2.1    臨床表現(xiàn)    早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀,，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習(xí)慣改變。（2）大便性狀改變（變細(xì),、血便、黏液便等）,。（3）腹痛或腹部不適。（4）腹部腫塊,。（5）腸梗阻相關(guān)癥狀,。（6）全身癥狀：如貧血,、消瘦,、乏力,、低熱等,，晚期可以出現(xiàn)腰骶部疼痛、黃疸、腹腔積液等,。

2.2    疾病史和家族史    （1）結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎,、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤、克羅恩?。–rohn’s disease）,、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)病史。（2）遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6%左右,，應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)家族史［4］,，如林奇綜合征（lynch syndrome，LS）,、家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）等,。

2.3    體格檢查    （1）一般狀況評(píng)價(jià)、營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。（2）腹部視診和觸診,，檢查有無腹部隆起,、腸型,、腸蠕動(dòng)波,，腹部是否可觸及腫塊,；腹部叩診及聽診檢查了解有無移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常,。（3）直腸指檢：對(duì)疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)做直腸指檢,。病人一般采取膝胸位或左側(cè)屈膝位,，詳細(xì)記錄直腸腫瘤大小、形狀,、質(zhì)地,、占據(jù)的時(shí)針方位、占腸壁周徑的范圍,、基底部活動(dòng)度,、腫瘤下緣距肛緣及齒狀線的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況,、與周圍器官的關(guān)系及有無盆底種植等,，同時(shí)觀察有無指套血染。（4）三合診：對(duì)于女性直腸癌病人,，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者,，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關(guān)系,。

2.4    實(shí)驗(yàn)室檢查    （1）血常規(guī)：了解有無貧血,。（2）尿常規(guī)：觀察有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù),，結(jié)合影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng),。（3）大便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞,。（4）糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值,。（5）生化、電解質(zhì)及肝腎功能等,。（6）結(jié)直腸癌病人在診斷時(shí),、治療前、評(píng)價(jià)療效和隨訪時(shí),，必須檢測外周血癌胚抗原（CEA）,、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移病人建議檢測甲胎蛋白（AFP）,；疑有腹膜,、卵巢轉(zhuǎn)移病人建議檢測CA125。

2.5    內(nèi)鏡檢查    所有疑似結(jié)直腸癌病人均推薦全結(jié)腸鏡檢查,，但以下情況除外：（1）一般狀況不佳,，難以耐受,。（2）急性腹膜炎,、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。（3）肛周或嚴(yán)重腸道感染,。

        內(nèi)鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度,、腫物大小、距肛緣位置,、形態(tài)、局部浸潤的范圍及有無腸腔狹窄，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活體組織檢查。

        由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此，內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛緣的距離可能存在誤差,，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位,。

2.6    影像學(xué)檢查

2.6.1    常用檢查方法  

2.6.1.1    CT檢查    （1）前處置及圖像重建方法：CT平掃及增強(qiáng)掃描，在臨床允許的情況下推薦清潔結(jié)腸后，讓病人飲含有2.5%甘露醇水2000 mL充盈腸道［5］；不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動(dòng),；推薦包含軸位、矢狀位,、冠狀位及多角度重建。（2）推薦CT用于診斷和鑒別診斷結(jié)腸癌,，判斷結(jié)腸癌臨床分期和直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌新輔助或轉(zhuǎn)化治療效果及隨訪篩查局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。①推薦CT增強(qiáng)掃描判斷結(jié)腸癌臨床分期（cTNM）和直腸癌非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM）；推薦胸部CT平掃判斷結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移［6］,；推薦CT增強(qiáng)掃描在隨訪中判斷結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②推薦CT增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)結(jié)腸癌原發(fā)灶及結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果,。③存在MRI檢查禁忌證病人,，推薦CT增強(qiáng)掃描判斷直腸癌cTNM分期,，但CT判斷壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）,、潛在環(huán)周切緣（circumferential resection margin,，CRM）及低位直腸周圍肛管復(fù)合體價(jià)值有限,。④推薦CT增強(qiáng)掃描判斷內(nèi)鏡所示黏膜下腸壁內(nèi)或外在壓迫性病變性質(zhì)；推薦CT增強(qiáng)掃描鑒別診斷與結(jié)直腸癌相

2.6.1.2    MRI檢查    （1）MRI檢查前處置：建議盆腔MRI掃描前排空腸道,，不常規(guī)推薦過度充盈直腸,，不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動(dòng),。（2）MRI推薦成像方案：非脂肪抑制、高分辨率T2加權(quán)相,，包括矢狀位,、垂直于腫瘤軸和平行于腫瘤軸的斜位成像；擴(kuò)散加權(quán)成像（di?usion weighted imaging,，DWI）軸位成像,；可增加包括矢狀位、冠狀位及軸位增強(qiáng)掃描成像,。（3）推薦盆腔MRI判斷直腸癌cTNM分期；推薦上腹MRI診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤,；評(píng)價(jià)直腸癌原發(fā)灶及肝臟轉(zhuǎn)移瘤新輔助或轉(zhuǎn)化治療效果,，以及隨訪篩查局部復(fù)發(fā)［5，7］,。①推薦盆腔MRI判斷直腸癌手術(shù)前,、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療前cTNM分期,，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EMVI和潛在CRM狀況［7-8］,；推薦盆腔MRI評(píng)價(jià)新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果［9-10］,；推薦盆腔MRI平掃及增強(qiáng)掃描判斷CT不能確診的直腸癌的局部復(fù)發(fā)。②CT增強(qiáng)掃描不能確定診斷時(shí),，或新輔助治療,、轉(zhuǎn)化治療后肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT增強(qiáng)掃描不可見時(shí)［11］,，推薦上腹MRI平掃及增強(qiáng)掃描或必要時(shí)行肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（如Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)MRI作為進(jìn)一步診斷方法［12］,。③CT增強(qiáng)掃描不能確診與直腸癌相似腫瘤及腫瘤樣病變，推薦MRI平掃及增強(qiáng)掃描進(jìn)一步診斷,。

2.6.1.3    超聲檢查    首先推薦直腸內(nèi)置超聲判斷T2期及以下直腸癌瘤分期［13］,，仍推薦CT和MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM）,。

        新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后,，肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT或MRI增強(qiáng)掃描中未見顯示，推薦術(shù)前或術(shù)中行超聲造影檢查協(xié)助診斷轉(zhuǎn)移瘤［14］,。

2.6.1.4    PET/CT檢查    18F-FDGPET/CT可推薦為結(jié)直腸癌臨床分期及評(píng)價(jià)治療效果的備選方法,，18F-FDGPET/CT有助于發(fā)現(xiàn)或確定其他影像方法漏診或疑診的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶［12,，15］。

2.6.1.5    X線檢查    氣鋇雙重X線造影不再推薦作為結(jié)直腸癌常規(guī)檢查方法,。 

2.6.2    特殊類型病人影像學(xué)檢查策略  

2.6.2.1    直腸癌新輔助化療后MRI掃描方案    對(duì)于直腸癌病人新輔助化療后最先的變化體現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞密度減低而不是腫瘤體積的縮小,。因此，應(yīng)首先突出DWI,、IVIM-DWI等功能成像的作用,。此外,，增強(qiáng)序列能有效鑒別直腸癌放化療后腫瘤組織的炎性反應(yīng),、纖維化及囊變壞死，可以清晰顯示腫瘤實(shí)性成分范圍,。DWI、IVIM-DWI聯(lián)合常規(guī)T2WI序列能在早期有效評(píng)估直腸癌新輔助化療的療效，更準(zhǔn)確地識(shí)別新輔助治療后的完全緩解,。

2.6.2.2    其他腫瘤樣病變掃描方案    結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,，在DWI和（或）IVIM-DWI序列能更準(zhǔn)確地反映腫瘤的細(xì)胞密度與微循環(huán)灌注情況；結(jié)直腸黏液腺癌推薦使用T2WI脂肪抑制序列及增強(qiáng)序列,，能有效顯示瘤體內(nèi)黏液湖；肛管癌推薦使用小FOV高分辨斜橫軸位T2WI序列,，能高清顯示肛管癌的浸潤深度及肛管癌與肛門括約肌復(fù)合體的關(guān)系。

2.6.3    術(shù)后隨訪的影像學(xué)方法推薦    術(shù)后定期影像學(xué)檢查在癌癥監(jiān)測中起著重要的作用，常規(guī)建議在切除后的前5年每年進(jìn)行胸部,、腹部和盆腔CT掃描［16］,。對(duì)于直腸癌術(shù)后病人,，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪［17-18］,；結(jié)直腸癌術(shù)后初次復(fù)發(fā)率約40%，且大多數(shù)會(huì)在3年內(nèi)出現(xiàn)［19］,，其中,，盆腔局部復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌又可細(xì)分為吻合口或會(huì)陰部復(fù)發(fā)型、前部復(fù)發(fā)型,、后部復(fù)發(fā)型及側(cè)方復(fù)發(fā)型,，通過盆腔CT或MRI確定以上復(fù)發(fā)分型可以幫助評(píng)估盆腔結(jié)構(gòu)受侵情況,、評(píng)估再次手術(shù)的可行性及幫助指導(dǎo)手術(shù)方式［20-22］；對(duì)于某些臨床,、結(jié)腸鏡和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑疾病復(fù)發(fā)但既往影像學(xué)檢查結(jié)果不明確或正常的病人,，仍可能需要正電子發(fā)射斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)體層成像（PET-CT）和（或）MRI檢查［23］。

