1 診斷
1.1 臨床表現(xiàn) 早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀,，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習(xí)慣改變,。（2）大便性狀改變（變細(xì)、血便,、黏液便等）,。（3）腹痛或腹部不適。（4）腹部腫塊,。（5）腸梗阻相關(guān)癥狀,。（6）全身癥狀：如貧血、消瘦,、乏力,、低熱等。
1.2 疾病史和家族史 結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎,、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤,、克羅恩?。–rohn’s disease）、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人相關(guān)病史,。
遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6％,，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人相關(guān)家族史：林奇綜合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）等,。
1.3 體格檢查 （1）一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況,。（2）腹部視診和觸診,，檢查有無(wú)腸型、腸蠕動(dòng)波,，腹部是否可觸及腫塊,；腹部叩診及聽診檢查了解有無(wú)移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常。（3）直腸指檢：對(duì)疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作直腸指檢,。了解直腸腫瘤大小,、形狀、質(zhì)地,、占腸壁周徑的范圍,、基底部活動(dòng)度、腫瘤下緣距肛緣的距離,、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況,、與周圍器官的關(guān)系、有無(wú)盆底種植等,，同時(shí)觀察有無(wú)指套血染,。（4）三合診：對(duì)于女性直腸癌病人,，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者,，推薦行三合診,，了解腫塊與陰道后壁關(guān)系,。
1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)：了解有無(wú)貧血,。（2）尿常規(guī)：觀察有無(wú)血尿,，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng),。（3）大便常規(guī)：注意有無(wú)紅細(xì)胞,、白細(xì)胞,。（4）糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值,。（5）生化、電解質(zhì)及肝腎功能等,。（6）結(jié)直腸癌病人在診斷時(shí),、治療前、評(píng)價(jià)療效,、隨訪時(shí)必須檢測(cè)外周血癌胚抗原（CEA）,、CA19-9,；有肝轉(zhuǎn)移病人建議檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜,、卵巢轉(zhuǎn)移病人建議檢測(cè)CA125,。
1.5 內(nèi)鏡檢查 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。
所有疑似結(jié)直腸癌病人均推薦全結(jié)腸鏡檢查,，但以下情況除外：（1）一般狀況不佳,，難以耐受。（2）急性腹膜炎,、腸穿孔,、腹腔內(nèi)廣泛粘連。（3）肛周或嚴(yán)重腸道感染,。
內(nèi)鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度,、腫物大小、距肛緣位置,、形態(tài),、局部浸潤(rùn)的范圍，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查,。
由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮,，因此，內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛緣的距離可能存在誤差,，建議結(jié)合CT,、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。
1.6 影像學(xué)檢查
1.6.1 常用檢查方法
1.6.1.1 CT 推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強(qiáng)掃描檢查,，用于以下幾個(gè)方面：（1）結(jié)腸癌TNM分期診斷,；隨訪中篩選結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤。（2）判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果,。（3）鑒別鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu),，明確其性質(zhì)。（4）有MRI檢查禁忌證的直腸癌病人,。但須了解CT評(píng)價(jià)直腸系膜筋膜（MRF）狀態(tài)的價(jià)值有限,，尤其對(duì)于低位直腸癌病人。
1.6.1.2 MRI （1）推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目,。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌病人,，需在新輔助治療前、后分別行基線,、術(shù)前MRI檢查,，目的在于評(píng)價(jià)新輔助治療的效果。
如無(wú)禁忌,，建議直腸癌MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動(dòng),。建議行非抑脂,、小FOV軸位高分辨T2WI掃描,；推薦行DWI掃描,，尤其是新輔助治療后的直腸癌病人；對(duì)于有MRI禁忌證的病人,，可行CT增強(qiáng)掃描,。
（2）臨床或超聲/CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時(shí)，推薦行肝臟增強(qiáng)MRI檢查（建議結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA）,。
1.6.1.3 超聲 推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷,。
1.6.1.4 X線 氣鋇雙重X線造影可作為診斷結(jié)直腸癌的檢查方法，但不能應(yīng)用于結(jié)直腸癌分期診斷,。如疑有結(jié)腸梗阻的病人應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇,。
1.6.1.5 PET-CT 不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜,、常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷的病人可作為有效的輔助檢查,。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，可推薦使用,。
1.6.1.6 排泄性尿路造影 不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的病人,。
1.6.2 結(jié)腸癌臨床關(guān)鍵問(wèn)題的影像學(xué)評(píng)價(jià) 推薦行全腹+盆腔CT（平掃+增強(qiáng)）掃描,，可兼顧癌本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位——肝臟。影像科醫(yī)師須評(píng)價(jià)結(jié)腸癌的TNM分期,、以及腸壁外血管侵犯（EMVI）的有無(wú),。對(duì)于其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺轉(zhuǎn)移瘤,，推薦行胸部CT檢查,；PET-CT有助于篩查全身轉(zhuǎn)移瘤。
1.6.3 直腸癌臨床關(guān)鍵問(wèn)題的影像學(xué)評(píng)價(jià) （1）推薦直腸癌病人行盆腔MRI檢查,。影像須明確：腫瘤的位置,、TNM分期、MRF狀態(tài),、EMVI的有無(wú),。（2）對(duì)于其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺部,，推薦行胸部CT檢查,；肝臟，推薦行肝臟MRI增強(qiáng)或CT增強(qiáng),、或超聲造影檢查,，如條件允許,，建議首選肝臟MRI增強(qiáng)；全身部位的篩查,，建議行PET-CT檢查,。
1.6.4 推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告 報(bào)告模板見表1。
1.6.5 可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告 報(bào)告模板見表2,。
對(duì)于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例,，可使用肝轉(zhuǎn)移瘤CT及MR結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表3,、表4,。
1.7 病理組織學(xué)檢查 病理活檢報(bào)告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療,。因活檢取材的限制，病理活檢不能確定有無(wú)黏膜下層浸潤(rùn),，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例,，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學(xué)評(píng)估的腫瘤大小、侵犯深度,、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,，確定治療方案。低位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時(shí),，建議病理科醫(yī)師在報(bào)告中備注說(shuō)明活檢組織有無(wú)達(dá)到“癌變”程度,。推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行KRAS、NRAS基因突變檢測(cè),，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療,。BRAF V600E突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在RAS檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層,，指導(dǎo)臨床治療,。推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白（mismatch repair protein，MMR）表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability,，MSI）檢測(cè),，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等,。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè),，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。一些結(jié)直腸癌抗HER2治療臨床研究獲得了可喜的成果,，但目前尚無(wú)規(guī)范的檢測(cè)判讀標(biāo)準(zhǔn),，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作。
1.8 開腹或腹腔鏡探查術(shù) 以下情況,，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：（1）經(jīng)過(guò)各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤,。（2）出現(xiàn)腸梗阻,，進(jìn)行保守治療無(wú)效。（3）可疑出現(xiàn)腸穿孔,。（4）保守治療無(wú)效的下消化道大出血,。
1.9 結(jié)直腸癌的診斷步驟 結(jié)直腸癌診斷步驟見圖1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期,。
1.1 臨床表現(xiàn) 早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀,，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習(xí)慣改變,。（2）大便性狀改變（變細(xì),、血便、黏液便等）,。（3）腹痛或腹部不適,。（4）腹部腫塊。（5）腸梗阻相關(guān)癥狀,。（6）全身癥狀：如貧血,、消瘦、乏力,、低熱等,。
1.2 疾病史和家族史 結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉,、結(jié)直腸腺瘤,、克羅恩病（Crohn’s disease）,、血吸蟲病等,，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人相關(guān)病史。
遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6％,，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人相關(guān)家族史：林奇綜合征（Lynch syndrome）,、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等,。
1.3 體格檢查 （1）一般狀況評(píng)價(jià),、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。（2）腹部視診和觸診,，檢查有無(wú)腸型,、腸蠕動(dòng)波，腹部是否可觸及腫塊,；腹部叩診及聽診檢查了解有無(wú)移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常,。（3）直腸指檢：對(duì)疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作直腸指檢。了解直腸腫瘤大小,、形狀,、質(zhì)地,、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度,、腫瘤下緣距肛緣的距離,、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周圍器官的關(guān)系,、有無(wú)盆底種植等,，同時(shí)觀察有無(wú)指套血染。（4）三合診：對(duì)于女性直腸癌病人,，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者,，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關(guān)系,。
