的重要性。正確診斷是原發(fā)性頭痛有效治療的前提,，其中詳細(xì)和準(zhǔn)確的病史采集對(duì)頭痛的診斷至關(guān)重要,。問(wèn)診的內(nèi)容主要包括“患者有多少種不同類(lèi)型的頭痛”“是否與時(shí)間相關(guān)”“頭痛的特征”“可能的病因”“頭痛的相關(guān)反應(yīng)”及“兩次發(fā)作間期患者的健康狀態(tài)”，用于識(shí)別繼發(fā)性頭痛的預(yù)警信號(hào)以鑒別其他頭面痛疾病,。其次,，強(qiáng)調(diào)是否存在頭痛慢性化并篩查是否合并藥物過(guò)度使用性頭痛（medication-overuse headache，MOH）,。再次,，在頭痛的診斷過(guò)程中，還應(yīng)根據(jù)頭痛的不同臨床特征,，進(jìn)行頭痛亞型診斷,，應(yīng)注意多種原發(fā)性頭痛可以并存。最后,，推薦進(jìn)行頭痛的嚴(yán)重程度和失能程度等評(píng)估,，正確使用頭痛相關(guān)量表，為制訂準(zhǔn)確,、個(gè)體化的治療策略和長(zhǎng)期管理方案提供充分的依據(jù)^［ 8 ］,。

在偏頭痛的診斷過(guò)程中，我們強(qiáng)調(diào)了偏側(cè)頭痛并不是偏頭痛診斷的必要條件,，偏頭痛可以是單側(cè)痛（約占60%）,，也可以是雙側(cè)痛（約占40%）^［ 8 ］。在原發(fā)性頭痛中,，部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型,，應(yīng)在詢問(wèn)病史和體格檢查時(shí)，特別注意識(shí)別“預(yù)警征象”以排除繼發(fā)性頭痛,。由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高,，診斷頭痛時(shí)是允許多種頭痛同時(shí)診斷的，當(dāng)存在多種頭痛診斷時(shí),，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對(duì)患者影響程度的大小進(jìn)行排序,。

二、原發(fā)性頭痛的治療

在原發(fā)性頭痛的治療過(guò)程中，我們突出了患者教育的重要性并明確了治療目標(biāo)及原則,。良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ),，旨在幫助患者識(shí)別誘發(fā)因素、確立合理治療預(yù)期,、避免過(guò)度治療,、及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防治療以減少M(fèi)OH的發(fā)生。

明確的治療目標(biāo)及原則是提高原發(fā)性頭痛治療結(jié)局的有效舉措,。在原發(fā)性頭痛急性發(fā)作期,，治療的核心目標(biāo)是快速持續(xù)止痛、恢復(fù)功能,、減少經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān),。而預(yù)防性治療的核心目標(biāo)是減少頭痛的發(fā)作頻率，減輕頭痛程度并縮短其持續(xù)時(shí)間,，提高急性治療療效,，減少急性治療的消耗，避免MOH,，減少失能,，提高患者的生活質(zhì)量。在偏頭痛急性發(fā)作期的治療過(guò)程中,，我們強(qiáng)調(diào)了階梯和分層治療,，針對(duì)患者對(duì)藥物的不同療效及時(shí)作出調(diào)整，從而達(dá)到最優(yōu)化的治療效果,。在原發(fā)性頭痛的預(yù)防性治療過(guò)程中,，我們建議及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防性治療，并羅列了啟動(dòng)預(yù)防性治療的指征,，根據(jù)患者的治療效果,，作出調(diào)藥、減藥或停藥的治療方案,。

原發(fā)性頭痛的急性止痛藥物和預(yù)防性藥物推薦,，應(yīng)結(jié)合目前我國(guó)的國(guó)情，考慮醫(yī)師和患者的可獲得性以及藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)因素,。我們?cè)谶@3項(xiàng)指南中,，提供了多種治療藥物的選擇，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦級(jí)別,，對(duì)藥物進(jìn)行分類(lèi)推薦,。同時(shí)在臨床實(shí)踐過(guò)程中，也應(yīng)考慮患者對(duì)藥物的耐受性,，結(jié)合藥物的不良反應(yīng)及禁忌證,，個(gè)體化地選擇最佳的治療藥物,。