2.6.4    直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)    超低位直腸癌的MRI掃描及診斷腫瘤下緣距齒狀線＜2 cm或距肛緣＜5 cm的直腸癌為超低位直腸癌［24］,。MRI掃描時(shí)應(yīng)進(jìn)行與肛管平行的高分辨率T2WI斜冠狀成像,，以評(píng)估腫瘤與括約肌復(fù)合體的關(guān)系［25］。MRI適合評(píng)估遠(yuǎn)端直腸全系膜切除（total mesorectal excision,，TME）平面安全性,。在超低位直腸癌的分期中，肛門直腸環(huán)上方使用的T1-T4分期系統(tǒng)是不夠的,，應(yīng)基于腫瘤的徑向范圍和括約肌間平面的安全性進(jìn)行評(píng)估來指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃,。關(guān)于超低位直腸癌的分期診斷，目前有MERCURYⅡ研究提出的“1~4級(jí)”分期系統(tǒng)［26］,，另還有研究提出肛管侵犯深度亦可用于評(píng)價(jià)［27-28］,。截至目前，使用何種評(píng)價(jià)或分期系統(tǒng)尚未達(dá)成共識(shí),。相當(dāng)多的影像與外科醫(yī)生認(rèn)為使用清晰的語言描述腫瘤與內(nèi)括約肌,、括約肌間隙和外括約肌之間的關(guān)系，便于明確傳達(dá)重要的信息［29］,。M分期和EMVI的診斷參考中上段直腸癌,。

2.6.5    推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告    報(bào)告模板見表1。

2.6.6    可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告    報(bào)告模板見表2,。

        對(duì)于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例,，可使用肝轉(zhuǎn)移瘤CT及MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表3,、表4,。

2.7    病理組織學(xué)檢查    病理活檢報(bào)告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療,。活檢病理應(yīng)盡量明確有無黏膜下層浸潤,，對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌的病例,，建議綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學(xué)評(píng)估的腫瘤大小、浸潤深度,、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,，進(jìn)行多學(xué)科討論以便正確診治,。低位直腸腫瘤可能涉及臨床治療決策時(shí),，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度,。推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行KRAS、NRAS,、BRAF基因突變檢測,，以指導(dǎo)腫瘤治療。建議早期結(jié)直腸癌病人通過KRAS,、NRAS,、BRAF基因突變檢測來進(jìn)行預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)所有新診斷的結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白（mismatch repair protein,，MMR）表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability,，MSI）檢測，用于林奇綜合征篩查,、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等,。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn),。有條件的單位可結(jié)合臨床需求開展HER2及NTRK等指標(biāo)的檢測,。

2.8    開腹或腹腔鏡探查術(shù)    以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù),。（1）經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤,。（2）出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效,。（3）可疑出現(xiàn)腸穿孔,。（4）保守治療無效的下消化道大出血。

2.9    結(jié)直腸癌的診斷步驟    結(jié)直腸癌診斷步驟見附圖1,。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期,。

        推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本固定時(shí)間為6~48 h,。手術(shù)標(biāo)本固定時(shí)間為12~48 h,。

3.2    取材要求

3.2.1    活檢標(biāo)本    （1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失,。（3）每個(gè)蠟塊內(nèi)包埋不超過5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整（每個(gè)蠟塊內(nèi)不超過3粒更佳）,。

3.2.2    內(nèi)鏡切除標(biāo)本    （1）標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標(biāo)本離體后,，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師及時(shí)將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上，立即浸入固定液中固定,。內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本離體后,，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標(biāo)本，黏膜面向上,，使用大頭針固定于軟木板或泡沫板,，標(biāo)示口側(cè)緣和肛側(cè)緣，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中,。息肉切除標(biāo)本,，有蒂息肉可直接放入固定液中，無蒂息肉標(biāo)記好切緣后放入固定液中,。（2）建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小,、形態(tài)，各方位距切緣的距離,。（3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣,、有無蒂以及蒂部的直徑，推薦用墨汁涂蒂切緣（有蒂）及燒灼切緣（無蒂）,。取材時(shí)要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤情況能夠客觀正確地評(píng)價(jià),。

        建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心向左,、右兩側(cè)全部取材（圖1）。有蒂息肉當(dāng)?shù)偾芯壷睆剑? mm時(shí),，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標(biāo)本，再平行此切面,，間隔2~3 mm將標(biāo)本全部取材（圖2）,；蒂切緣直徑≤2 mm時(shí)，垂直于蒂切緣平面間隔 2~3 mm將全部標(biāo)本取材,，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊（圖3）,。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位,。（4）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本的取材：由于腫物距切緣距離一般較近,，切緣的評(píng)估尤其重要,。推薦涂不同的顏料標(biāo)記基底及側(cè)切緣，以便在觀察時(shí)能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ?，并評(píng)價(jià)腫瘤切緣情況,。每間隔2~3 mm平行切開標(biāo)本（圖4）,，如臨床特別標(biāo)記可適當(dāng)調(diào)整，分成大小適宜的組織塊,，應(yīng)全部取材并按同一方向包埋（最后一個(gè)組織條應(yīng)該與其他組織條反向包埋,，確保最兩邊的組織條刀切面向下包埋）,。

3.2.3    手術(shù)標(biāo)本  

3.2.3.1    大體檢查與記錄    描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤與兩側(cè)切緣及放射狀（環(huán)周）切緣的距離,。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對(duì)應(yīng)的漿膜面積放射狀（環(huán)周）切緣，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤深度及距切緣距離,。淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴引流方向進(jìn)行分組。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢（離體后病理科醫(yī)師無法區(qū)分淋巴結(jié)分組）,。

3.2.3.2    取材    （1）沿腸壁長軸剪開腸管,、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材,，視腫瘤大小,、浸潤深度、不同質(zhì)地,、顏色等區(qū)域分別取材,，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次,。仔細(xì)觀察漿膜受累情況,，當(dāng)腫瘤鄰近或侵犯漿膜時(shí),，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域,，以便鏡下準(zhǔn)確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織,。（2）切取遠(yuǎn)側(cè),、近側(cè)手術(shù)切緣,。推薦切取系膜、環(huán)周切緣（距離癌組織最近的軟組織,，非腹膜覆蓋的所有區(qū)域）,，對(duì)于可疑系膜,、環(huán)周切緣陽性的病例,，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取,。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記。（3）切除標(biāo)本若包含回盲部或肛管,、肛門,，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線,、肛緣取材,。若腫瘤累及上述部位，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊,。常規(guī)取材闌尾,。（4）行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)價(jià),，包括系膜的完整性,、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，病理檢查是評(píng)價(jià)直腸系膜完整性最直觀的方法,。（5）淋巴結(jié)：包埋所有檢出的淋巴結(jié),，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋,，未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié)。（6）新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本,，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并進(jìn)行記錄,。如仍有較明顯腫瘤，按常規(guī)進(jìn)行取材,。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤,，需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。

3.2.3.3    推薦取材組織塊體積    不大于2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm,。

3.3    取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限    （1）剩余標(biāo)本的保存,。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度,，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變,；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；或以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材,。（2）剩余標(biāo)本處理的時(shí)限,。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息,，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后,，可由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理。（3）有條件的單位最好低溫留存新鮮組織,，以備進(jìn)一步研究使用。

3.4    病理類型

3.4.1    早期（pT1）結(jié)直腸癌    癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層,，但未累及固有肌層,，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）［30］。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生,，概念上包括局限于黏膜層,、但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌。為了更精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床,，推薦識(shí)別并報(bào)告黏膜內(nèi)癌,。

        若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進(jìn)行測量并分級(jí),，扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤深度≤1000 μm時(shí),，為黏膜下層淺層浸潤，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證,；當(dāng)黏膜下層浸潤深度＞1000 μm時(shí),，為黏膜下層深層浸潤，需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍［30-32］,。黏膜肌層可以明確時(shí),，浸潤深度的測量是從黏膜肌層的下緣至浸潤最深的距離,，當(dāng)黏膜肌層完全消失，腺體周圍有纖維間質(zhì)反應(yīng),，黏膜下層浸潤深度從表面開始測量,。有蒂病變，分為頭浸潤（head invasion）和蒂浸潤（stalk invasion）,，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基線（圖5）,，基線以上的浸潤視為頭浸潤（可以包括非腫瘤黏膜），頭浸潤相當(dāng)于黏膜下淺層浸潤（≤1000 μm）,?；€以下的浸潤視為蒂浸潤，相當(dāng)于黏膜下浸潤（＞1000 μm）［33］,。

3.4.2    進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型    （1）隆起型,。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型,。（2）潰瘍型,。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤型,。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤,，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起,。

3.4.3    組織學(xué)類型    參照2019年出版發(fā)行的《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類》第五版［34］,，普通型腺癌中含有特殊組織學(xué)類型，如黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌時(shí)應(yīng)注明比例,。（1）腺癌,，非特殊型。（2）鋸齒狀腺癌,。（3）腺瘤樣腺癌,。（4）微乳頭狀腺癌。（5）黏液腺癌,。（6）低黏附性癌,。（7）印戒細(xì)胞癌。（8）髓樣癌,。（9）腺鱗癌,。（10）未分化癌，非特殊型,。（11）癌伴肉瘤樣成分,。

