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顱內(nèi)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血是致死或永久致殘的卒中,。幾十年來，基底池中血液引起的腦血管痙攣被認(rèn)為是遲發(fā)性腦缺血的原因,。大約70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)血管痙攣,；高達(dá)40%的患者經(jīng)歷了繼發(fā)性梗死，其中部分患者沒有血管痙攣,。大動脈血管痙攣的治療并沒有降低死亡率或改善功能結(jié)局,。預(yù)防性鈣離子拮抗劑尼莫地平并未對腦血管造成影響，但會降低1/3不良結(jié)局,。 推薦在出血24-48小時內(nèi)通過外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞責(zé)任動脈瘤,，如果兩種方法都可行，則首選彈簧圈,。通過外科手術(shù),、腦池或腦室外引流清除基底池中的血液（血管痙攣的原因），結(jié)果喜憂參半,。在回顧性研究中,，預(yù)防性腰椎腦脊液引流與良好的結(jié)果相關(guān)。其作用機制是利用重力提高血液及其降解產(chǎn)物的清楚率,。然而,，LIMAS試驗隨機了210例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，未發(fā)現(xiàn)腰椎引流的獲益。事后看來,，是因為該試驗納入了不太嚴(yán)重的患者（不良結(jié)局風(fēng)險較低）,，因此不具備檢測到顯著療效的效力。 2023年8月來自德國的Stefan Wolf等在JAMA Neurology上公布了EARLYDRAIN試驗結(jié)果,，目的在于探討確定早期腰椎腦脊液引流對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的療效,。 EARLYDRAIN是一項重實效，多中心,，平行組,，開放標(biāo)簽，盲法終點的隨機臨床試驗,，由德國,、瑞士和加拿大19家醫(yī)院參與。 主要納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡>=18歲,，CT診斷為急性SAH,，CTA或DSA確認(rèn)存在顱內(nèi)動脈瘤。SAH后48h內(nèi)治療動脈瘤,。主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括腰椎引流禁忌癥,，尤其是入院時CT顯示基底池消失或受壓（討論中作者提到，梗阻性腦積水也是禁忌癥）,，治療性抗凝（原始方案中也提到了抗血小板治療），妊娠,，參與另一項介入試驗,，預(yù)期壽命短以及非動脈瘤出血。符合條件的患者按照1：1的比例隨機接受標(biāo)準(zhǔn)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合腰椎引流,。當(dāng)?shù)貓F隊自行決定患者入院時是否氣管插管和/或放置腦室外引流管,。根據(jù)當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)和國際指南和建議處理動脈瘤，包括栓塞或夾閉,。腰椎引流組：在動脈瘤治療后采用無菌技術(shù)放置腰椎引流管（譯者注：臨床上有時候在治療動脈瘤前使用雙聯(lián)抗血小板藥物,，目的為放置支架包括密網(wǎng)支架做準(zhǔn)備。所以,，可以在口服抗血小板藥物前植入腰椎引流管[此時不打開引流管],。靜脈輸注替羅非班橋接口服抗血小板也是一種選擇）。術(shù)后復(fù)查CT顯示安全后,，開始進行腰椎腦脊液引流（diversion）,。建議前8天的引流速度為每小時5毫升（譯者注：本研究的方案中寫到，通過腦室外引流過度引流腦脊液會增加分流[shut]依賴的風(fēng)險,，而無法預(yù)防血管痙攣,。推測是因為動脈瘤SAH后，血液沉降下來，血凝塊聚集在基底池,，由于CSF較輕,，所以腦室引流的主要是CSF），如果因為腦積水需要引流更多的CSF,，推薦通過腦室外進行引流,。CSF引流量應(yīng)該精確控制，每小時檢查,，過度引流者應(yīng)該停止引流,。如果神經(jīng)功能惡化，并且懷疑與腰椎引流有關(guān),，應(yīng)該夾閉引流,。手術(shù)后平掃CT或復(fù)查平掃CT發(fā)現(xiàn)基底池受壓或腦疝征象，則不能腰椎CSF引流,。細(xì)心的腰椎引流CSF也可以,，但是需要當(dāng)?shù)匮芯空咧?jǐn)慎選擇，不推薦,。符合方案的治療至少需要4天,，所以按照方案通過腰椎引流至少480毫升CSF。通過腦室外引流進行額外引流,，由當(dāng)?shù)貓F隊決定,。根據(jù)當(dāng)?shù)氐臉?biāo)準(zhǔn)，進行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測,。需要鎮(zhèn)靜和機械通氣的患者,，強制進行了顱內(nèi)壓監(jiān)測。腦室和腰椎引流管的調(diào)零點都是在外耳道水平面上,。這樣,，可以讀取兩個兩個引流管的ICP數(shù)值，這有助于發(fā)現(xiàn)頭端和尾端的壓力梯度,，以防過度引流,。如果兩個引流管之間的差異超過5毫米汞柱或ICP水平超過20毫米汞柱，出于安全原因,，建議推遲腰椎腦脊液引流,。高顱壓患者，小心謹(jǐn)慎地通過腰椎引流腦脊液也是可行性,，但是應(yīng)該非常謹(jǐn)慎,。