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2024《中國(guó)糖尿病防治指南》更新要點(diǎn)一文解讀,,專家?guī)銊澲攸c(diǎn)!

 瘋狂的金牛 2024-12-22

近日,《中國(guó)糖尿病防治指南(2024 版)》在《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)》的基礎(chǔ)上迎來了時(shí)隔 4 年的重大更新,,結(jié)合最新的研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)糖尿病的管理提出了新的建議,,以對(duì)醫(yī)生的臨床實(shí)踐作出指導(dǎo)和規(guī)范。在 2024 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)年會(huì)上,,朱大龍教授結(jié)合最新指南的更新內(nèi)容,,分享了糖尿病的診療要點(diǎn),現(xiàn)整理如下,,以供參考學(xué)習(xí),。

1

糖尿病如何進(jìn)行診斷?

空腹血糖,、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h 血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)是篩查和診斷糖尿病的主要依據(jù),。

表 1. 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

2

糖尿病如何分型?

按病因?qū)⑻悄虿》譃?1 型糖尿?。═1DM),、2 型糖尿病(T2D),、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病 4 種類型,。

2024 版指南新增了如下糖尿病分型診斷流程:

圖 1. 糖尿病分型診斷流程

3

T2DM 患者的血糖控制目標(biāo)是?

對(duì)大多數(shù)非妊娠成年 T2DM 患者,,合理的 HbA1c 控制目標(biāo)為 < 7%,。

但應(yīng)注意,HbA1c 控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則,,年齡較輕,、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng),、無并發(fā)癥,、未合并心血管疾病(CVD)的 T2DM 患者,,在沒有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下,,可采取更嚴(yán)格的 HbA1c 控制目標(biāo),反之則采取相對(duì)寬松的 HbA1c 目標(biāo),。

4

T2DM 患者如何選擇起始降糖治療,?

T2DM 起始藥物治療方案取決于患者的臨床特征:

  • 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或其高危狀態(tài)的 T2DM 患者,,選擇有 ASCVD 獲益證據(jù)的 GLP-1RA 或 SGLT2i,;

  • 心衰的 T2DM 患者,降糖藥選擇 SGLT2i,;

  • 慢性腎?。–KD)的 T2DM 患者,,選擇有 CKD 獲益證據(jù)的 SGLT2i,如不能使用 SGLT2i,,可選擇 GLP-1RA,;

  • 不伴 ASCVD 或其高危狀態(tài)、心衰或 CKD 的 T2DM 患者,,如無超重/肥胖選擇二甲雙胍治療,;如有超重/肥胖,選擇有減重證據(jù)的降糖藥,。

此外,,在 T2DM 的任何階段(包括新診時(shí)),如果患者出現(xiàn)顯著的高血糖癥狀,,或在沒有應(yīng)用 SGLT2i 的情況下出現(xiàn)酮癥,,應(yīng)進(jìn)行胰島素治療;對(duì)于診斷時(shí) HbA1c 較高的 T2DM 患者,,可直接起始二聯(lián)治療,,可選擇聯(lián)用具有單一成分的降糖藥,或使用固定劑量復(fù)合藥物(FDC)制劑,。

5

新的治療路徑中,,二甲雙胍地位如何?

2024 版指南提出新的 T2DM 診療路徑,,推薦不伴 ASCVD 或其高危狀態(tài),、心衰或 CKD 的 T2DM 患者,如無超重/肥胖選擇二甲雙胍治療,。

此外,,在新增章節(jié)「兒童及青少年糖尿」中,推薦兒童及青少年 T2DM 患者起始的藥物治療可以單用二甲雙胍或胰島素,,或者兩者聯(lián)合使用。表明二甲雙胍在 T2DM 治療中,,仍具有較為重要的地位,。

圖 2. 糖尿病治療流程

注:a高危狀態(tài)指年齡 ≥ 55 歲伴以下至少 2 項(xiàng):肥胖、高血壓,、吸煙,、血脂異常或白蛋白尿,;

b如基線 HbA1c 較高,,可起始二聯(lián)治療,如伴顯著高血糖癥狀或酮癥,,可起始胰島素治療,;

c伴 MASLD 者選擇有肝臟和心血管獲證據(jù)的 GLP-1RA 或雙激動(dòng)劑

除降糖外,,二甲雙胍還具有心血管保護(hù)作用。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)34 結(jié)果顯示,,與常規(guī)血糖控制組相比,,二甲雙胍強(qiáng)化血糖控制組的任意糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降 32%,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 36%,,心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低 39%,,24 年隨訪時(shí),二甲雙胍組的心肌梗死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低幅度分別仍高達(dá) 31% 和 20%,,提示時(shí)間未能磨滅二甲雙胍的長(zhǎng)期獲益,,即二甲雙胍具有「遺留效應(yīng)」。

可能的機(jī)制包括二甲雙胍有助于 β 細(xì)胞功能保留,、改善胰島素敏感性,、減輕炎癥,改善內(nèi)皮功能,、減少氧化應(yīng)激,、降 低LDL-C,還能夠通過激活 AMPK 通路,、平衡表觀遺傳修飾,、改變腸道菌群、抑制 mTOR 通路發(fā)揮代謝改善作用,。

6

治療 T2DM,,要注意哪些要點(diǎn)?

