先來看一個(gè)病例

患者男,，66 歲,，因「上腹持續(xù)性脹痛，咳嗽,、心累,、納差、消瘦」收入院,。 患者有乙型肝炎病毒攜帶患病史,、糖尿病病史、慢性支氣管炎患病史,，未正規(guī)治療,。

輔助檢查：乙肝兩對(duì)半定量結(jié)果：HBsAg 0.05 ng/mL（陰性），HBsAb > 1000 mU/mL（陽性）,，乙型肝炎 E 抗原（HBeAg）0.1 PEIU/mL（陰性）,，乙型肝炎 E 抗體（HBeAb）12.87 PEIU/mL、（陽性）,，乙型肝炎核心抗體（HBcAb）> 60 PEIU/mL（陽性）,；HBV-DNA 結(jié)果：7.217X10² U/mL，（陽性）,。

重新抽血復(fù)查乙肝兩對(duì)半和 HBV-DNA,，兩對(duì)半結(jié)果與前一次結(jié)果相同；HBV-DNA 結(jié)果為 1.018×10³ U/mL,，與前一次結(jié)果接近,。

腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白 3.14 ng/mL，總前列腺特異性抗原 5.75 ng/mL 升高,，癌胚抗原 2.56 ng/mL,，CA-125 62.9 U/mL 升高，CA-199 119.6 U/mL 升高,，鐵蛋白 837 ng/mL 升高,。 

腹部彩色多普勒超聲結(jié)果顯示：肝右葉實(shí)性占位（懷疑為肝癌）。腹部增強(qiáng) CT 結(jié)果顯示：肝右葉前下段腫塊（約 8.0 cm），多系肝癌,，肝門,、門腔間隙及腹膜后多發(fā)團(tuán)塊或結(jié)節(jié)，多系淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

患者 HBsAb 水平高,、HBsAg 陰性而 HBV-DNA 陽性？可能原因是什么,？

? 體內(nèi)免疫細(xì)胞對(duì)乙型肝炎抗原產(chǎn)生了較強(qiáng)的抗體,，而較強(qiáng)的 HBsAb 中和了 HBsAg，形成抗原抗體免疫復(fù)合物,，導(dǎo)致無法檢測(cè)到 HBsAg,，同時(shí) HBV 基因整合到肝細(xì)胞基因組，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi) HBV 基因仍在復(fù)制,，排放到血液中,。

? 肝癌周圍組織持續(xù)發(fā)生肝細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致 HBsAg 在癌組織中的表達(dá)消失或低表達(dá)所致,；

? 感染罕見的 HBV 病毒亞型,，目前市面上的 HBsAg 檢測(cè)試劑未覆蓋；

? 可能同時(shí)感染了其他嗜肝性病毒,，由于病毒的相互抑制作用,，影響 HBsAg 的表達(dá)；

? 患者的免疫系統(tǒng)不健全或低下,，導(dǎo)致 HBsAg 的表達(dá)下降或消失,；

? HBV 基因發(fā)生突變，如病毒 S 基因或前 S 基因的突變,，導(dǎo)致 HBsAg 檢測(cè)試劑盒檢測(cè)的抗原決定簇區(qū)域構(gòu)象發(fā)生改變，從而造成 HBsAg 檢測(cè)失??；也可能 HBV 基因組的突變,，導(dǎo)致 HBsAg 的表達(dá)下降而分泌減少,。

病例小結(jié)：

HBV-DNA 復(fù)制時(shí)，一般 HBsAg 檢測(cè)結(jié)果為陽性,，而上述患者的結(jié)果為 HBsAg 陰性,、HBsAb 強(qiáng)陽性，臨床上極為少見,，這種現(xiàn)象稱為「HBV 隱匿性感染」,。HBV 隱匿感染是一種特殊的 HBV 感染方式，主要由于機(jī)體免疫功能不健全、低下或 HBV 基因突變等因素造成的,。

對(duì)于 HBsAg 陰性且 HBsAb 陽性的患者，臨床上很少會(huì)出現(xiàn) HBV-DNA 陽性,，大多數(shù)人認(rèn)為 HBsAg 轉(zhuǎn)陰,，HBV 病毒已經(jīng)清除；因此,，很少再去檢測(cè) HBV-DNA,，導(dǎo)致如上述病例的患者沒有及時(shí)進(jìn)行治療，最終進(jìn)展為肝細(xì)胞癌,，失去治療機(jī)會(huì),。