3.4.4    組織學(xué)分級(jí)    針對(duì)結(jié)直腸腺癌（普通型），可按照腺管形成比例分為高分化（＞95%腺管形成）,、中分化（50%～95%腺管形成）,、低分化（0～49%腺管形成）和未分化（無腺管形成,、黏液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌,、鱗狀或肉瘤樣分化）4級(jí),；也可以按照文獻(xiàn)［34］將結(jié)直腸腺癌分成低級(jí)別（高-中分化）和高級(jí)別（低分化），并指出分級(jí)依據(jù)分化最差的成分,。對(duì)于侵襲前沿的腫瘤出芽和分化差的細(xì)胞簇不應(yīng)該包含到分級(jí)中,，應(yīng)該單獨(dú)報(bào)告。

3.5    病理報(bào)告內(nèi)容

3.5.1    活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求    （1）病人基本信息及送檢信息,。（2）如有上皮內(nèi)瘤變/異型增生,，報(bào)告分級(jí)。對(duì)于低位直腸腫瘤診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生時(shí),，因可能涉及治療方案的決策,，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度。（3）如為浸潤性癌,，區(qū)分組織學(xué)類型,。（4）確定為結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測MMR蛋白（MLH1,，PMS2,，MSH2，MSH6）表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況,。確定為無法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時(shí),，必須檢測KRAS、NRAS及BRAF基因突變情況［35］,。結(jié)合臨床需求進(jìn)行其他相關(guān)分子標(biāo)記物檢測,。

        臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性，活檢標(biāo)本病理檢查結(jié)果不能完全確定有無黏膜下層浸潤時(shí),，活檢標(biāo)本病理檢查結(jié)果診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌，此時(shí)腫瘤主體可能為浸潤性癌,。

3.5.2    內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求    （1）病人基本信息及送檢信息,。（2）標(biāo)本大小、腫瘤大小,。（3）上皮內(nèi)瘤變/異型增生的分級(jí),。（4）如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下層的浸潤性癌，報(bào)告癌組織的組織學(xué)分型,、分級(jí),、黏膜下層浸潤深度、脈管侵犯情況,、神經(jīng)侵犯情況,、水平切緣及垂直切緣情況,，推薦檢測MMR蛋白（MLH1，MSH2,，MSH6,，PMS2）表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況，推薦報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)［34］,。

        若癌具有3級(jí)或4級(jí)分化,、黏膜下層深層浸潤、脈管侵犯,、基底切緣陽性,，腫瘤出芽分級(jí)為“高度”等高危因素，臨床需考慮再行外科手術(shù)［32,，36］,。腫瘤距電灼切緣＜1 mm，水平切緣可見腺瘤/低級(jí)別異型增生時(shí),，切緣認(rèn)定為陰性,，但需標(biāo)注。

3.5.3    手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求    （1）病人基本信息及送檢信息,。（2）大體情況：腫瘤大小,、大體類型、肉眼所見浸潤深度,、有無穿孔,、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離、直腸全系膜切除手術(shù)評(píng)估系膜的完整性,。（3）腫瘤分化程度（腫瘤分型,、分級(jí)）。（4）腫瘤浸潤深度（pT分期）,。pT分期或ypT分期是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的,，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留。（5）腫瘤出芽（tumour budding）與脈管侵犯,、神經(jīng)侵犯及免疫評(píng)分密切相關(guān),，是判斷預(yù)后及評(píng)價(jià)輔助治療療效的重要指標(biāo)，推薦報(bào)告腫瘤出芽分級(jí),。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤前緣,，5個(gè)細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇［37］。報(bào)告20倍視野下,，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（“熱點(diǎn)區(qū)”）的出芽數(shù)目分級(jí),，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表5。（6）檢出淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit,，TD）（pN分期）,，后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實(shí)性癌結(jié)節(jié)，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu),。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、有癌結(jié)節(jié)時(shí)，報(bào)告為pN1c分期,，并需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目,；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，依照陽性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行pN分期,，無須考慮癌結(jié)節(jié),，但病理報(bào)告中同樣需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。（7）近端切緣,、遠(yuǎn)端切緣的狀況,。（8）推薦報(bào)告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離,，腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報(bào)切緣陽性）,。（9）腫瘤退縮分級(jí)（tumorregressiongrade，TRG）,，用以評(píng)估腫瘤術(shù)前新輔助治療療效,，見表6［38］。（10）脈管侵犯情況（以V代表血管,，V1為鏡下血管浸潤,，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管）,。建議盡量區(qū)分小血管與淋巴管浸潤及靜脈侵犯,。（11）神經(jīng)束侵犯。（12）MMR蛋白（MLH1,，PMS2,，MSH2，MSH6）表達(dá)/微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況,。建議依據(jù)免疫組化檢測結(jié)果進(jìn)一步選擇檢測BRAF基因突變狀態(tài)和MLH1甲基化狀態(tài),，結(jié)果提示可能為Lynch綜合征的病人應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢并進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)基因突變檢測。若MMR蛋白出現(xiàn)異常表達(dá)（部分表達(dá)缺失,、胞漿表達(dá)），建議行多重?zé)晒釶CR+毛細(xì)管電泳法的檢測進(jìn)一步明確微衛(wèi)星狀態(tài),。（13）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí),，必須檢測KRAS、NRAS、BRAF基因狀態(tài),，可以檢測HER2狀態(tài)和NTRK等［39-40］,。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測定。早期結(jié)直腸癌建議檢測KRAS,、NRAS,、BRAF基因突變來進(jìn)行預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

        完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單,，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié),。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ),。內(nèi)鏡切除標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告模板見表7,、表8。

附：結(jié)直腸癌TNM分期

        美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committeeon Cancer,，AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control,，UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2017年第八版）［38］見下文，解剖分期和預(yù)后組別見表9,。

原發(fā)腫瘤（T）

x      原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)

T0    無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis    原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層,，未侵透黏膜肌層）

T1    腫瘤侵犯黏膜下層

T2    腫瘤侵犯固有肌層

T3    腫瘤侵透固有肌層達(dá)結(jié)直腸周組織

T4    腫瘤侵犯臟層腹膜，或侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)

        T4a    腫瘤侵透臟層腹膜（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤臟層腹膜表面）

        T4b    腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

N      區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)

N0    無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1    有 1~3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤≥0.2 mm）,，或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有 可辨識(shí)的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移  

        N1a    有 1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移  

        N1b    有 2~3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移  

        N1c    無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在于以下部位：漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)腸周或直腸周/直腸系膜組織  

N2     有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2a    4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2b    7枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M0    無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1    轉(zhuǎn)移至 1個(gè)或更多遠(yuǎn)處部位或器官,，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實(shí)

        M1a    轉(zhuǎn)移至1個(gè)部位或器官,，無腹膜轉(zhuǎn)移 

        M1b    轉(zhuǎn)移至2個(gè)或更多部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移 

        M1c    僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其他部位或器官的轉(zhuǎn)移

4.1    結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范

4.1.1    結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則［41］     （1）全面探查,，由遠(yuǎn)及近,。必須探查并記錄肝臟、胃腸道,、子宮及附件,、腹膜，大網(wǎng)膜及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近器官的情況,。（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管,，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除,，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié),。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦遵循無瘤手術(shù)原則,。（5）對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤,，如果病人無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍器官引起相關(guān)癥狀,，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估確定是否需要切除原發(fā)灶,。（6）結(jié)腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無法證實(shí)或活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如病人可耐受手術(shù),，建議行手術(shù)探查,。

4.1.2    早期結(jié)腸癌cT1N0M0期的治療    建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù),。侵入黏膜下層的淺浸潤癌（SM1）,，可考慮行內(nèi)鏡下切除。決定行內(nèi)鏡下切除前,，須仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小,、預(yù)測浸潤深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息,。如果行內(nèi)鏡下切除,，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）切除。局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1期,，如果切除完整,、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤）,，則無論是廣基還是帶蒂,，不推薦再行手術(shù)切除。

        如果有以下情況推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：（1）具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征,，如分化程度差（低分化腺癌,、未分化癌、印戒細(xì)胞癌,、黏液腺癌等）,、有脈管浸潤。（2）非完整切除,，標(biāo)本破碎,，切緣無法評(píng)估。（3）黏膜下浸潤深度≥1000 μm,。（4）切緣陽性（距切緣1 mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細(xì)胞）,。（5）腫瘤出芽G2/G3。

        如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求,。（1）腫瘤大?。? cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30%,。（3）切緣距離腫瘤≥1 mm,。（4）活動(dòng),，不固定。（5）僅適用于T1期腫瘤,。（6）高-中分化。（7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象,。（8）腫瘤出芽G1,。