1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)：了解有無(wú)貧血,。（2）尿常規(guī)：觀察有無(wú)血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng),。（3）大便常規(guī)：注意有無(wú)紅細(xì)胞,、白細(xì)胞。（4）糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值,。（5）生化,、電解質(zhì)及肝腎功能等。（6）結(jié)直腸癌病人在診斷時(shí),、治療前,、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)外周血癌胚抗原（CEA）,、CA19-9,；有肝轉(zhuǎn)移病人建議檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜,、卵巢轉(zhuǎn)移病人建議檢測(cè)CA125,。
1.5 內(nèi)鏡檢查 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。
所有疑似結(jié)直腸癌病人均推薦全結(jié)腸鏡檢查,，但以下情況除外：（1）一般狀況不佳,，難以耐受。（2）急性腹膜炎,、腸穿孔,、腹腔內(nèi)廣泛粘連。（3）肛周或嚴(yán)重腸道感染,。
內(nèi)鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度,、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài),、局部浸潤(rùn)的范圍,，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。
由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮,，因此,，內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛緣的距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT,、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位,。
1.6 影像學(xué)檢查
1.6.1 常用檢查方法
1.6.1.1 CT 推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強(qiáng)掃描檢查，用于以下幾個(gè)方面：（1）結(jié)腸癌TNM分期診斷,；隨訪中篩選結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤,。（2）判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果。（3）鑒別鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu),，明確其性質(zhì),。（4）有MRI檢查禁忌證的直腸癌病人。但須了解CT評(píng)價(jià)直腸系膜筋膜（MRF）狀態(tài)的價(jià)值有限,，尤其對(duì)于低位直腸癌病人。
1.6.1.2 MRI （1）推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目,。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌病人,，需在新輔助治療前、后分別行基線,、術(shù)前MRI檢查,，目的在于評(píng)價(jià)新輔助治療的效果。
如無(wú)禁忌,，建議直腸癌MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動(dòng),。建議行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2WI掃描,；推薦行DWI掃描,，尤其是新輔助治療后的直腸癌病人；對(duì)于有MRI禁忌證的病人,，可行CT增強(qiáng)掃描,。
（2）臨床或超聲/CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時(shí)，推薦行肝臟增強(qiáng)MRI檢查（建議結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA）,。
1.6.1.3 超聲 推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷,。
1.6.1.4 X線 氣鋇雙重X線造影可作為診斷結(jié)直腸癌的檢查方法，但不能應(yīng)用于結(jié)直腸癌分期診斷,。如疑有結(jié)腸梗阻的病人應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇,。
1.6.1.5 PET-CT 不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷的病人可作為有效的輔助檢查,。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤,，為了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可推薦使用,。
1.6.1.6 排泄性尿路造影 不推薦術(shù)前常規(guī)檢查,，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的病人。
1.6.2 結(jié)腸癌臨床關(guān)鍵問(wèn)題的影像學(xué)評(píng)價(jià) 推薦行全腹+盆腔CT（平掃+增強(qiáng)）掃描,，可兼顧癌本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位——肝臟,。影像科醫(yī)師須評(píng)價(jià)結(jié)腸癌的TNM分期、以及腸壁外血管侵犯（EMVI）的有無(wú),。對(duì)于其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查,，如肺轉(zhuǎn)移瘤，推薦行胸部CT檢查,；PET-CT有助于篩查全身轉(zhuǎn)移瘤,。
1.6.3 直腸癌臨床關(guān)鍵問(wèn)題的影像學(xué)評(píng)價(jià) （1）推薦直腸癌病人行盆腔MRI檢查。影像須明確：腫瘤的位置,、TNM分期,、MRF狀態(tài)、EMVI的有無(wú),。（2）對(duì)于其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查,，如肺部，推薦行胸部CT檢查,；肝臟,，推薦行肝臟MRI增強(qiáng)或CT增強(qiáng)、或超聲造影檢查,，如條件允許,，建議首選肝臟MRI增強(qiáng)；全身部位的篩查,，建議行PET-CT檢查,。
1.6.4 推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告 報(bào)告模板見表1。
1.6.5 可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告 報(bào)告模板見表2,。
對(duì)于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例,，可使用肝轉(zhuǎn)移瘤CT及MR結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表3,、表4,。
1.7 病理組織學(xué)檢查 病理活檢報(bào)告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療,。因活檢取材的限制，病理活檢不能確定有無(wú)黏膜下層浸潤(rùn)，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例,，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學(xué)評(píng)估的腫瘤大小,、侵犯深度、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,，確定治療方案,。低位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時(shí)，建議病理科醫(yī)師在報(bào)告中備注說(shuō)明活檢組織有無(wú)達(dá)到“癌變”程度,。推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行KRAS,、NRAS基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療,。BRAF V600E突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在RAS檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行,，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療,。推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白（mismatch repair protein,，MMR）表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）檢測(cè),，用于林奇綜合征篩查,、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè),，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn),。一些結(jié)直腸癌抗HER2治療臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無(wú)規(guī)范的檢測(cè)判讀標(biāo)準(zhǔn),，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作。
1.8 開腹或腹腔鏡探查術(shù) 以下情況,，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：（1）經(jīng)過(guò)各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤,。（2）出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無(wú)效,。（3）可疑出現(xiàn)腸穿孔,。（4）保守治療無(wú)效的下消化道大出血。
1.9 結(jié)直腸癌的診斷步驟 結(jié)直腸癌診斷步驟見圖1,。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期,。
2 標(biāo)本取材與病理評(píng)估
2.1 標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) （1）固定液：推薦使用10％中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液,。（2）固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的5～10倍,。（3）固定溫度：正常室溫。（4）固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定,，離體到開始固定的時(shí)間不宜＞30 min,。手術(shù)標(biāo)本須規(guī)范化剖開固定。建議由病理科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)切除標(biāo)本的剖開、固定,。
推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本：6～48 h,。
手術(shù)標(biāo)本：12～48 h。
2.2 取材要求
2.2.1 活檢標(biāo)本 （1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量,，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材,。（2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（3）每個(gè)蠟塊內(nèi)包埋≤5?；顧z標(biāo)本,，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。
2.2.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本 （1）標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標(biāo)本離體后,，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師及時(shí)將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上,，立即浸入固定液中固定。內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本離體后,，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標(biāo)本,，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板或泡沫板,，標(biāo)示口側(cè)緣和肛側(cè)緣,，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除標(biāo)本,，有蒂息肉可直接放入固定液中,，無(wú)蒂息肉用墨汁標(biāo)記好切緣后放入固定液中。（2）建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小,、形態(tài),，各方位距切緣的距離。（3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣,、有無(wú)蒂以及蒂部的直徑,，建議用墨汁涂蒂切緣（有蒂）及燒灼切緣（無(wú)蒂）。取材時(shí)要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤(rùn)情況能夠客觀正確地評(píng)價(jià),。建議按如下方式取材：無(wú)蒂息肉以切緣基底部為中心向左,、右兩側(cè)全部取材（圖2）。有蒂息肉當(dāng)?shù)偾芯壷睆剑? mm時(shí),，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標(biāo)本,，再平行此切面，間隔2～3 mm將標(biāo)本全部取材（圖3）,；蒂切緣直徑≤2 mm時(shí),，垂直于蒂切緣平面間隔2～3 mm將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊（圖4）,。推薦按同一包埋方向全部取材,。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位,。（4）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本的取材：由于腫物距切緣距離一般較近，切緣的評(píng)估尤其重要,。建議涂不同的顏料標(biāo)記基底及側(cè)切緣,，以便在觀察時(shí)能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ唬⒃u(píng)價(jià)腫瘤切緣情況,。每間隔2～3 mm平行切開標(biāo)本（圖5）,，如臨床特別標(biāo)記可適當(dāng)調(diào)整，分成大小適宜的組織塊,，應(yīng)全部取材并按同一方向包埋,。