（一）偏頭痛的治療

在偏頭痛急性發(fā)作期的治療藥物中，我們將其分為非特異性和特異性治療藥物推薦^{［ 9 , 10 , 11 , 12 , 13 ］},，并強(qiáng)調(diào)了避免含有嗎啡類(lèi)或巴比妥類(lèi)藥物的使用,。發(fā)作性和慢性偏頭痛的病理機(jī)制和預(yù)防治療策略不同，中國(guó)偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第一版）將偏頭痛的預(yù)防性治療分開(kāi)闡述,。發(fā)作性偏頭痛的預(yù)防治療策略,，對(duì)部分慢性偏頭痛患者療效不佳^［ 14 ］。慢性偏頭痛相較發(fā)作性偏頭痛具有更嚴(yán)重,、更持久、致殘性更高的特點(diǎn),，還有待更多的臨床研究完善其診療方案^［ 15 ］,。在非藥物治療的選擇中，我們推薦近幾年在國(guó)內(nèi)外有新證據(jù)支持的非藥物治療方法,，如神經(jīng)調(diào)控治療^{［ 16 , 17 , 18 , 19 ］},、針刺治療^{［ 20 , 21 , 22 ］}、運(yùn)動(dòng)和飲食治療等^{［ 23 , 24 ］},。由于一些治療方法超出了急性發(fā)作和預(yù)防性治療之間的傳統(tǒng)界限,，既可用于急性發(fā)作期治療，也可用于預(yù)防性治療,，我們將此類(lèi)方法作為急性發(fā)作與預(yù)防性治療的雙重治療方法給予推薦,。另外，鑒于目前缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，我們不建議將卵圓孔未閉封堵和其他外科手術(shù)治療作為偏頭痛治療的方法進(jìn)行推薦,。

（二）緊張型頭痛的治療

結(jié)合目前已知的病理生理學(xué)機(jī)制，非藥物治療是緊張型頭痛治療的重要組成部分,。除疾病教育及生活方式管理外,，心理、康復(fù)等非藥物治療方法對(duì)緊張型頭痛管理也很重要,。緊張型頭痛的非藥物治療是以壓力和疼痛管理為目的,，主要包括針刺/電針、認(rèn)知行為療法,、放松訓(xùn)練等,。焦慮、抑郁是促進(jìn)緊張型頭痛發(fā)生的重要因素,，可能與中樞敏化和下行疼痛抑制通路功能障礙有關(guān)^{［ 25 , 26 ］},。因此，部分抗抑郁藥可作為緊張型頭痛預(yù)防性治療的主要推薦藥物,，肌肉松弛藥可以與抗抑郁藥聯(lián)合使用增加療效,。我們強(qiáng)調(diào)了不推薦緊張型頭痛患者行外科手術(shù)治療,，肉毒毒素對(duì)慢性緊張型頭痛的預(yù)防作用證據(jù)有限，也應(yīng)避免使用,。

（三）叢集性頭痛的治療

叢集性頭痛的治療分為急性期治療,、過(guò)渡期治療及預(yù)防性治療。吸入純氧及曲普坦類(lèi)藥物是叢集性頭痛急性期治療的有效措施^{［ 27 , 28 , 29 ］},。由于預(yù)防性治療藥物需要一定時(shí)間并達(dá)到治療劑量才能起效,，而過(guò)渡期治療可在短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛癥狀，因此在叢集性頭痛的診斷與治療指南中,，我們強(qiáng)調(diào)了過(guò)渡期治療在叢集性頭痛中占有重要地位,。在叢集性頭痛的預(yù)防性治療中，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),、醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗(yàn),、共患疾病、特殊人群,、藥物耐受性,、用藥偏好、禁忌證與過(guò)敏史,、治療費(fèi)用等個(gè)體化地選擇治療方案,。

三、總結(jié)

指南是臨床實(shí)踐的重要依據(jù),，同時(shí)也需要結(jié)合具體的國(guó)情,，為更多的臨床醫(yī)師提供規(guī)范的診療幫助。作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的第一版原發(fā)性頭痛診療指南,，希望能夠?yàn)槲覈?guó)偏頭痛,、緊張型頭痛及叢集性頭痛的規(guī)范化診療提供全面、有力的實(shí)踐指導(dǎo),，為規(guī)范我國(guó)原發(fā)性頭痛的診療醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供循證基礎(chǔ),。通過(guò)規(guī)范的診療流程和治療的新方法、新技術(shù),，建立適合中國(guó)人群標(biāo)準(zhǔn)化的原發(fā)性頭痛臨床路徑,，使得更多的原發(fā)性頭痛患者頭痛致殘、慢性化及藥物過(guò)度使用等情況減少,，進(jìn)而降低我國(guó)原發(fā)性頭痛疾病的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。