        注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定,，標(biāo)記方位后送病理檢查,。

4.1.3    T2~4N0~2M0期結(jié)腸癌    （1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃建議包括腸旁,、中間和系膜根部淋巴結(jié),。建議標(biāo)記系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié),、結(jié)節(jié),，推薦完整切除并單獨(dú)送病理檢查，無法切除者視為姑息切除,。（2）家族性腺瘤性息肉病建議行全結(jié)直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù),、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)（建議吻合口位置在距肛緣7 cm以內(nèi)，便于以后隨訪）,。如發(fā)生癌變,，則根據(jù)癌變部位行相應(yīng)術(shù)式。林奇綜合征病人應(yīng)在與病人充分溝通的基礎(chǔ)上,，根據(jù)癌變部位,、病變分布情況、病人年齡及意愿等情況,，于全結(jié)直腸切除或節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇,。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合器官整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為cT4的結(jié)腸癌,，需經(jīng)MDT討論,，建議行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。（4）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌切除術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施,。（5）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌,，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口,、遠(yuǎn)端閉合,，Ⅰ期腫瘤切除吻合加近端預(yù)防性造口，或造口術(shù)后Ⅱ期切除,，或支架植入術(shù)后限期切除,。如果腫瘤局部晚期不能切除,，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù),、短路手術(shù),、支架植入術(shù)或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)等。（6）在條件允許的中心可開展機(jī)器人輔助的結(jié)腸癌切除術(shù),，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下可開展經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（natural orifice specimen extraction surgery,，NOSES）手術(shù)等術(shù)式。

4.2    直腸癌的外科治療    直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌,。

4.2.1    直腸癌局部切除（cT1N0M0期）    早期直腸癌（cT1N0M0期）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌,。早期直腸癌（cT1N0M0期）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小＜3 cm,。（2）腫瘤侵犯腸周＜30%,。（3）切緣距離腫瘤＞3 mm。（4）活動(dòng),，不固定,。（5）距肛緣＜8 cm。（6）僅適用于T1期腫瘤,。（7）無血管淋巴管浸潤（lymphatic and vascular invasion,，LVI）或神經(jīng)浸潤（perineural invasion，PNI）,。（8）高-中分化,。（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。（10）有條件行全層切除術(shù),。

        注：（1）經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery,，TEM）和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）技術(shù)的引入,，經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可以擴(kuò)展和延伸,。（2）局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定,，標(biāo)記方位后送病理檢查,。

4.2.2    直腸癌（cT2~4N0~2M0期）    推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù),；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù),。中下段直腸癌切除必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜,。盡量保證環(huán)周切緣陰性,，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)追加后續(xù)治療,。腸壁遠(yuǎn)切緣需距離腫瘤1~2 cm,，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜,，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查，確定切緣有無腫瘤細(xì)胞殘留,。在根治腫瘤的前提下,，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能,。治療原則如下［42-43］,。（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣,，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。下段直腸癌（距離肛門＜5 cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1~2 cm者,，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性,。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸系膜。（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織,，如有明確影像學(xué)證據(jù)高度懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,，建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng),。（4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3~4期和（或）N+期的局部進(jìn)展期中下段直腸癌,，建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療部分,。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合器官切除,。（6）保守治療無效的腸梗阻、出血,、穿孔的直腸新生物,，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷,，并可耐受手術(shù)的病人,，建議手術(shù)探查。（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌,，推薦行Ⅰ期切除吻合,，或Ⅰ期腫瘤切除吻合+近端預(yù)防性造口，或行Hartmann手術(shù),，或造口術(shù)后Ⅱ期切除,，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗,。如估計(jì)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高,，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或病人經(jīng)臨床評(píng)估不能耐受手術(shù),，推薦給予姑息性治療及支持治療,，包括選用介入治療或放射治療來處理不可控制的出血和疼痛,、近端雙腔造口術(shù)、腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù),、支架植入來處理腸梗阻及支持治療,。（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記,。（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù),。（11）在條件允許的中心可開展機(jī)器人輔助的直腸癌切除術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下可開展TAMIS,、NOSES手術(shù)等術(shù)式［44］,。

5.1    結(jié)直腸癌的術(shù)前治療

5.1.1    直腸癌的新輔助治療    新輔助治療的目的在于降低局部復(fù)發(fā)率,，提高手術(shù)切除率，提高保肛率,，延長病人無病生存期,。推薦新輔助放化療,、新輔助化療或新輔助免疫治療適用于MRI評(píng)估距肛緣＜12 cm的直腸癌。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦完善MMR或MSI檢測,，如為錯(cuò)配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）,，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。如為dMMR或MSI-H,，國外研究結(jié)果顯示其對(duì)程序性死亡受體1（PD-1）單抗應(yīng)答率高,，可考慮在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下決定是否行新輔助免疫治療［46］。（2）T1~2N0M0期或有放化療禁忌的病人推薦直接手術(shù),。對(duì)于手術(shù)保留肛門括約肌有困難,、病人有強(qiáng)烈保肛意愿者，與病人進(jìn)行充分溝通后行放化療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）,，后根據(jù)療效評(píng)估決定是否手術(shù),。（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌病人，原則上推薦術(shù)前新輔助治療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）,；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評(píng)估決定是否聯(lián)合放療,。（4）T4期或局部晚期不可切除的直腸癌病人,，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià),，MDT討論是否可行手術(shù),。新輔助放化療中，化療方案推薦可選擇卡培他濱單藥,、持續(xù)灌注5-FU,、5-FU/LV或卡培他濱聯(lián)合伊立替康，在長程放療期間同步進(jìn)行化療,。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則,。（5）對(duì)于不適合放療的病人，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療,。

5.1.2    T4b期結(jié)腸癌術(shù)前治療    （1）對(duì)于初始局部不可切除的T4b期結(jié)腸癌,，如為pMMR或MSS，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）,。必要時(shí),，在MDT討論下決定是否增加局部放療。如為dMMR或MSI-H,，建議在MDT討論下決定是否行免疫治療［47］,。（2）對(duì)于初始局部可切除的T4b期結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前藥物治療或直接手術(shù)治療,。

5.1.3    結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療    結(jié)直腸癌病人合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移,，轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除,，具體參見相關(guān)章節(jié)。根據(jù)MDT討論,，決定是否推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療,。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS,、BRAF基因野生型病人）,，或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）,，或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）,，或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）,。建議治療時(shí)限2~3個(gè)月。

        治療后必須重新評(píng)價(jià),，并考慮是否可行局部毀損性治療,，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療,。

5.2    結(jié)直腸癌輔助治療    輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位,、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定,。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長）,，化療時(shí)限3~6個(gè)月。在治療期間應(yīng)該根據(jù)病人體力情況,、藥物毒性,、術(shù)后TN分期和病人意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期,。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療［48］,。（1）Ⅰ期（T1~2N0M0期）結(jié)直腸癌不推薦輔助治療。（2）Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療,。Ⅱ期結(jié)腸癌,，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）且為pMMR或MSS、T4,、血管淋巴管浸潤,、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（＜12枚）,、神經(jīng)侵犯,、切緣陽性或無法判定。①無高危因素者，建議隨訪觀察,，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療,。②有高危因素者，建議輔助化療,?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱,，治療時(shí)間3~6個(gè)月,。③如腫瘤組織檢查為dMMR或MSI-H，不建議術(shù)后輔助化療,。（3）Ⅱ期直腸癌,。輔助放療參見放療章節(jié)。（4）Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療,。Ⅲ期結(jié)直腸癌病人,，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx,，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案,。如為低危病人（T1~3N1期）也可考慮3個(gè)月的CapeOx方案輔助化療,。（5）直腸癌輔助放化療。T3~4期或N1~2期距肛緣＜12 cm直腸癌,，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療,，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療,，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則,。（6）不推薦藥物,。目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧,、雷替曲塞及靶向藥物,。

5.3    復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療    目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物包括5-FU/LV,、伊立替康,、奧沙利鉑、卡培他濱,、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞,。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人）,、貝伐珠單抗,、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物包括PD-1單抗或細(xì)胞程序性死亡-配體1（PD-L1）單抗,。（1）在治療前推薦檢測腫瘤KRAS,、NRAS、BRAF基因及MMR或微衛(wèi)星狀態(tài),。（2）聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人的一,、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI西妥昔單抗（推薦用于KRAS,、NRAS,、BRAF基因野生型病人），CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI貝伐珠單抗,。對(duì)于腫瘤負(fù)荷大,、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的病人，如一般情況允許,，也可考慮FOLFOXIRI貝伐珠單抗的一線治療,。對(duì)于KRAS、NRAS,、BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的病人,，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。（3）原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸（自脾曲至直腸）,。對(duì)于KRAS,、NRAS、BRAF基因野生型病人,，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療,，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。（4）三線及三線以上治療病人推薦瑞戈非尼或呋喹替尼［49］或參加臨床試驗(yàn),，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶,。瑞戈非尼可根據(jù)病人病情及身體情況，調(diào)整第1周期治療初始劑量,。對(duì)在一,、二線治療中沒有選用西妥昔單抗藥物的病人也可考慮西妥昔單抗伊立替康治療（推薦用于KRAS、NRAS,、BRAF基因野生型）,。（5）一線接受奧沙利鉑治療的病人，如二線治療方案為化療+貝伐珠單抗時(shí),，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱［50］,。對(duì)于不能耐受聯(lián)合化療的病人,，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥+靶向藥物。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌病人可考慮雷替曲塞治療,。（6）姑息治療4~6個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機(jī)會(huì)的病人,，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥或聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性,。（7）對(duì)于BRAFV600E突變病人,，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療,。（8）對(duì)于dMMR或MSI-H病人,，推薦一線進(jìn)行PD-1單抗治療。如一線未接受PD-1單抗治療,，在二線或二線以上時(shí),，推薦進(jìn)行PD-1/PD-L1單抗治療［51-52］。（9）如病人攜帶NTRK融合變異,，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后進(jìn)行NTRK抑制劑治療［53］,。（10）晚期病人若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療,。（11）如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺,，參考肝、肺轉(zhuǎn)移治療部分,。（12）結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者,，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除,、放療或消融等局部治療,，以達(dá)到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療,，則采用上述晚期病人藥物治療原則。