以切緣基底部為中心平行切開，向左,、右兩側(cè)全部取材,。箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向
圖2 無(wú)蒂息肉取材示意圖
垂直于蒂切緣平面，間隔2～3 mm將標(biāo)本全部取材,；箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向
圖3 寬蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材
垂直于蒂切緣平面,，間隔2～3 mm將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊,；箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向
圖4 窄蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材
間隔2～3 mm平行切開標(biāo)本,，全部取材并按同一方向包埋
圖5 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本取材
2.2.3 手術(shù)標(biāo)本
2.2.3.1 大體檢查與記錄 描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤與兩側(cè)切緣以及放射狀（環(huán)周）切緣的距離,。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對(duì)應(yīng)的漿膜面積放射狀（環(huán)周）切緣,，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及距切緣距離。淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴引流方向進(jìn)行分組,。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢（離體后病理科醫(yī)師無(wú)法區(qū)分淋巴結(jié)分組）,。
2.2.3.2 取材 （1）沿腸壁長(zhǎng)軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本,，腫瘤組織充分取材,，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度,、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材,，腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織,，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細(xì)觀察漿膜受累情況,，當(dāng)腫瘤鄰近或侵犯漿膜時(shí),，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準(zhǔn)確判斷漿膜受累情況,。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織,。（2）切取遠(yuǎn)側(cè),、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣,，對(duì)于可疑系膜/環(huán)周切緣陽(yáng)性的病例,，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記,。（3）切除標(biāo)本若包含回盲部或肛管,、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣,、齒狀線,、肛緣取材。若腫瘤累及上述部位,，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊,。常規(guī)取材闌尾。（4）行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜,，推薦病理科醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)價(jià),，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯,，病理學(xué)檢查是評(píng)價(jià)直腸系膜完整性最直觀的方法,。（5）淋巴結(jié)：包埋所有檢出的淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋,，未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié),。（6）新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并進(jìn)行記錄,。如仍有較明顯腫瘤,，按常規(guī)進(jìn)行取材。如腫瘤較小或肉眼無(wú)明顯腫瘤,，需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材,。
2.2.3.3 推薦取材組織塊體積 不大于2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm。
2.3 取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限 （1）剩余標(biāo)本的保存,。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中,，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變,；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材,；或以備在病理學(xué)診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。（2）剩余標(biāo)本處理的時(shí)限,。建議在病理學(xué)診斷報(bào)告簽發(fā)2周后,，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后,，可由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理,。（3）有條件的單位最好低溫留存新鮮組織,，以備進(jìn)一步研究使用。
2.4 病理學(xué)類型
2.4.1 早期（pT1）結(jié)直腸癌 癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層,，但未累及固有肌層,，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,，包括局限于黏膜層,、但有固有膜浸潤(rùn)的黏膜內(nèi)癌。
若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本,，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí),，扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度≤1000 μm時(shí)，為黏膜下層淺層浸潤(rùn),，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證,，當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度＞1000 μm時(shí)，為黏膜下層深層浸潤(rùn),，需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍,。黏膜肌層可以明確時(shí)，浸潤(rùn)深度的測(cè)量是從黏膜肌層的下緣至浸潤(rùn)最深的距離,，當(dāng)黏膜肌層完全消失時(shí),，黏膜下層浸潤(rùn)深度從表面開始測(cè)量。有蒂病變分為兩種情況,，當(dāng)黏膜肌層呈分支狀生長(zhǎng)時(shí),，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基線，基線以上的浸潤(rùn)視為頭浸潤(rùn),，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證,；基線以下的浸潤(rùn)視為蒂浸潤(rùn)，相當(dāng)于黏膜下層深層浸潤(rùn),，處理原則同上,。當(dāng)有蒂病變的黏膜肌層可以定位或不是呈分支狀生長(zhǎng)時(shí)，按扁平病變測(cè)量浸潤(rùn)深度,。
2.4.2 進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型 （1）隆起型,。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型,。（2）潰瘍型,。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型,。（3）浸潤(rùn)型,。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn),，使局部腸壁增厚,，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起,。
2.4.3 組織學(xué)類型 參照消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第四版）,。普通型腺癌中含有特殊組織學(xué)類型如黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌時(shí)應(yīng)注明比例。（1）腺癌,，非特殊型,。（2）腺癌，特殊型,，包括黏液腺癌,、印戒細(xì)胞癌、鋸齒狀腺癌,、微乳頭狀腺癌,、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌,。（3）腺鱗癌,。（4）鱗癌。（5）梭形細(xì)胞癌/肉瘤樣癌,。（6）未分化癌,。（7）其他特殊類型。（8）癌,，不能確定類型,。
2.4.4 組織學(xué)分級(jí) 針對(duì)結(jié)直腸腺癌（普通型），組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表5,。
2.5 病理報(bào)告內(nèi)容
2.5.1 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息,。（2）如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報(bào)告分級(jí),。對(duì)于低位直腸腫瘤診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí),，因可能涉及治療方案的決策，建議病理科醫(yī)師在報(bào)告中備注說(shuō)明活檢組織有無(wú)達(dá)到“癌變”程度,。（3）如為浸潤(rùn)性癌,，區(qū)分組織學(xué)類型。（4）確定為結(jié)直腸癌時(shí),，推薦檢測(cè)MMR蛋白（MLH1,，PMS2，MSH2,，MSH6）表達(dá)情況,。確定為無(wú)法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時(shí)，建議檢測(cè)K-ras及N-ras基因,、BRAF基因突變情況及其他相關(guān)基因狀態(tài),。
臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性，活檢病理不能完全確定有無(wú)黏膜下層浸潤(rùn)時(shí),，活檢病理學(xué)診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,，此時(shí)腫瘤主體可能為浸潤(rùn)性癌,。
2.5.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息。（2）標(biāo)本大小,、腫瘤大小,。（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級(jí)。（4）如為穿透黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下層的浸潤(rùn)性癌,，報(bào)告癌組織的組織學(xué)分型,、分級(jí)、黏膜下層浸潤(rùn)深度,、脈管侵犯情況,、神經(jīng)侵犯情況、水平切緣及垂直切緣情況,，推薦檢測(cè)MMR蛋白（MLH1,，MSH2，MSH6,，PMS2）表達(dá)情況,，建議報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。
若癌具有3或4級(jí)分化,、黏膜下層深層浸潤(rùn),、脈管侵犯、基底切緣陽(yáng)性（腫瘤距電灼切緣＜1 mm,，水平切緣可見腺瘤/低級(jí)別異型增生時(shí),，切緣認(rèn)定為陰性，但需標(biāo)注）等高危因素,，臨床需考慮再行外科手術(shù),。