下圖，左側(cè)為腰椎引流,，右側(cè)為腦室引流,，顏色差別很大：按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)每日進行經(jīng)顱多普勒監(jiān)測。如果懷疑血管痙攣，或SAH第7-10天進行CTA,、MRA或DSA檢查,。被證實有效的血管痙攣治療方法包括球囊血管成形術(shù)或局部動脈內(nèi)輸注血管舒張劑，由當(dāng)?shù)匮芯咳藛T自行決定,，EARLYDRAIN試驗方案中沒有具體說明,。主要結(jié)局為6個月不良預(yù)后發(fā)生率，定義為mRS評分為3-6（范圍為0-6）,。在287名納入患者中,，197名（68.6%）為女性，中位（IQR）年齡為55歲（48-63歲）,。在出血后平均第2天（IQR 1-2天）開始腰椎引流,。在6個月時，腰椎引流組的47名患者（32.6%）和標(biāo)準(zhǔn)治療組的64名患者（44.8%）達(dá)到了不良預(yù)后（風(fēng)險比為0.73,；95%置信區(qū)間為0.52至0.98,；絕對風(fēng)險差為-0.12；95%可信區(qū)間為-0.23至-0.01,；P=0.04）,。腰椎引流者出院時繼發(fā)性梗死較少（41名患者[28.5%] vs 57名患者[39.9%]；風(fēng)險比,，0.71,；95%可信區(qū)間為0.49～0.99；絕對風(fēng)險差,，?0.11,；95%置信區(qū)間，-0.22至0,；P＝.04）。最終作者認(rèn)為,，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防性腰椎引流降低了繼發(fā)性梗死的負(fù)荷,，并降低了6個月時不良結(jié)局的發(fā)生率。這些發(fā)現(xiàn)支持在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后采用腰椎引流,。腰椎引流組和標(biāo)準(zhǔn)治療組在第一周引流的腦脊液量相似,。當(dāng)同時使用腦室引流管和腰椎引流管時，引流液的顏色差異在視覺上是驚人的（譯者注：腰椎引流更紅）,。蛛網(wǎng)膜下腔出血時,，血液主要集中在基底池和腦室系統(tǒng)。腦脊液中的紅細(xì)胞往往會因為重力而沉淀,，因此腰椎引流比腦室外引流更可行,。腰椎引流組患者的ICP明顯較低。大約80%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者表現(xiàn)出至少一次高于20毫米汞柱的顱內(nèi)高壓，不良結(jié)局與ICP升高的持續(xù)時間和幅度有關(guān),。ICP峰值可能引發(fā)擴散性去極化,，這是即將發(fā)生梗死的前兆。腦脊液引流是治療腦積水和高ICP的一種既定方法,。EARLYDRAN試驗數(shù)據(jù)表明,，腰椎引流在減輕ICP方面更有效。血管痙攣,，無論其定義如何,，都與繼發(fā)性梗死有關(guān)。腰椎引流組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的繼發(fā)性梗死發(fā)生率不同,，但血管痙攣頻率和嚴(yán)重程度相似,。這表明，除了大腦大血管的血管痙攣外,，繼發(fā)性梗死還有其他機制,。微循環(huán)障礙就是其中一個機制，很難在床邊評估,。局部腦組織氧飽和度監(jiān)測,、皮層擴散去極化檢測或連續(xù)的表面腦電圖記錄等技術(shù)可能會提供進一步的見解，但在EARLYDRAIN試驗中很少使用,。腰椎引流的禁忌癥是梗阻性腦積水和基底池受壓,。然而，兩者都缺乏公認(rèn)的定義,。創(chuàng)傷性腦損傷的數(shù)據(jù)表明,，細(xì)心的腰椎引流可用于治療難治性ICP。因為臨床和影像學(xué)的安全問題,，僅幾個患者從腰管引流組交叉到標(biāo)準(zhǔn)治療組,。建議同時監(jiān)測腰椎和腦室引流的顱內(nèi)壓。兩種壓力之間沒有壓力梯度,，提示腦脊液通路暢通,，腰椎引流安全。與其他研究的關(guān)鍵區(qū)別在于納入了分級較差的患者（EARLYDRAIN試驗中Hunt-Hess 5級或世界神經(jīng)外科學(xué)會聯(lián)合會5級）,，其他試驗把這些患者排除在外,。腰椎引流組vs標(biāo)準(zhǔn)治療組，基線：HH評分1級20.1% vs 17.5%,，2級28.5% vs 19.6%,，3級17.4% vs 23.8%，4級13.9% vs 16.8%,，5級20.1% vs 22.4%,，WFNS 1級36.8% vs 29.4%,，2級15.3% vs 14.7%，3級4.9% vs 7%,，4級9.7% vs 10.5%,，5級33.3% vs 38.5%，mFisher分級1級4.9% vs 2.1%,，2級3.5% vs 4.9%,，3級32.6% vs 37.8%，4級59% vs 55.2%,。結(jié)局指標(biāo)：出院時梗死28.5% vs 39.3%,，臨床懷疑血管痙攣28.5% vs 33.6%，TCD血管痙攣26.9% vs 24.8%,，造影血管痙攣46% vs 44%,。急性期的VP分流23.6% vs 23.8%，6個月VP分流28.5% vs 29.4%. 2023 Aug 1;80(8):833-842. doi: 10.1001/jamaneurol.2023.1792.Effectiveness of Lumbar Cerebrospinal Fluid Drain Among Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Randomized Clinical Trial
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