5.4    其他治療    晚期病人在上述常規(guī)治療不適用的前提下,，可以選擇局部治療,，如介入治療,、瘤體內(nèi)注射,、物理治療或中醫(yī)中藥治療。

5.5    最佳支持治療    最佳支持治療應(yīng)該貫穿于治療全過程,，建議多學(xué)科綜合治療,。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面。（1）疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估,，綜合合理措施治療疼痛,，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng),，同時(shí)關(guān)注病因治療。重視病人及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持,，加強(qiáng)溝通隨訪,。（2）營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,。（3）精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。

5.6    結(jié)直腸癌診療新進(jìn)展

5.6.1    新技術(shù)    二代測序（next generation sequencing,，NGS）可以針對(duì)腫瘤組織和體液（如血液,、惡性腹腔,、胸腔積液等）一次性進(jìn)行高通量基因檢測,。NGS檢測可以幫助結(jié)直腸癌病人找到罕見變異及在藥物治療后了解耐藥機(jī)制，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測機(jī)構(gòu)行NGS來尋找適合的臨床研究或藥物治療,。此外,，基于外周血進(jìn)行的循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）近年也顯示出一定的臨床價(jià)值,。在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中,，ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測在評(píng)估藥物療效及預(yù)后具有意義；在Ⅱ~Ⅲ期結(jié)直腸癌中,，通過ctDNA評(píng)估術(shù)后微小病灶殘留（minimal residual disease,，MRD）狀態(tài)，從而為輔助治療策略的制定提供更多參考［54-55］,。鼓勵(lì)病人參加ctDNA檢測相關(guān)的臨床研究,。

5.6.2    新藥研發(fā)  

5.6.2.1    臨床研究    臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給病人帶來更多獲益。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效仍存在不少局限,，建議鼓勵(lì)病人在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn),。

5.6.2.2    特殊基因變異    對(duì)于BRAFV600E、HER2擴(kuò)增,、KRASG12C,、POLE/POLD1非同義突變等特殊分子類型的結(jié)直腸癌，國外研究結(jié)果顯示對(duì)應(yīng)的藥物治療具有一定療效［56-58］,。首先推薦此類病人參加與其對(duì)應(yīng)的臨床研究,，也可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試針對(duì)特殊靶點(diǎn)的治療,。

6.1    結(jié)直腸癌放射治療適應(yīng)證    直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療、根治性治療,、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療,。

        新輔助放療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ~Ⅲ期中低位直腸癌（MRI評(píng)估腫瘤距肛緣＜12 cm），包括長程放化療（concurrent chemoradiation,，CRT）或短程放療（short-course concurrent chemoradiation,，SCRT）聯(lián)合化療。對(duì)于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌,，或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭取觀察等待策略者,，推薦放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療［59-61］，或采用全程新輔助治療（total neoadjuvant therapy,，TNT）模式［62-63］,。對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤負(fù)荷較小的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌,、MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌,，可以采取長程放化療后間隔5~12周接受根治性手術(shù)，或者短程放療聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后1周內(nèi)手術(shù)）或繼續(xù)化療8周后手術(shù),；輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療,，術(shù)后病理分期為Ⅱ~Ⅲ期且為高危局部復(fù)發(fā)的直腸癌病人。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位,，對(duì)需要術(shù)前或術(shù)后放療的病人,，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位做放療。

        低位直腸癌有強(qiáng)烈保肛意愿的病人,，可建議先放化療,，如果腫瘤對(duì)放化療敏感，達(dá)到臨床完全緩解,，可考慮等待觀察的治療策略（詳見“6.1.5”）,；未達(dá)臨床完全緩解，建議行根治性手術(shù),。對(duì)于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移但具有根治機(jī)會(huì)的直腸癌病人,，如直腸病灶局部復(fù)發(fā)且切除困難，在之前未接受放療的前提下,，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除,；直腸癌病人姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或某些不能耐受手術(shù)者,，無法通過放療和綜合治療達(dá)到治愈效果,。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后,，置標(biāo)記,，也可考慮術(shù)后放療,。

6.1.1    Ⅰ期直腸癌放療    Ⅰ期直腸癌手術(shù)保留肛門括約肌有困難、病人有強(qiáng)烈保肛意愿者,，與病人進(jìn)行充分溝通后行放化療,，后根據(jù)療效由MDT評(píng)估選擇等待觀察或手術(shù)。Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后,，有高危因素者,，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科部分）；如因各種原因無法進(jìn)一步行根治性手術(shù),，或低位直腸癌需要進(jìn)一步行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù),、病人有強(qiáng)烈保肛意愿者，可行同步放化療之后給予等待和觀察,。

6.1.2    Ⅱ~Ⅲ期直腸癌新輔助放化療    臨床診斷為Ⅱ~Ⅲ期直腸癌,，局部檢查首選直腸MRI（見“診斷技術(shù)與應(yīng)用”）；如果病人不能接受MRI檢查,，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查,。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置，并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層治療,，推薦術(shù)前新輔助放化療,，而非術(shù)后放療。具體見表10,。

6.1.3    新輔助免疫治療    對(duì)于dMMR/MSI-H直腸癌,，與病人進(jìn)行充分溝通后行PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，根據(jù)療效評(píng)估決定是否進(jìn)行放化療和手術(shù)［46-47,，64-65］,。對(duì)于pMMR/MSS直腸癌，目前國內(nèi)外多項(xiàng)前瞻性Ⅰ~Ⅱ期研究顯示放療聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑增加了腫瘤退縮和病理完全緩解（pCR）/臨床完全緩解（cCR）率,，對(duì)于符合新輔助治療適應(yīng)證的pMMR/MSS直腸癌病人,，可推薦放療聯(lián)合免疫治療臨床研究［66-67］。

6.1.4    直腸癌輔助放化療    術(shù)前診斷為Ⅰ期或因各種原因未行新輔助放化療,、術(shù)后病理診斷為Ⅱ~Ⅲ期的直腸癌,，依據(jù)TME手術(shù)質(zhì)量、環(huán)周切緣（circumferential resection margin,，CRM）狀態(tài),、腫瘤距肛緣距離等予以分層治療推薦，具體見表11,。

6.1.5    等待觀察策略    對(duì)于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0,，cT2N0，cT3~4或N+期）,，如病人有強(qiáng)烈保肛意愿,，建議行術(shù)前同步放化療,，推薦放療先行、聯(lián)合鞏固化療的組合順序,，有利于取得更高的腫瘤退縮率和器官保留率［59-60］,。如果放化療后獲得臨床完全緩解（cCR）可采取等待觀察策略［68-69］,。cCR的評(píng)價(jià)時(shí)間建議在同步放化療后8~12周,，對(duì)于接受間隔期鞏固化療或TNT治療方案者,，酌情延長至16~24周,。并且建議每2~3個(gè)月隨訪,，持續(xù)2年,，后續(xù)隨訪頻率參考術(shù)后病人,。cCR的評(píng)價(jià)項(xiàng)目強(qiáng)烈推薦包括直腸指診,、腸鏡,、直腸MRI,，所有項(xiàng)目均需達(dá)到cCR評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，具體見表12,。

6.1.6    Ⅳ期直腸癌    對(duì)于同時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌,，針對(duì)原發(fā)腫瘤的局部治療和針對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的全身治療都是必須的，應(yīng)在MDT框架下進(jìn)行討論,，根據(jù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤對(duì)健康威脅程度,、可切除性、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等,，安排局部和全身治療的順序,，采用系統(tǒng)治療原發(fā)病灶放療或手術(shù)切除等局部治療；對(duì)于異時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌,，由MDT討論決定是否針對(duì)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行局部毀損性治療（包括手術(shù),、射頻消融、立體定向放療等）或姑息減癥放療,。

6.1.7 局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌  局部區(qū)域復(fù)發(fā)病人,，若既往未接受盆腔放療，建議行術(shù)前同步放化療,，放化療后重新評(píng)估,，并爭取手術(shù)切除；若既往接受過盆腔放療,，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估二程放療的高風(fēng)險(xiǎn),，建議多學(xué)科會(huì)診決定治療方案。

6.2    直腸癌放射治療規(guī)范    根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù),，推薦采用調(diào)強(qiáng)放療或三維適形放療技術(shù),，有條件的單位可考慮應(yīng)用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，在兼顧最優(yōu)化的劑量分布同時(shí)顯著縮短治療時(shí)間，減少病人在治療過程中的位移誤差,。局部加量可采用術(shù)中放療,、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用,。

6.2.1    三維及調(diào)強(qiáng)照射放療定位    （1）定位前準(zhǔn)備：推薦定位前1 h排空膀胱后飲水800~1000 mL以使膀胱充盈，并排空大便,。（2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位,，熱塑體膜固定。（3）模擬CT：CT掃描的范圍建議上界自第2~3腰椎水平,，下界至股骨上中1/3段,，層厚3~5 mm，建議病人在不過敏的前提下行靜脈造影增強(qiáng)掃描,，以清楚顯示腫瘤和血管,。接受術(shù)前放療者，推薦有條件的醫(yī)療中心同時(shí)應(yīng)用MRI定位,。CT/MRI融合有助于明確腫瘤范圍,，以便更精確地進(jìn)行靶區(qū)勾畫。