2.5.3 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小,、大體類型,、肉眼所見浸潤(rùn)深度、有無(wú)穿孔,、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離,。（3）腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級(jí)）,。（4）腫瘤浸潤(rùn)深度（pT分期）（pT分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的,，經(jīng)過(guò)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留）。（5）對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ 期的結(jié)直腸癌,，腫瘤出芽（tumour budding）為預(yù)后不良因素,，建議對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病例報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤(rùn)前緣，5個(gè)細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇,。報(bào)告20倍視野下,，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（“熱點(diǎn)區(qū)”）的出芽數(shù)目分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表6,。（6）檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目以及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（tumor deposit，TD）（pN分期）,，后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實(shí)性癌結(jié)節(jié),，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、有癌結(jié)節(jié)時(shí),，報(bào)告為pN1c分期，并需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目,；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),，依照陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行pN分期，無(wú)需考慮癌結(jié)節(jié),，但病理報(bào)告中同樣須報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目,。（7）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況,。（8）推薦報(bào)告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近,，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性）,。（9）腫瘤退縮分級(jí)（TRG）,，用以評(píng)估腫瘤術(shù)前新輔助治療療效，見表7,。（10）脈管侵犯情況（以V代表血管,，V1為鏡下血管浸潤(rùn)，V2為肉眼血管浸潤(rùn),，L代表淋巴管）,。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤(rùn)。（11）神經(jīng)束侵犯,。（12）MMR蛋白（MLH1,，PMS2，MSH2,，MSH6）表達(dá)情況,。建議依據(jù)免疫組化檢測(cè)結(jié)果選擇檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)基因的突變狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。（13）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí),，推薦檢測(cè)K-ras,、N-ras、BRAF基因狀態(tài)。如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定,。
完整的病理報(bào)告其前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理學(xué)診斷申請(qǐng)單,，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理科醫(yī)師的相互交流,、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ),。內(nèi)鏡切除標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告模板見表8、表9,。
表8 結(jié)直腸內(nèi)窺鏡切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告
（僅適用于完整的息肉或黏膜/腸壁切除標(biāo)本）
| 姓名性別年齡病理號(hào)病案號(hào)送檢部位 |
| 標(biāo)本大小 | 最大徑: ___ cm另兩徑: ___ x ___ cm |
| 息肉大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 息肉結(jié)構(gòu) | □帶蒂,，蒂部長(zhǎng)度___ cm，直徑___ cm□廣基 |
| 息肉類型 | □腺管狀腺瘤□絨毛狀腺瘤□絨毛腺管狀腺瘤□傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤□無(wú)蒂鋸齒狀息肉/腺瘤□錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉□其他： |
| 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 | □無(wú)□有□有固有膜浸潤(rùn)（黏膜內(nèi)癌） |
| 浸潤(rùn)性癌（癌浸潤(rùn)黏膜下層） | □無(wú)□有 |
| 浸潤(rùn)性癌大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 組織學(xué)分型 | □腺癌,，非特殊型□腺癌,，特殊型□黏液腺癌□印戒細(xì)胞癌□鋸齒狀腺癌□微乳頭狀癌□髓樣癌□篩狀粉刺型癌□腺鱗癌□鱗癌□梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌□未分化癌□其他特殊類型: __________________________□癌，類型不能確定 |
| 組織學(xué)分級(jí) | □不能確定□低級(jí)別（高/中分化）□高級(jí)別（低分化,，未分化） |
| 腫瘤侵犯（浸潤(rùn)最深處） | □固有膜□黏膜肌層□黏膜下層（＜1000浸潤(rùn)）□黏膜下層（＞1000浸潤(rùn)）□固有肌層 |
| 深切緣（蒂部切緣） | □不能評(píng)估□無(wú)浸潤(rùn)性癌累及,，浸潤(rùn)性癌距切緣距離: ___ mm□浸潤(rùn)性癌累及 |
| 黏膜切緣 | □不能評(píng)估□無(wú)上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤(rùn)性癌累及 |
| 腫瘤出芽 | □低度（0～4個(gè)/20倍視野）□中度（5～9個(gè)/20倍視野）□高度（10個(gè)或以上/20倍視野）□不可評(píng)估 |
| 脈管侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 錯(cuò)配修復(fù)蛋白免疫組化 | MLH1（）PMS2（）MSH2（）MSH6（） |
表9結(jié)直腸切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告
| 姓名性別年齡病理號(hào)病案號(hào)送檢部位 |
| 標(biāo)本大小 | 長(zhǎng)度: ___ cm 周徑: ___ cm |
| 腫瘤位置 | 距近側(cè)斷端___ cm，距遠(yuǎn)側(cè)斷端___ cm |
| 大體類型 | □隆起型□潰瘍型□浸潤(rùn)型 |
| 腫瘤大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 大體腫瘤穿孔 | □可見□未見□不能確定 |
| 組織學(xué)分型 | □腺癌,，非特殊型□腺癌,，特殊型□黏液腺癌□印戒細(xì)胞癌□鋸齒狀腺癌□微乳頭狀癌□髓樣癌□篩狀粉刺型癌□腺鱗癌□鱗癌□梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌□未分化癌□其他特殊類型: __________________________□癌，類型不能確定 |
| 組織學(xué)分級(jí) | □不能確定□低級(jí)別（高/中分化）□高級(jí)別（低分化,，未分化） |
| 腫瘤侵犯（浸潤(rùn)最深處） | □不能評(píng)估□無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)□無(wú)固有膜浸潤(rùn)□黏膜內(nèi)癌,，侵犯固有膜/黏膜肌層□腫瘤侵犯黏膜下層□腫瘤侵犯固有肌層□腫瘤侵透固有肌層達(dá)漿膜下脂肪組織或無(wú)腹膜被覆的結(jié)腸周/直腸周軟組織但未延至漿膜表面□腫瘤穿透臟層腹膜（漿膜）（包括大體腸管通過(guò)腫瘤穿孔和腫瘤通過(guò)炎性區(qū)域連續(xù)浸潤(rùn)腹膜臟層表面）□腫瘤粘連至其他器官或結(jié)構(gòu):_________________□腫瘤直接侵犯附近結(jié)構(gòu): __________________ |
| 近側(cè)端切緣 | □不能評(píng)估□無(wú)上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤(rùn)性癌累及 |
| 遠(yuǎn)側(cè)端切緣 | □不能評(píng)估□無(wú)上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤(rùn)性癌累及 |
| 環(huán)周（放射狀）或系膜切緣 | □不適用□不能評(píng)估□無(wú)浸潤(rùn)性癌累及□浸潤(rùn)性癌累及（腫瘤見于距切緣0～1 mm處） |
| 治療效果（新輔助治療后癌適用） | □無(wú)前期治療□有治療效果□無(wú)殘存腫瘤（0級(jí)，完全退縮）□中等退縮（1級(jí),，少許殘存腫瘤）□輕微退縮（2級(jí)）□未見明確反應(yīng)（3級(jí),，反應(yīng)不良）□不明確 |
| 腫瘤出芽 | □低度（0~4個(gè)/20倍視野）□中度（5~9個(gè)/20倍視野）□高度（10個(gè)或以上/20倍視野）□不可評(píng)估 |
| 脈管侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 神經(jīng)侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 淋巴結(jié) | □無(wú)淋巴結(jié)送檢或未找到淋巴結(jié)□檢查的淋巴結(jié)枚□受累的淋巴結(jié)枚 |
| 淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié) | □未見□可見（數(shù)量：____）□不確定 |
| 錯(cuò)配修復(fù)蛋白免疫組化 | MLH1（）PMS2（）MSH2（）MSH6（） |
| 病理學(xué)分期 | □m（多個(gè)原發(fā)腫瘤）□r（復(fù)發(fā)性）□y（新輔助治療后）T ____ N ____ M ____ |
2.1 標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) （1）固定液：推薦使用10％中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液,。（2）固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的5～10倍,。（3）固定溫度：正常室溫。（4）固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定,，離體到開始固定的時(shí)間不宜＞30 min,。手術(shù)標(biāo)本須規(guī)范化剖開固定。建議由病理科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)切除標(biāo)本的剖開,、固定,。
推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本：6～48 h。
手術(shù)標(biāo)本：12～48 h,。
2.2 取材要求
2.2.1 活檢標(biāo)本 （1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量,，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失,。（3）每個(gè)蠟塊內(nèi)包埋≤5?；顧z標(biāo)本,，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。
2.2.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本 （1）標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標(biāo)本離體后,，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師及時(shí)將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上,，立即浸入固定液中固定。內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本離體后,，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標(biāo)本,，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板或泡沫板,，標(biāo)示口側(cè)緣和肛側(cè)緣,，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除標(biāo)本,，有蒂息肉可直接放入固定液中，無(wú)蒂息肉用墨汁標(biāo)記好切緣后放入固定液中,。（2）建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小,、形態(tài)，各方位距切緣的距離,。（3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣,、有無(wú)蒂以及蒂部的直徑，建議用墨汁涂蒂切緣（有蒂）及燒灼切緣（無(wú)蒂）,。取材時(shí)要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤(rùn)情況能夠客觀正確地評(píng)價(jià),。建議按如下方式取材：無(wú)蒂息肉以切緣基底部為中心向左、右兩側(cè)全部取材（圖2）,。有蒂息肉當(dāng)?shù)偾芯壷睆剑? mm時(shí),，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標(biāo)本，再平行此切面,，間隔2～3 mm將標(biāo)本全部取材（圖3）,；蒂切緣直徑≤2 mm時(shí)，垂直于蒂切緣平面間隔2～3 mm將全部標(biāo)本取材,，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊（圖4）,。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位,。（4）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本的取材：由于腫物距切緣距離一般較近,，切緣的評(píng)估尤其重要。建議涂不同的顏料標(biāo)記基底及側(cè)切緣,，以便在觀察時(shí)能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ?，并評(píng)價(jià)腫瘤切緣情況。每間隔2～3 mm平行切開標(biāo)本（圖5）,，如臨床特別標(biāo)記可適當(dāng)調(diào)整,，分成大小適宜的組織塊，應(yīng)全部取材并按同一方向包埋。
以切緣基底部為中心平行切開,，向左,、右兩側(cè)全部取材。箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向
圖2 無(wú)蒂息肉取材示意圖
垂直于蒂切緣平面,，間隔2～3 mm將標(biāo)本全部取材,；箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向
圖3 寬蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材