健康的生活方式,、糖尿病自我管理的教育和支持,、避免治療惰性、社會(huì)的關(guān)注和支持是 T2DM 治療的基石,。

在進(jìn)行血糖管理時(shí),,需要根據(jù)患者的合并癥及高危因素選擇降糖藥物,并采取措施降低合并癥的風(fēng)險(xiǎn):

  • 合并 ASCVD,、心衰和/或 CKD,,或其高危因素的 T2DM 患者,首選具有降低心血管和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的 SGLT2i 和/或 GLP-1RA 進(jìn)行血糖管理,,并全面降低心血管及腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn),;

  • 已確定或伴有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的 T2DM 患者,首選具有降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的吡格列酮和/或有證據(jù)的 GLP-1RA 進(jìn)行血糖管理并降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),;

  • 不伴有 ASCVD,、心衰和/或 CKD 和/或卒中及其高風(fēng)險(xiǎn)的 T2DM 患者,降糖方案應(yīng)同時(shí)考慮個(gè)體化的血糖控制和體重管理目標(biāo),、低血糖風(fēng)險(xiǎn)及其他代謝合并癥的綜合管理,。

對(duì)于一種降糖藥治療后血糖不達(dá)標(biāo)的 T2DM 患者,,應(yīng)采用 2 種甚至 3 種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療;早期,、合理聯(lián)合機(jī)制互補(bǔ),、協(xié)同增效的降糖藥物,有利于 T2DM 患者實(shí)現(xiàn)早期血糖達(dá)標(biāo)并長(zhǎng)期維持,。

7

T2DM 患者如何進(jìn)行體重管理,?

超重和肥胖導(dǎo)致 2 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高,同時(shí)會(huì)導(dǎo)致高血壓,、高血脂等代謝問題,。對(duì)于超重和肥胖成人 T2DM 患者來說,將體重減輕 3~7% 可改善血糖控制水平和血壓,、血脂等心血管代謝危險(xiǎn)因素,。

體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物,、手術(shù)等綜合手段,。2024 版指南建議,超重和肥胖成人 T2DM 應(yīng)盡量通過生活方式及藥物治療,,血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療,。

8

哪些患者適合長(zhǎng)期使用胰島素泵?

胰島素泵治療可以有效降低血糖,,縮短血糖達(dá)到控制目標(biāo)的時(shí)間,,降低低血糖風(fēng)險(xiǎn),改善血糖波動(dòng),。

胰島素泵是短期胰島素強(qiáng)化治療的重要方案之一,,有助于盡快減輕高糖毒性;而長(zhǎng)期胰島素泵治療適用于有較強(qiáng)的良好控制血糖意愿,、并具有很好的糖尿病自我管理能力的糖尿病患者,,其中 T1DM 患者、需要長(zhǎng)期多次胰島素注射治療的 T2DM 患者以及需要長(zhǎng)期胰島素替代治療的其他類型糖尿?。ɡ缫认偾谐g(shù)后等)可能有更多獲益,。

9

什么是血糖正常的 DKA?

血糖正常的 DKA(euDKA)是指血漿葡萄糖水平 < 11.1 mmol/L,,但存在酮癥和代謝性酸中毒,,約占所有 DKA 患者的 10%,。

euDKA 可由多種因素引起,,包括注射外源性胰島素、饑餓,、妊娠,、攝入酒精,、肝功能衰竭和/或 SGLT2i 治療導(dǎo)致的糖異生受損等。近年來,,隨著 SGLT2i 使用的增多,,euDKA 的發(fā)病率有所增加,因此臨床中應(yīng)用 SGLT2i 時(shí)要更為謹(jǐn)慎,。

euDKA 診斷標(biāo)準(zhǔn)為:

血糖正常(血糖 < 11.1 mmol/L),;

存在酮癥(血 β-羥基丁酸 ≥ 3 mmol/L 或尿酮體陽性++ 以上);

代謝性酸中毒(血 pH < 7.3 和/或碳酸氫根 < 18 mmol/L),。

10

糖尿病腎病推薦用藥

1,、ACEI/ARB

尿白蛋白與肌酐的比值(UACR)≥ 300 mg/g、UACR 30~299 mg/g 和/或 eGFR < 60 mL/min/1.73m2 且合并高血壓的非妊娠 DKD 患者,,推薦首選 ACEI/ARB 類藥物以延緩腎病進(jìn)展及減少心血管事件,。對(duì)于 UACR < 30 mg/g 且不伴高血壓的糖尿病患者,不推薦 ACEI/ARB 類藥物作為 DKD 的一級(jí)預(yù)防,。

由于 ACEI/ARB 類藥物可導(dǎo)致肌酐一過性升高,,且有高血鉀等不良反應(yīng),因此在 ACEI/ARB 類藥物起始或加量后的 4 周內(nèi)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐,,若血肌酐出現(xiàn)輕中度升高(≤ 30%),,在無血容量不足情況下不應(yīng)停用 ACEI/ARB。

2,、SGLT2i 和 GLP-1RA

推薦 T2DM 合并 CKD 患者使用 SGLT2i(eGFR ≥ 20 mL/min/1.73m2),、GLP-1RA(eGFR ≥ 15 mL/min/1.73m2)以降低腎病進(jìn)展及心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

3,、非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(ns-MRA)

推薦 UACR > 30 mg/g 且 eGFR > 25 mL/min/1.73m2 的 T2DM 合并 CKD 患者使用 ns-MRA 非奈利酮用于以降低腎病進(jìn)展及心血管病風(fēng)險(xiǎn),。

此外,2024 版指南新增了「兒童和青少年糖尿病」以及「1 型糖尿病」兩章,,要點(diǎn)內(nèi)容可閱讀我們之前的報(bào)道《四年磨一劍,!2024《中國(guó)糖尿病防治指南》,5 大更新要點(diǎn)一文速覽,!》,,這里就不再贅述。

2024 版《中國(guó)糖尿病防治指南》目前仍在修訂中,,本文為部分要點(diǎn)整理分享,,具體內(nèi)容需待指南正式發(fā)布。

文中圖表來源:講者 PPT

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