6.2.2    照射范圍及靶區(qū)定義    GTV指通過臨床檢查手段確定的大體腫瘤,，包括GTVp直腸原發(fā)腫瘤和腸壁EMVI以及GTVnd陽性淋巴結(jié),；CTV（臨床靶區(qū)）包括GTV，以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū),，必須進(jìn)行照射,；PTV（計(jì)劃靶區(qū)）由CTV外擴(kuò)形成，包括CTV本身,，并涵蓋照射中器官運(yùn)動(dòng)和日常擺位等不確定因素,。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū),。放射野推薦包括腫瘤/瘤床及≥1~2 cm的安全邊緣,。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū),。對(duì)于髂外血管淋巴引流區(qū)明確存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況建議行髂外血管淋巴引流區(qū)照射,，T4期腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時(shí)可考慮照射髂外血管淋巴引流區(qū)（僅肛提肌受侵時(shí)不包括）。（3）有腫瘤和（或）殘留者,，給予盆腔照射+高危復(fù)發(fā)區(qū)域加量照射,，可采用同步加量放療（SIB-IMRT）或盆腔照射后局部縮野加量照射，同時(shí)需慎重考慮腸道受照射劑量,。（4）危及器官定義：盆腔內(nèi)的小腸,、結(jié)腸、膀胱,、雙側(cè)股骨頭,、男女外生殖器,、男性尿道球部和女性會(huì)陰為直腸癌術(shù)前/術(shù)后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官，也需要注意對(duì)于髂骨骨髓的保護(hù),，建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定,。注意與病人溝通告知放射治療對(duì)于生育功能和性功能的影響，建議有生育需求的病人進(jìn)行生殖醫(yī)學(xué)咨詢,。（5）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無放療病史,，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療,。既往有放療史,，根據(jù)情況決定是否放療。如行放療,，主要針對(duì)大體腫瘤及≥1~2 cm安全邊界,，可考慮包括鄰近的高危區(qū)域，再程放療劑量分割推薦見后述,。（6）早期直腸癌的根治性放療：早期腸癌因浸潤范圍小,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，在包括腫瘤≥1~2 cm的安全邊緣,、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)的基礎(chǔ)上,，可考慮適當(dāng)縮小預(yù)防性照射范圍［70］。（7）具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義參考放射治療專業(yè)書籍,。

6.2.3    放射治療劑量及分割模式    無論使用調(diào)強(qiáng)放療還是三維適形放療等技術(shù),，都必須有明確的照射劑量定義方式，必須應(yīng)用體積劑量定義方式,。

        術(shù)前新輔助放療分割模式：術(shù)前新輔助放療主要有兩種劑量分割模式,。（1）短程放療模式，即推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5 Gy×5次放療,。短程放療后可以1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù),，或序貫化療后再進(jìn)行手術(shù)。短程放療序貫化療有較好的腫瘤退縮,，并且對(duì)系統(tǒng)治療時(shí)間影響較小,，適用于中高危險(xiǎn)度局部晚期直腸癌病人；手術(shù)保留肛門括約肌有困難,、病人有強(qiáng)烈保肛意愿的中低位直腸癌可考慮短程放療序貫化療的方法,。短程放療+即刻TME手術(shù)的方法不適合于MRF陽性或T4期的直腸癌病人（即初始不能達(dá)到R0切除或無法切除的局部晚期直腸癌），該模式主要應(yīng)用于腫瘤負(fù)荷較低的中低危險(xiǎn)度局部晚期直腸癌病人,，并且必須經(jīng)過多學(xué)科小組討論,，與外科手術(shù)醫(yī)生充分的溝通（放療與手術(shù)時(shí)間的銜接）。（2）長程放化療模式，推薦對(duì)原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射腫瘤吸收劑量（DT）45.0~50.4 Gy,，每次1.8~2.0 Gy,，共25~28次；放療過程中同步化療包括5-FU單藥,、卡培他濱單藥或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥方案［71］,。長程放化療模式有利于腫瘤的充分退縮，主要適用于Ⅱ~Ⅲ期直腸癌病人,。Ⅰ期中低位直腸癌手術(shù)保留肛門括約肌有困難,、病人有強(qiáng)烈保肛意愿者也可進(jìn)行長程放化療，以爭取cCR后觀察等待,。目前國內(nèi)外已有前瞻性Ⅱ期研究顯示早中期（T1~T3bN0M0期）直腸癌采用放化療聯(lián)合局部切除,，或放療局部加量（包括內(nèi),、外照射加量）可取得較高的CR率和器官保留率［72］,，早中期低位直腸癌病人也可考慮加入相應(yīng)臨床研究。（3）術(shù)前放療如采用其他劑量分割方式,，有效生物劑量（biologically e?ective dose,，BED）必須≥30 Gy。（4）對(duì)于側(cè)方淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移病人,，新輔助放療之后建議根據(jù)側(cè)方淋巴結(jié)退縮情況選擇是否手術(shù)清掃,；如因各種原因無法行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，目前無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,，可考慮新輔助放化療時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè)方淋巴結(jié)進(jìn)行加量放療,。

        術(shù)后輔助放化療劑量：對(duì)于術(shù)前未行放療的Ⅱ~Ⅲ期病人，推薦術(shù)后對(duì)瘤床和高危區(qū)域給予45~50.4 Gy,，每次1.8~2.0 Gy,，共25~28次；放療過程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療,。對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘存或切緣陽性者,，建議行二次手術(shù)；如果不能行二次手術(shù)或病人拒絕二次手術(shù)者,，建議在盆腔照射后局部縮野追加照射劑量10~15 Gy,，有腸管在靶區(qū)內(nèi)的情況下不推薦同步加量的方式；并且必須考慮腸道受照射劑量,，尤其是放射野內(nèi)的小腸/結(jié)腸的劑量（Dmax≤50~55 Gy,，V45≤65 cc，V40≤100 cc,，V35≤180 cc）,。

        盆腔復(fù)發(fā)再程放療劑量：缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可采用超分割放療以減輕晚反應(yīng)毒性［73-74］，每次1.2~1.5 Gy,，每天照射2次,；或每次1.8 Gy，每天照射1次,；總劑量30~40 Gy,；主要目的在于提高切除率、增加腫瘤局部控制以及姑息減癥,。再程放療中正常組織限量缺乏共識(shí),，可考慮應(yīng)用調(diào)強(qiáng)技術(shù)以盡可能降低腸道受照劑量。

6.2.4    新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間推薦    新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間根據(jù)新輔助放療的療程進(jìn)行不同的推薦,。

        早期研究采用短程放療（5 Gy×5）后1周內(nèi)手術(shù)（短程放療即刻手術(shù)模式）或6~8周后手術(shù)（短程放療延遲手術(shù)模式）,。長程放化療后建議5~12周手術(shù)。

        近年來多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示間隔期化療可增加腫瘤退縮,、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,，對(duì)于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭取觀察等待策略者,，推薦放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療,，或采用TNT模式，間隔期酌情延長至16~24周［59-63］,。

6.3    直腸癌放化療聯(lián)合的原則

6.3.1    同步化療的方案    （1）長程放療期間同步化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥,，或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥聯(lián)合方案［71］，具體如下,。①卡培他濱825 mg/m2,，每天2次，每周5 d,，建議放療日口服,。②5-FU 225 mg/（m2·d），放療期間持續(xù)靜脈滴注,，每天24 h,，每周5~7 d。③5-FU 400mg/（m2·d）

+LV 20mg/（m2·d）,，在放療第1周和第5周的第1~4天靜脈推注,。④聯(lián)合方案：卡培他濱625 mg/m2，每天2次,，每周5 d,，放療日口服；采用UGT1A1基因分型指導(dǎo)伊立替康給藥劑量,，基因分型UGT1A1*1*1（6/6型）或UGT1A1*1*28（6/7型）病人推薦伊立替康的劑量分別為80 mg/m2,，每周1次,；65 mg/m2，每周1次,。（2）臨床應(yīng)用不建議貝伐珠單抗,、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向藥物加入直腸癌術(shù)前同步放化療中,。（3）短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向治療藥物,。

6.3.2    同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期化療的模式       局部晚期直腸癌，特別是療前評(píng)估MRF陽性或T4b期或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,，在長程同步放化療或短程放療之后序貫化療,，以增加腫瘤退縮的程度，之后再進(jìn)行手術(shù),?；煼桨缚刹捎肍OLFOX、CapeOx,、Xeliri或卡培他濱單藥方案,，建議間隔期化療2~6個(gè)療程。三藥方案FOLFIRINOX可考慮用于希望爭取最大程度縮瘤以實(shí)現(xiàn)保肛者［63］,。

6.3.3    術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序    Ⅱ~Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后,，需要追加盆腔放療者,，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1~2個(gè)周期輔助化療,、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。對(duì)于切緣陰性,，且pN2的病人,，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療模式。