垂直于蒂切緣平面，間隔2～3 mm將全部標(biāo)本取材,，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊,；箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向
圖4 窄蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材
間隔2～3 mm平行切開標(biāo)本，全部取材并按同一方向包埋
圖5 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本取材
2.2.3 手術(shù)標(biāo)本
2.2.3.1 大體檢查與記錄 描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征,。腫瘤與兩側(cè)切緣以及放射狀（環(huán)周）切緣的距離,。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對(duì)應(yīng)的漿膜面積放射狀（環(huán)周）切緣，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及距切緣距離,。淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴引流方向進(jìn)行分組,。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢（離體后病理科醫(yī)師無(wú)法區(qū)分淋巴結(jié)分組）。
2.2.3.2 取材 （1）沿腸壁長(zhǎng)軸剪開腸管,、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本,，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小,、浸潤(rùn)深度,、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材,，腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織,，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細(xì)觀察漿膜受累情況,，當(dāng)腫瘤鄰近或侵犯漿膜時(shí),，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準(zhǔn)確判斷漿膜受累情況,。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織,。（2）切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣,。推薦切取系膜/環(huán)周切緣,，對(duì)于可疑系膜/環(huán)周切緣陽(yáng)性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取,。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記,。（3）切除標(biāo)本若包含回盲部或肛管、肛門,，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣,、齒狀線,、肛緣取材。若腫瘤累及上述部位,，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊,。常規(guī)取材闌尾。（4）行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜,，推薦病理科醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)價(jià),，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯,，病理學(xué)檢查是評(píng)價(jià)直腸系膜完整性最直觀的方法,。（5）淋巴結(jié)：包埋所有檢出的淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋,，未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié),。（6）新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并進(jìn)行記錄,。如仍有較明顯腫瘤,，按常規(guī)進(jìn)行取材。如腫瘤較小或肉眼無(wú)明顯腫瘤,，需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。
2.2.3.3 推薦取材組織塊體積 不大于2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm,。
2.3 取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限 （1）剩余標(biāo)本的保存,。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度,，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變,；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；或以備在病理學(xué)診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材,。（2）剩余標(biāo)本處理的時(shí)限,。建議在病理學(xué)診斷報(bào)告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息,，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后,，可由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理。（3）有條件的單位最好低溫留存新鮮組織,，以備進(jìn)一步研究使用,。
2.4 病理學(xué)類型
2.4.1 早期（pT1）結(jié)直腸癌 癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層,，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）,。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，包括局限于黏膜層,、但有固有膜浸潤(rùn)的黏膜內(nèi)癌,。
若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本,，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí)，扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度≤1000 μm時(shí),，為黏膜下層淺層浸潤(rùn),，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度＞1000 μm時(shí),，為黏膜下層深層浸潤(rùn),，需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。黏膜肌層可以明確時(shí),，浸潤(rùn)深度的測(cè)量是從黏膜肌層的下緣至浸潤(rùn)最深的距離,，當(dāng)黏膜肌層完全消失時(shí)，黏膜下層浸潤(rùn)深度從表面開始測(cè)量,。有蒂病變分為兩種情況,，當(dāng)黏膜肌層呈分支狀生長(zhǎng)時(shí)，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基線,，基線以上的浸潤(rùn)視為頭浸潤(rùn),，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；基線以下的浸潤(rùn)視為蒂浸潤(rùn),，相當(dāng)于黏膜下層深層浸潤(rùn),，處理原則同上。當(dāng)有蒂病變的黏膜肌層可以定位或不是呈分支狀生長(zhǎng)時(shí),，按扁平病變測(cè)量浸潤(rùn)深度,。
2.4.2 進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型 （1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者,，均屬本型,。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型,。（3）浸潤(rùn)型,。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚,，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起,。
2.4.3 組織學(xué)類型 參照消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第四版）。普通型腺癌中含有特殊組織學(xué)類型如黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌時(shí)應(yīng)注明比例,。（1）腺癌,，非特殊型。（2）腺癌,，特殊型,，包括黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌,、鋸齒狀腺癌,、微乳頭狀腺癌,、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌,。（3）腺鱗癌,。（4）鱗癌。（5）梭形細(xì)胞癌/肉瘤樣癌,。（6）未分化癌,。（7）其他特殊類型。（8）癌,，不能確定類型,。
2.4.4 組織學(xué)分級(jí) 針對(duì)結(jié)直腸腺癌（普通型），組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表5,。
2.5 病理報(bào)告內(nèi)容
2.5.1 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息,。（2）如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報(bào)告分級(jí),。對(duì)于低位直腸腫瘤診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí),，因可能涉及治療方案的決策，建議病理科醫(yī)師在報(bào)告中備注說(shuō)明活檢組織有無(wú)達(dá)到“癌變”程度,。（3）如為浸潤(rùn)性癌,，區(qū)分組織學(xué)類型。（4）確定為結(jié)直腸癌時(shí),，推薦檢測(cè)MMR蛋白（MLH1,，PMS2，MSH2,，MSH6）表達(dá)情況。確定為無(wú)法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時(shí),，建議檢測(cè)K-ras及N-ras基因,、BRAF基因突變情況及其他相關(guān)基因狀態(tài)。
臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性,，活檢病理不能完全確定有無(wú)黏膜下層浸潤(rùn)時(shí),，活檢病理學(xué)診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，此時(shí)腫瘤主體可能為浸潤(rùn)性癌,。
2.5.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息,。（2）標(biāo)本大小、腫瘤大小,。（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級(jí),。（4）如為穿透黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下層的浸潤(rùn)性癌，報(bào)告癌組織的組織學(xué)分型,、分級(jí),、黏膜下層浸潤(rùn)深度,、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況,、水平切緣及垂直切緣情況,，推薦檢測(cè)MMR蛋白（MLH1，MSH2,，MSH6,，PMS2）表達(dá)情況，建議報(bào)告腫瘤出芽分級(jí),。
若癌具有3或4級(jí)分化,、黏膜下層深層浸潤(rùn)、脈管侵犯,、基底切緣陽(yáng)性（腫瘤距電灼切緣＜1 mm,，水平切緣可見腺瘤/低級(jí)別異型增生時(shí)，切緣認(rèn)定為陰性,，但需標(biāo)注）等高危因素,，臨床需考慮再行外科手術(shù)。
2.5.3 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息,。（2）大體情況：腫瘤大小,、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度,、有無(wú)穿孔,、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離。（3）腫瘤分化程度（腫瘤分型,、分級(jí)）,。（4）腫瘤浸潤(rùn)深度（pT分期）（pT分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的，經(jīng)過(guò)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留）,。（5）對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ 期的結(jié)直腸癌,，腫瘤出芽（tumour budding）為預(yù)后不良因素，建議對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病例報(bào)告腫瘤出芽分級(jí),。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤(rùn)前緣,，5個(gè)細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇。報(bào)告20倍視野下,，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（“熱點(diǎn)區(qū)”）的出芽數(shù)目分級(jí),，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表6。（6）檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目以及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（tumor deposit,，TD）（pN分期）,，后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實(shí)性癌結(jié)節(jié)，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu),。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、有癌結(jié)節(jié)時(shí),，報(bào)告為pN1c分期，并需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目,；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),，依照陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行pN分期，無(wú)需考慮癌結(jié)節(jié),，但病理報(bào)告中同樣須報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目,。（7）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況,。（8）推薦報(bào)告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近,，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性）,。（9）腫瘤退縮分級(jí)（TRG）,，用以評(píng)估腫瘤術(shù)前新輔助治療療效，見表7,。（10）脈管侵犯情況（以V代表血管,，V1為鏡下血管浸潤(rùn)，V2為肉眼血管浸潤(rùn),，L代表淋巴管）,。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤(rùn)。（11）神經(jīng)束侵犯,。（12）MMR蛋白（MLH1,，PMS2，MSH2,，MSH6）表達(dá)情況,。建議依據(jù)免疫組化檢測(cè)結(jié)果選擇檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)基因的突變狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。（13）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí),，推薦檢測(cè)K-ras,、N-ras、BRAF基因狀態(tài),。如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。