其他乙肝兩對(duì)半與 HBV DNA 結(jié)果不符的情況：

? 乙肝「大三陽」/「小三陽」，HBV DNA 陰性

乙肝「大,、小三陽」的主要區(qū)別,，關(guān)鍵是 HBeAg 陽性與否。HBeAg 作為乙型肝炎病毒感染的標(biāo)志物之一,，是對(duì)病毒復(fù)制活躍程度以及傳染性強(qiáng)弱的反映,，HBeAg 持續(xù)陽性表明與乙肝病毒復(fù)制、傳染密切相關(guān),。

1）乙肝「大三陽」（HBeAg 陽性）,，HBV DNA 陰性

1.可能是 PCR 試劑所選用的引物類型不同，而導(dǎo)致 HBV-DNA 陰性,；

2.有研究報(bào)道,，我國(guó)南方地區(qū)與北方區(qū) HBV 基因型不一致，這也可能是導(dǎo)致 HBV-DNA 陰性的原因,，因此在選用 PCR 試劑時(shí),，最好使用本地區(qū)生產(chǎn)的試劑。

3.抗病毒治療（如核苷酸類似的藥物）,，可以迅速抑制 HBV DNA 復(fù)制,，導(dǎo)致 HBV DNA 低于檢測(cè)下限，而此類藥物對(duì) HBsAg 和 HBeAg 影響較小,，不會(huì)出現(xiàn) HBV DNA 與 HBsAg 和 HBeAg 同步迅速下降,。

4.檢測(cè)基因片段變異。

2）乙肝「小三陽」（HBeAg 陰性）,，HBV DNA 陰性

1.前 C 區(qū)基因突變的結(jié)果,，HBeAg 合成出現(xiàn)終止。

2.目前 ELISA 法多采用一步法,，縮短了試驗(yàn)時(shí)間,，但所引起的鉤狀效應(yīng)也可能是造成 HBeAg 陰性的原因之一。

? 乙肝兩對(duì)半全陰，HBV DNA 陽性

由于 PCR 檢測(cè)的靈敏度可達(dá) fg/mL 水平,，故即使人體已感染了 HBV,，但在發(fā)病早期或 HBV 復(fù)制水平較低時(shí)，ELISA 法不能檢出,，這是 HBV-DNA 陽性而乙肝兩對(duì)半陰性的主要原因,。

? 乙肝兩對(duì)半出現(xiàn)抗 HBC 陽性，其余陰性,，HBV DNA 陽性

1.抗 HBc 陽性群體中可能存在低水平 HBV 釋放,，HBV 病毒仍存在于后窗口期。

2.在 HBV 隱性攜帶,，或既往感染,，或假陽性等因素下，仍可能會(huì)在患者體內(nèi)進(jìn)行復(fù)制,。

3.抗 HBc 單獨(dú)陽性為假陽性,。

4.研究表明，抗 HBc 單獨(dú)陽性患者可能與其年齡存在某種相關(guān)性,，對(duì)于后窗口期,、既往 HBV 感染或 HBV 隱性攜帶者，年齡 > 50 歲人群抗 HBc 單獨(dú)陽性存在交叉反應(yīng)抗體（即假陽性）的可能性也隨之增加,；而年齡 < 50 歲人群,，其年齡較小身體綜合素質(zhì)較高,，免疫功能也相對(duì)較強(qiáng)，對(duì)各種細(xì)菌,、病毒具有較強(qiáng)的抗感染力。因此,，此類人群 HBV 患者單獨(dú)抗 HBc 定量陽性與 HBV-DNA 檢測(cè)結(jié)果呈正相關(guān),。

? 抗-HBe 和抗 HBC 陽性，其余陰性,，HBV DNA 陽性

1.HBsAg 假陰性,；

2.既往感染時(shí)，HBV DNA 病毒載量低,，但由于核酸檢測(cè)靈敏度高,，仍能檢出。

綜上所述,，臨床在進(jìn)行乙肝相應(yīng)檢測(cè)時(shí),，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)乙肝兩對(duì)半和核酸,，HBV DNA檢測(cè)只檢測(cè)人體內(nèi)有無 HBV 存在和復(fù)制，而乙肝兩對(duì)半檢測(cè)指標(biāo)則可反映機(jī)體對(duì) HBV 的免疫應(yīng)答效果,，了解機(jī)體的免疫情況,。乙肝兩對(duì)半和核酸兩者結(jié)合，相輔相成,，為患者提供最佳的診療手段,。