6.4    結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療    結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療推薦多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同討論,，最終制定出最合理的治療方案,。—般根據(jù)以下4個(gè)方面判斷：（1）轉(zhuǎn)移灶大小,、個(gè)數(shù),、具體部位。（2）病人接受其他治療的情況,。（3）轉(zhuǎn)移器官,，如肝臟本身的功能狀態(tài)。（4）其他部位腫瘤的控制情況,。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療主要的獲益是可以減輕局部癥狀,，起到局部控制作用。與手術(shù),、射頻消融等其他局部治療相比,，放療具有無創(chuàng),、安全性高的優(yōu)勢(shì)；立體定向放療（stereotactic bodyradiationtherapy,，SBRT）又稱立體定向消融放療（stereotactic ablative radiotherapy,，SABR）在BED＞100 Gy時(shí)可取得和手術(shù)類似的治療效果，對(duì)于靠近心臟,、大血管的病灶考慮首選立體定向放療,。

7.1    初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

7.1.1    同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移,。

7.1.2    推薦所有肝轉(zhuǎn)移病人接受多學(xué)科協(xié)作治療,，以爭取無瘤狀態(tài)（no evidence of disease，NED）為目標(biāo),。（1）新輔助化療,。①初始可根治性切除的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔,，且肝轉(zhuǎn)移灶切除有技術(shù)困難,，有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)推薦術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療,。②可根治性切除的異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療,，或化療12個(gè)月以前已完成，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)可采用術(shù)前化療,，化療方案見內(nèi)科治療,；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的病人，可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶,。（2）肝轉(zhuǎn)移灶清除后達(dá)到NED的病人推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理在MDT討論下決定是否行術(shù)后輔助化療,。

7.1.3    局部治療

7.1.3.1    肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證    （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。（2）肝轉(zhuǎn)移灶可切除,，且具備足夠的肝臟功能,。（3）病人全身狀況允許，無肝外轉(zhuǎn)移病灶,；或僅并存肺部結(jié)節(jié)性病灶,。

7.1.3.2    肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療的禁忌證    （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。（2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶,。（3）預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不足,。（4）病人全身狀況不能耐受手術(shù)。

7.1.3.3    手術(shù)治療原則    （1）同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可,，可達(dá)到根治性切除的,，建議行結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。（2）術(shù)前評(píng)估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：①先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶,，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行,。②急診手術(shù)不推薦結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除,。（3）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，既往結(jié)直腸癌 原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā),，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量＜70%（無肝硬化者）,，應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。（4）肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的,，可進(jìn)行2次,、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。

7.1.3.4    手術(shù)方式選擇    （1）肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥40%（同時(shí)性肝切除）或≥30%（異時(shí)性肝切除）,。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合R0切除原則,，切緣至少＞1 mm。（2）如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者,，可行規(guī)則的半肝切除,。（3）建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶,。（4）應(yīng)用門靜脈選擇性的栓塞（portalvein embolization,，PVE）或結(jié)扎（portal vein ligation，PVL）可以使肝轉(zhuǎn)移 灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大,，增加手術(shù)切除的可能,。⑤聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）可使殘留肝臟的體積在較短時(shí)間內(nèi)明顯增大而獲得更多Ⅱ期肝切除的機(jī)會(huì),，但此手術(shù)復(fù)雜,，并發(fā)癥及病死率均高于傳統(tǒng)肝切除。

7.1.3.5    射頻消融和微波消融    射頻消融也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之一,，但局部復(fù)發(fā)率較高,。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3 cm,，且一次消融最多3枚,。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計(jì)殘余肝臟體積過小時(shí)，也建議對(duì)剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療,。微波消融的指征與射頻消融相似,，但由于微波的傳導(dǎo)不受組織干燥碳化的限制，可使腫瘤內(nèi)部在較短的時(shí)間內(nèi)就可產(chǎn)生較高的溫度和更大的消融帶,，腫瘤細(xì)胞的壞死可能更徹底,。

7.1.3.6    體部立體定向放療（SBRT）    SBRT是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手段之一，給予病灶高精度,、高劑量照射,，是一種無創(chuàng)、耐受性好且有效的治療手段,。推薦肝轉(zhuǎn)移灶接受SBRT的指征包括：（1）病人一般情況好,，疾病控制穩(wěn)定,，預(yù)期生存期≥3個(gè)月。（2）正常肝組織體積＞700 mL,。（3）肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B,。推薦對(duì)于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶，尤其是直徑≤3 cm者,，在安全的前提下,，BED＞100 Gy。SBRT慎用于與空腔器官如小腸,、胃,、十二指腸等緊密相鄰的肝轉(zhuǎn)移灶。開展肝轉(zhuǎn)移灶SBRT 治療建議使用圖像引導(dǎo)技術(shù)和呼吸控制技術(shù),。

7.2    潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療    必須經(jīng)過MDT討論制定治療方案,，建議全身化療靶向藥物或其他治療后再次評(píng)估，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移,，按可切除治療方案處理,，仍為不可切除的，參考“內(nèi)科治療”章節(jié)中“復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌化療”的內(nèi)容,。

7.3    不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療

7.3.1    原發(fā)灶的處理    （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血,、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)可以行全身化療，也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶,，繼而進(jìn)一步治療,。對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)合并始終無法切除的肝/肺轉(zhuǎn)移的病人是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭議,。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血,、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶,，繼而全身化療,，見內(nèi)科姑息治療。治療后每6~8周予以評(píng)估,，決定下一步治療方案,。

7.3.2    消融治療    消融治療包括射頻消融和微波消融，推薦在以下情況時(shí)應(yīng)用：（1）一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人,。（2）預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí),，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融,。

7.3.3    放射治療    對(duì)于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶,，若全身化療、動(dòng)脈灌注化療或射頻消融治療無效,，可考慮放射治療（指征同上）,。

8.1    可切除肺轉(zhuǎn)移的治療

8.1.1    新輔助及輔助治療    參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)規(guī)范,，但目前對(duì)于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭議。

8.1.2    局部治療    影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依據(jù),，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù),。當(dāng)影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時(shí)，應(yīng)通過組織病理對(duì)轉(zhuǎn)移灶加以證實(shí),，或密切觀察加以佐證,。

8.1.2.1    手術(shù)治療原則    （1）原發(fā)灶必須能根治性切除（R0切除）。（2）肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除,。（3）肺切除后必須能維持足夠功能,。（4）某些病人可考慮分次切除。（5）肺外有可切除轉(zhuǎn)移病灶,，可同期或分期處理,。

8.1.2.2    手術(shù)時(shí)機(jī)選擇    肺轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)機(jī)尚無定論，應(yīng)由MDT進(jìn)行決策,。（1）即刻手術(shù)，可以避免可切除灶進(jìn)展為不可切除灶,，或腫瘤播散,。（2）延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，對(duì)單個(gè)微小結(jié)節(jié)可留3個(gè)月的窗口觀察期,，可能避免重復(fù)性手術(shù),。（3）對(duì)于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的病人,，如身體情況允許可行同時(shí)肝、肺切除,。

8.1.2.3    手術(shù)方式    常用的方式為楔形切除,，其次為肺段切除、肺葉切除等,，必要情況下可以慎重選擇全肺切除,。手術(shù)技術(shù)上優(yōu)先選擇微創(chuàng)肺切除術(shù)。術(shù)前影像資料提示有同側(cè)縱隔肺門淋巴結(jié)腫大懷疑有轉(zhuǎn)移可能者,，應(yīng)該行縱隔肺門淋巴結(jié)的清掃或者采樣評(píng)估,。納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移灶深在的病人。

        肺轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)率高,，如復(fù)發(fā)病灶可切除,，條件合適的病人可進(jìn)行二次甚至多次切除，能夠有效延長病人生存期,。

8.1.2.4    射頻消融    對(duì)于轉(zhuǎn)移灶?。ㄗ畲笾睆剑? cm），遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶,，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90%）,。

8.1.2.5    體部SBRT    SBRT治療肺轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證：（1）病人一般情況好，疾病控制穩(wěn)定,，預(yù)期生存期≥3個(gè)月,。（2）肺轉(zhuǎn)移灶分布相對(duì)局限。（3）肺功能可耐受放療,。

        推薦在安全的前提下,，BED＞100 Gy。中央型病灶緊鄰氣管,、主支氣管,、食管、心臟或大血管時(shí)需要謹(jǐn)慎評(píng)估劑量分割方式和正常組織耐受劑量,。開展肺轉(zhuǎn)移灶SBRT治療建議使用圖像引導(dǎo)技術(shù)和呼吸控制技術(shù),，并注意評(píng)估肺功能。

8.2    不可切除肺轉(zhuǎn)移的治療    參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)容,。

9.1    腹膜轉(zhuǎn)移    通常腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后較差,，采用全身系統(tǒng)治療（具體藥物選擇參見復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療章節(jié)）結(jié)合局部治療的綜合治療方案。在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤中心,，根據(jù)病人腫瘤負(fù)荷,、腹腔積液情況、體力評(píng)分等因素，在多學(xué)科指導(dǎo)下可考慮行以下局部治療方式：（1）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery,，CRS）,。全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜、左右側(cè)壁腹膜,、盆底腹膜,、膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶,、鐮狀韌帶,、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除,，和腸表面,、腸系膜、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）,、聯(lián)合器官切除（胃,、部分小腸、結(jié)直腸,、部分胰腺,、脾臟、膽囊,、部分肝臟,、子宮、卵巢等）等,。（2）腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,，HIPEC）。聯(lián)合或不聯(lián)合CRS,，選擇開放式或閉合式HIPEC,。