完整的病理報(bào)告其前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理學(xué)診斷申請(qǐng)單,，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié),。臨床醫(yī)師與病理科醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ),。內(nèi)鏡切除標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告模板見表8,、表9。
表8 結(jié)直腸內(nèi)窺鏡切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告
（僅適用于完整的息肉或黏膜/腸壁切除標(biāo)本）
| 姓名性別年齡病理號(hào)病案號(hào)送檢部位 |
| 標(biāo)本大小 | 最大徑: ___ cm另兩徑: ___ x ___ cm |
| 息肉大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 息肉結(jié)構(gòu) | □帶蒂,，蒂部長(zhǎng)度___ cm,，直徑___ cm□廣基 |
| 息肉類型 | □腺管狀腺瘤□絨毛狀腺瘤□絨毛腺管狀腺瘤□傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤□無(wú)蒂鋸齒狀息肉/腺瘤□錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉□其他： |
| 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 | □無(wú)□有□有固有膜浸潤(rùn)（黏膜內(nèi)癌） |
| 浸潤(rùn)性癌（癌浸潤(rùn)黏膜下層） | □無(wú)□有 |
| 浸潤(rùn)性癌大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 組織學(xué)分型 | □腺癌,，非特殊型□腺癌，特殊型□黏液腺癌□印戒細(xì)胞癌□鋸齒狀腺癌□微乳頭狀癌□髓樣癌□篩狀粉刺型癌□腺鱗癌□鱗癌□梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌□未分化癌□其他特殊類型: __________________________□癌,，類型不能確定 |
| 組織學(xué)分級(jí) | □不能確定□低級(jí)別（高/中分化）□高級(jí)別（低分化,，未分化） |
| 腫瘤侵犯（浸潤(rùn)最深處） | □固有膜□黏膜肌層□黏膜下層（＜1000浸潤(rùn)）□黏膜下層（＞1000浸潤(rùn)）□固有肌層 |
| 深切緣（蒂部切緣） | □不能評(píng)估□無(wú)浸潤(rùn)性癌累及，浸潤(rùn)性癌距切緣距離: ___ mm□浸潤(rùn)性癌累及 |
| 黏膜切緣 | □不能評(píng)估□無(wú)上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤(rùn)性癌累及 |
| 腫瘤出芽 | □低度（0～4個(gè)/20倍視野）□中度（5～9個(gè)/20倍視野）□高度（10個(gè)或以上/20倍視野）□不可評(píng)估 |
| 脈管侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 錯(cuò)配修復(fù)蛋白免疫組化 | MLH1（）PMS2（）MSH2（）MSH6（） |
表9結(jié)直腸切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告
| 姓名性別年齡病理號(hào)病案號(hào)送檢部位 |
| 標(biāo)本大小 | 長(zhǎng)度: ___ cm 周徑: ___ cm |
| 腫瘤位置 | 距近側(cè)斷端___ cm,，距遠(yuǎn)側(cè)斷端___ cm |
| 大體類型 | □隆起型□潰瘍型□浸潤(rùn)型 |
| 腫瘤大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 大體腫瘤穿孔 | □可見□未見□不能確定 |
| 組織學(xué)分型 | □腺癌,，非特殊型□腺癌，特殊型□黏液腺癌□印戒細(xì)胞癌□鋸齒狀腺癌□微乳頭狀癌□髓樣癌□篩狀粉刺型癌□腺鱗癌□鱗癌□梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌□未分化癌□其他特殊類型: __________________________□癌,，類型不能確定 |
| 組織學(xué)分級(jí) | □不能確定□低級(jí)別（高/中分化）□高級(jí)別（低分化,，未分化） |
| 腫瘤侵犯（浸潤(rùn)最深處） | □不能評(píng)估□無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)□無(wú)固有膜浸潤(rùn)□黏膜內(nèi)癌，侵犯固有膜/黏膜肌層□腫瘤侵犯黏膜下層□腫瘤侵犯固有肌層□腫瘤侵透固有肌層達(dá)漿膜下脂肪組織或無(wú)腹膜被覆的結(jié)腸周/直腸周軟組織但未延至漿膜表面□腫瘤穿透臟層腹膜（漿膜）（包括大體腸管通過(guò)腫瘤穿孔和腫瘤通過(guò)炎性區(qū)域連續(xù)浸潤(rùn)腹膜臟層表面）□腫瘤粘連至其他器官或結(jié)構(gòu):_________________□腫瘤直接侵犯附近結(jié)構(gòu): __________________ |
| 近側(cè)端切緣 | □不能評(píng)估□無(wú)上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤(rùn)性癌累及 |
| 遠(yuǎn)側(cè)端切緣 | □不能評(píng)估□無(wú)上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤(rùn)性癌累及 |
| 環(huán)周（放射狀）或系膜切緣 | □不適用□不能評(píng)估□無(wú)浸潤(rùn)性癌累及□浸潤(rùn)性癌累及（腫瘤見于距切緣0～1 mm處） |
| 治療效果（新輔助治療后癌適用） | □無(wú)前期治療□有治療效果□無(wú)殘存腫瘤（0級(jí),，完全退縮）□中等退縮（1級(jí),，少許殘存腫瘤）□輕微退縮（2級(jí)）□未見明確反應(yīng)（3級(jí)，反應(yīng)不良）□不明確 |
| 腫瘤出芽 | □低度（0~4個(gè)/20倍視野）□中度（5~9個(gè)/20倍視野）□高度（10個(gè)或以上/20倍視野）□不可評(píng)估 |
| 脈管侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 神經(jīng)侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 淋巴結(jié) | □無(wú)淋巴結(jié)送檢或未找到淋巴結(jié)□檢查的淋巴結(jié)枚□受累的淋巴結(jié)枚 |
| 淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié) | □未見□可見（數(shù)量：____）□不確定 |
| 錯(cuò)配修復(fù)蛋白免疫組化 | MLH1（）PMS2（）MSH2（）MSH6（） |
| 病理學(xué)分期 | □m（多個(gè)原發(fā)腫瘤）□r（復(fù)發(fā)性）□y（新輔助治療后）T ____ N ____ M ____ |
3 外科治療
3.1 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范
3.1.1 結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則 （1）全面探查,，由遠(yuǎn)及近,。必須探查并記錄肝臟、胃腸道,、子宮及附件,、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近器官的情況,。（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管,，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除,，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié),。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦遵循無(wú)瘤手術(shù)原則,。（5）對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤,，如果病人無(wú)出血、梗阻,、穿孔癥狀或壓迫周圍器官引起相關(guān)癥狀,，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估確定是否需要切除原發(fā)灶。（6）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,，如病人可耐受手術(shù),，建議行手術(shù)探查。
3.1.2早期結(jié)腸癌cT1N0M0的治療 建議采用內(nèi)鏡下切除,、局部切除或腸段切除術(shù),。侵入黏膜下層的淺浸潤(rùn)癌（SM1），可考慮行內(nèi)鏡下切除，決定行內(nèi)鏡下切除前,，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小,、預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息,。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1,，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好,、無(wú)脈管浸潤(rùn)）,，則無(wú)論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除,。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征,，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià),，推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃,。
如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小＜3 cm,。（2）腫瘤侵犯腸周＜30％,。（3）切緣距離腫瘤＞3 mm。（4）活動(dòng),，不固定,。（5）僅適用于T1期腫瘤。（6）高-中分化,。（7）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象,。
局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定,，標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查,。
3.1.3 T2-4，N0-2,，M0結(jié)腸癌 （1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃,。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié),。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查,；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除,，無(wú)法切除者視為姑息切除,。（2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，根據(jù)癌變部位,，行全結(jié)直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù),、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)或全結(jié)直腸切除加回腸造口術(shù)。尚未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或者腸管節(jié)段性切除,。林奇綜合征病人應(yīng)在與病人充分溝通的基礎(chǔ)上,，在全結(jié)直腸切除與節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合器官整塊切除,。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為T4的結(jié)腸癌,，在MDT討論的前提下，可行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù),。（4）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施,。（5）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合,，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合,，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后限期切除,。如果腫瘤局部晚期不能切除,，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù),、短路手術(shù),、支架植入術(shù)等。
3.2 直腸癌的外科治療 直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌,。
3.2.1 直腸癌局部切除（cT1N0M0） 早期直腸癌（cT1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌,。早期直腸癌（cT1N0M0）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小＜3 cm,。（2）腫瘤侵犯腸周＜30％,。（3）切緣距離腫瘤＞3 mm。（4）活動(dòng),，不固定,。（5）距肛緣8 cm以內(nèi)。（6）僅適用于T1期腫瘤,。（7）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)（PNI）,。（8）高-中分化。（9）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象,。
局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平,、固定，標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查,。
3.2.2 直腸癌（cT2-4,，N0-2，M0） 推薦行根治性手術(shù)治療,。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù),；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù),。中下段直腸癌切除必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜,。盡量保證環(huán)周切緣陰性,，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽(yáng)性者，應(yīng)追加后續(xù)治療,。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤1～2 cm,，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍,，確定切緣有無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留,。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能,、排尿和性功能,。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣,，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm,。下段直腸癌（距離肛門＜5 cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)切緣陰性,。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸系膜,。（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織以及可疑陽(yáng)性的側(cè)方淋巴結(jié)。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng),。（4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3-4和（或）N+的局部進(jìn)展期中下段直腸癌,，建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療部分,。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合器官切除,。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性,，而無(wú)病理學(xué)診斷,，不涉及保肛問(wèn)題，并可耐受手術(shù)的病人,，建議剖腹探查,。（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合,，或Hartmann手術(shù),，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除,。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗,。如估計(jì)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口,。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù),，推薦給予姑息性治療,，包括選用放射治療來(lái)處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù),、支架植入來(lái)處理腸梗阻以及支持治療,。（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記,。（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù)。
3.1 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范
3.1.1 結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則 （1）全面探查,，由遠(yuǎn)及近,。必須探查并記錄肝臟、胃腸道,、子宮及附件,、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近器官的情況,。（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管,，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除,，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié),。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦遵循無(wú)瘤手術(shù)原則,。（5）對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤,，如果病人無(wú)出血,、梗阻,、穿孔癥狀或壓迫周圍器官引起相關(guān)癥狀,，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估確定是否需要切除原發(fā)灶,。（6）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,，如病人可耐受手術(shù),，建議行手術(shù)探查,。
3.1.2早期結(jié)腸癌cT1N0M0的治療 建議采用內(nèi)鏡下切除,、局部切除或腸段切除術(shù),。侵入黏膜下層的淺浸潤(rùn)癌（SM1）,，可考慮行內(nèi)鏡下切除，決定行內(nèi)鏡下切除前,，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小,、預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息,。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1,，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好,、無(wú)脈管浸潤(rùn)）,，則無(wú)論是廣基還是帶蒂,，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征,，或者非完整切除,，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃,。
如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤大?。? cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30％,。（3）切緣距離腫瘤＞3 mm,。（4）活動(dòng)，不固定,。（5）僅適用于T1期腫瘤,。（6）高-中分化。（7）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象,。
局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平,、固定，標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查,。
3.1.3 T2-4,，N0-2，M0結(jié)腸癌 （1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃,。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁,，中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查,；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié),、結(jié)節(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無(wú)法切除者視為姑息切除,。（2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變,，根據(jù)癌變部位，行全結(jié)直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù),、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)或全結(jié)直腸切除加回腸造口術(shù),。尚未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或者腸管節(jié)段性切除。林奇綜合征病人應(yīng)在與病人充分溝通的基礎(chǔ)上,，在全結(jié)直腸切除與節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇,。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合器官整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為T4的結(jié)腸癌,，在MDT討論的前提下,，可行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。（4）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施,。（5）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌,，推薦行Ⅰ期切除吻合,，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造口術(shù)后Ⅱ期切除,，或支架植入術(shù)后限期切除,。如果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療,，如近端造口術(shù),、短路手術(shù)、支架植入術(shù)等,。
3.2 直腸癌的外科治療 直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌,。
3.2.1 直腸癌局部切除（cT1N0M0） 早期直腸癌（cT1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌（cT1N0M0）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大?。? cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30％,。（3）切緣距離腫瘤＞3 mm,。（4）活動(dòng)，不固定,。（5）距肛緣8 cm以內(nèi),。（6）僅適用于T1期腫瘤。（7）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)（PNI）,。（8）高-中分化,。（9）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。
局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平,、固定,，標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查。
3.2.2 直腸癌（cT2-4,，N0-2,，M0） 推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù),；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù),。中下段直腸癌切除必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜,。盡量保證環(huán)周切緣陰性,，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽(yáng)性者，應(yīng)追加后續(xù)治療,。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤1～2 cm,，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍,，確定切緣有無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留,。在根治腫瘤的前提下,，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能,。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤,，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm,。下段直腸癌（距離肛門＜5 cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm者,，建議術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸系膜,。（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織以及可疑陽(yáng)性的側(cè)方淋巴結(jié),。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3-4和（或）N+的局部進(jìn)展期中下段直腸癌,，建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療,，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療部分。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合器官切除,。（6）合并腸梗阻的直腸新生物,，臨床高度懷疑惡性，而無(wú)病理學(xué)診斷,，不涉及保肛問(wèn)題,，并可耐受手術(shù)的病人，建議剖腹探查,。（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌,，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù),，或造口術(shù)后Ⅱ期切除,，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗,。如估計(jì)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高,，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù),，推薦給予姑息性治療,，包括選用放射治療來(lái)處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù),、支架植入來(lái)處理腸梗阻以及支持治療,。（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記,。（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù),。