9.2    卵巢轉(zhuǎn)移    女性結(jié)直腸腫瘤病人可能發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。根據(jù)結(jié)直腸癌診斷時(shí)有無卵巢轉(zhuǎn)移,，分為同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移和異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移,。同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移需要與原發(fā)性卵巢癌鑒別，尤其需要警惕伴有CA125和HE4顯著升高的病人,。

        異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移多見于結(jié)直腸癌治療后2年內(nèi),，表現(xiàn)為CA19-9、CEA升高,，影像提示卵巢體積增大或卵巢腫塊,，邊界較清楚，雙側(cè)多見,。

        結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移往往無明顯癥狀,，病變進(jìn)展迅速，化療療效欠佳,，首選手術(shù)治療,，建議切除雙側(cè)卵巢，術(shù)后全身系統(tǒng)治療,。如果卵巢轉(zhuǎn)移合并其他部位轉(zhuǎn)移,，可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)HIPEC。

9.3    腦轉(zhuǎn)移    發(fā)生率為0.6%～3.2%,，分為腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和軟腦膜轉(zhuǎn)移,。軟腦膜轉(zhuǎn)移預(yù)后更差。手術(shù)和放療仍是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方式,，化療藥物并不能延長腦轉(zhuǎn)移病人的總生存,，故不推薦單純化療。手術(shù)可以緩解占位性病變效應(yīng)及瘤周水腫導(dǎo)致的顱高壓及神經(jīng)功能障礙,，且可以明確病理學(xué)診斷,。對(duì)于全身狀況良好且顱外腫瘤控制滿意的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移病人，推薦手術(shù)切除+全腦放射治療（whole brain radiation,，WBRT）,。放療方案也可選擇WBRT聯(lián)用立體定向放射外科治療（stereotactic radiosurgery，SRS）,。

        對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤病人,，如果全身腫瘤已經(jīng)得到控制，在不增加新的神經(jīng)功能障礙的情況下,，可考慮手術(shù)切除具有占位性病變效應(yīng)的腫瘤,。

        除對(duì)腫瘤本身的治療外，推薦使用糖皮質(zhì)激素以減緩病灶的占位性病變效應(yīng)及繼發(fā)腦水腫引起的顱高壓癥狀,。對(duì)已出現(xiàn)繼發(fā)癲癇病人的抗癲癇治療是必要的,，但并不推薦在未出現(xiàn)癲癇時(shí)的預(yù)防性治療。

9.4    骨轉(zhuǎn)移    骨轉(zhuǎn)移瘤治療目的是預(yù)防或處理病理性骨折,、解除神經(jīng)壓迫,，從而緩解病人癥狀、提高生存質(zhì)量,。對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)采用綜合性治療,，包括手術(shù)、放療,、二膦酸鹽類或地舒單抗藥物治療,、對(duì)原發(fā)病的系統(tǒng)治療（化療、分子靶向等治療）,、止痛治療,、營養(yǎng)支持治療等。

        由于腫瘤病理類型直接影響著治療方案的制定，對(duì)于有原發(fā)腫瘤病史但原發(fā)腫瘤長期不活躍的病人建議行CT引導(dǎo)下活檢術(shù),；對(duì)于既往有惡性腫瘤病史,，就診時(shí)已經(jīng)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的病人，此時(shí)再出現(xiàn)新發(fā)脊柱病變,，時(shí)間允許的條件下,，也應(yīng)做病理活檢，因?yàn)榕R床上第二次手術(shù)的病理結(jié)果或分型與第一次不一致情況并不罕見,。對(duì)于癥狀進(jìn)行性加重,、來不及做活檢的病人可以直接手術(shù)。

        在評(píng)估病人生存期后,，采用長干骨Mirels評(píng)分系統(tǒng)及脊柱SINS評(píng)分系統(tǒng),、神經(jīng)壓迫程度，明確有無手術(shù)指征,。長干骨轉(zhuǎn)移手術(shù)目的是防止病理性骨折發(fā)生或恢復(fù)病理性骨折的連續(xù)性：對(duì)于皮質(zhì)破壞不嚴(yán)重者,，可用閉合性髓內(nèi)釘技術(shù)；破壞廣泛者應(yīng)切開清除腫瘤,，填充骨水泥和應(yīng)用內(nèi)固定,；腫瘤破壞關(guān)節(jié)影響功能者可進(jìn)行腫瘤型關(guān)節(jié)置換。脊柱骨轉(zhuǎn)移的目的是減輕疼痛,，保護(hù)神經(jīng)功能,，維持或重建脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)有少數(shù)腫瘤病人可能通過廣泛切除而治愈,。對(duì)于出現(xiàn)脊柱病理性骨折,，但沒有神經(jīng)壓迫且椎體后壁完整的病人，采用椎體成形術(shù)：如椎體后壁缺損可采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù),；如存在脊髓壓迫癥狀,，可采用脊柱腫瘤分離手術(shù)；孤立性轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤預(yù)計(jì)生存期＞12個(gè)月的病人可以采用En-bloc整塊切除,。

10.1    分型    目前,，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜,、直腸周圍軟組織,、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱,、陰道,、子宮、精囊腺,、前列腺）,、后向型（侵及骶骨,、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）,。

10.2    治療原則    根據(jù)病人和病變的情況進(jìn)行多學(xué)科全面評(píng)估：對(duì)于初始可切除病人建議進(jìn)行以手術(shù)治療為主聯(lián)合圍手術(shù)期放化療的綜合治療,；對(duì)于初始不可切除的病人建議行放化療和（或）全身系統(tǒng)治療，治療后評(píng)估手術(shù)可切除性,。

10.3    手術(shù)治療  

10.3.1    可切除性的評(píng)估    必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性,。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療,。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性,，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。

        不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：（1）廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯,。（2）髂外血管受累,。（3）腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵,。（4）侵犯第2骶骨水平及以上,。

10.3.2    手術(shù)原則    （1）推薦由結(jié)直腸外科專科醫(yī)師根據(jù)病人和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案,，并與術(shù)前放化療,、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用,。（2）推薦必要時(shí)與泌尿外科,、骨科、血管外科,、婦科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案,。（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。（4）必須遵循整塊切除原則,，盡可能達(dá)到R0切除。（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）及尿道,。

10.3.3    可切除的病灶手術(shù)方式    手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（low anterior resection,，LAR）、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abolominal-perineal resection,，APR）,、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除,；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR,。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。（2）前向型：病人身體情況可以耐受手術(shù),，可考慮切除受侵犯器官,，行后半盆清掃或全盆器官切除術(shù),。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌,。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨,。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣或生物材料補(bǔ)片,。對(duì)于部分低位的APR術(shù)后復(fù)發(fā)且腫瘤巨大的病人,，可考慮行腹會(huì)陰再次切口聯(lián)合根治術(shù)；必要時(shí)可切除部分骶骨以便更好的手術(shù)顯露,。

10.3.4    放射治療原則    對(duì)于既往未接受過盆腔放療的病人,，推薦行術(shù)前同步放化療（盡量在放療前取得復(fù)發(fā)病灶的病理），再考慮行手術(shù),；局部病灶可切除者,，也可考慮先行手術(shù)，然后再考慮是否行術(shù)后放化療,。既往接受過盆腔放療的病人,，再程放療的實(shí)施原則見結(jié)直腸癌放射治療適應(yīng)證和放射治療規(guī)范部分。

10.3.5    內(nèi)科藥物治療原則    初始可切除的復(fù)發(fā)病人,，根據(jù)病人既往放化療病史,，決定圍手術(shù)期藥物治療方案。

        初始不可切除復(fù)發(fā)病人,，根據(jù)既往放療病史及治療目標(biāo),，MDT討論下決定放化療和（或）全身系統(tǒng)治療。治療后,，MDT討論再次評(píng)估手術(shù)可切除性,。

11.1    人員、任務(wù),、架構(gòu)    有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（?？谱o(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口,、胃造口,、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理,、復(fù)雜切口的處理,、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診,、聯(lián)絡(luò)病人及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問者活動(dòng),。

11.2    術(shù)前心理治療    推薦向病人充分解釋有關(guān)的診斷,、手術(shù)和護(hù)理知識(shí),，讓病人接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解,。

11.3    術(shù)前造口定位    推薦術(shù)前由醫(yī)師,、造口治療師、家屬及病人共同選擇造口部位,。

11.3.1    要求    病人自己能看到,，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積,；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無不適感覺,。

11.3.2    常見腸造口位置    見圖6。

11.4    腸造口術(shù)后護(hù)理    （1）術(shù)后要注意觀察造口的血運(yùn)及有無回縮等情況,。（2）選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便,、透明、防臭,、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，病人佩戴合適,。（3）保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥,。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的病人,，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染,。

        （1）病史和體檢及CEA,、CA19-9監(jiān)測,，每3個(gè)月1次，共2年,，然后每6個(gè)月1次,，總共5年，5年后每年1次,。

        （2）常規(guī)建議在切除后的前5年每年進(jìn)行胸部,、腹部和盆腔CT掃描［16］。但對(duì)于直腸癌術(shù)后病人,，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪［17-18］,。胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年,，然后每年1次,，共5年。

        （3）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查,，如有異常,，1年內(nèi)復(fù)查,；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查,；然后5年1次,，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查,，建議術(shù)后3~6個(gè)月行腸鏡檢查,。

        （4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目，對(duì)已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人,，可考慮PET-CT檢查,，以排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。