4 內(nèi)科治療
內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療/術(shù)后輔助治療或者姑息治療；必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評(píng)估,，同時(shí)推薦完善相關(guān)基因檢測(cè),。推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行K-ras、N-ras基因突變檢測(cè),，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療,。BRAF V600E突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在RAS檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層,，指導(dǎo)臨床治療,。推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability,，MSI）檢測(cè),，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等,。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè),，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。一些結(jié)直腸癌抗HER2治療臨床研究獲得了可喜的成果,，但目前尚無(wú)規(guī)范的檢測(cè)判讀標(biāo)準(zhǔn),，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作。在治療過(guò)程中必須及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng),，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)病人病情及體力評(píng)分適時(shí)地進(jìn)行治療目標(biāo)和藥物及劑量的調(diào)整,。重視改善病人生活質(zhì)量及合并癥處理,，包括疼痛,、營(yíng)養(yǎng)、精神心理等,。
4.1 結(jié)直腸癌的術(shù)前治療
4.1.1 直腸癌的新輔助治療 新輔助治療的目的在于提高手術(shù)切除率,，提高保肛率，延長(zhǎng)病人無(wú)病生存期,。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門＜12 cm的直腸癌,。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的病人推薦直接手術(shù),，不推薦新輔助治療,。（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌病人，原則上推薦術(shù)前新輔助放化療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）,；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療,，后根據(jù)療效評(píng)估決定是否聯(lián)合放療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌病人,，必須行術(shù)前放化療,。治療后必須重新評(píng)價(jià)，MDT討論是否可行手術(shù),。新輔助放化療中,，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注5-FU或者5-FU/ LV,，在長(zhǎng)程放療期間同步進(jìn)行化療。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則,。（5）對(duì)于不適合放療的病人,，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。
4.1.2 T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療 （1）對(duì)于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌,，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）,。必要時(shí)，在MDT討論下決定是否增加局部放療,。（2）對(duì)于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌,，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療。
4.1.3 結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療 結(jié)直腸癌病人合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移,，轉(zhuǎn)移灶為可切除或者潛在可切除,，具體參見相關(guān)章節(jié)。如果MDT討論推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療,。靶向藥物包括：西妥昔單抗（推薦用于K-ras,、N-ras、BRAF基因野生型病人）,，或聯(lián)合貝伐珠單抗,。化療方案推薦CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）,，或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）,，或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）,。建議治療時(shí)限2～3個(gè)月,。
治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行局部毀損性治療,，包括手術(shù),、射頻和立體定向放療。
4.2 結(jié)直腸癌輔助治療 輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位,、病理分期,、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來(lái)決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長(zhǎng)）,，化療時(shí)限3～6個(gè)月,。在治療期間應(yīng)該根據(jù)病人體力情況、藥物毒性,、術(shù)后TN分期和病人意愿,，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療。
4.2.1 Ⅰ期（T1-2N0M0）結(jié)直腸癌 不推薦輔助治療,。
4.2.2 Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療 Ⅱ期結(jié)腸癌,，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）且為錯(cuò)配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、T4,、血管淋巴管浸潤(rùn),、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于12枚）,、神經(jīng)侵犯,、切緣陽(yáng)性或無(wú)法判定。（1）無(wú)高危因素者,，建議隨訪觀察,，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。（2）有高危因素者,，建議輔助化療,。化療方案推薦選用以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV,、卡培他濱,，治療時(shí)間3～6個(gè)月。（3）如腫瘤組織檢查為錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）,，不建議術(shù)后輔助化療,。
4.2.3 Ⅱ期直腸癌 輔助放療參見放療章節(jié)。
4.2.4 Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療 Ⅲ期結(jié)直腸癌病人,，推薦輔助化療,。化療方案推薦選用CapeOx,，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱,，5-FU/LV方案,。如為低危病人（T1-3N1）也可考慮3個(gè)月的CapeOx方案輔助化療,。
4.2.5 直腸癌輔助放化療 T3-4或N1-2距肛緣＜12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療,，如術(shù)前未行新輔助放療,，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案,。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則,。
目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧,、雷替曲塞及靶向藥物,。
4.3 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療 目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物：5-FU/LV、伊立替康,、奧沙利鉑,、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞,。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras,、N-ras、BRAF基因野生型病人）,、貝伐珠單抗,、瑞戈非尼和呋喹替尼。
（1）在治療前推薦檢測(cè)腫瘤K-ras,、N-ras,、BRAF基因及微衛(wèi)星狀態(tài)。
（2）聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人的一,、二線治療,。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras,、BRAF基因野生型病人）,，CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±貝伐珠單抗。對(duì)于腫瘤負(fù)荷大,、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的病人,，如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療,。對(duì)于K-ras,、N-ras、BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的病人,，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療,。
（3）原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸（自脾曲至直腸）。對(duì)于K-ras,、N-ras,、BRAF基因野生型病人，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療,，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療,。
（4）三線及三線以上治療病人推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或參加臨床試驗(yàn)，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶,。瑞戈非尼可根據(jù)病人病情及身體情況,，調(diào)整第一周期治療初始劑量。對(duì)在一,、二線治療中沒有選用靶向藥物的病人也可考慮西妥昔單抗±伊立替康治療（推薦用于K-ras,、N-ras,、BRAF基因野生型）。
（5）一線接受奧沙利鉑治療的病人,，如二線治療方案為化療±貝伐珠單抗時(shí),，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱。對(duì)于不能耐受聯(lián)合化療的病人,，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥±靶向藥物,。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌病人可考慮雷替曲塞治療。
（6）姑息治療4～6個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機(jī)會(huì)的病人,，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥或聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療）,，以降低聯(lián)合化療的毒性。
（7）對(duì)于BRAF V600E突變病人,，如果一般狀況較好,，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療。
（8）對(duì)于dMMR或MSI-H病人,，根據(jù)病人的病情及意愿,，在MDT討論下可考慮行免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。
（9）晚期病人若一般狀況或器官功能狀況很差,，推薦最佳支持治療,。
（10）如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參考肝/肺轉(zhuǎn)移治療部分,。
（11）結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者,，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除,、放療或消融等局部治療,，以達(dá)到無(wú)腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療,，則采用上述晚期病人藥物治療原則,。
4.4 其他治療 晚期病人在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療,，如介入治療,、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療,。
4.5 最佳支持治療 最佳支持治療應(yīng)該貫穿于病人的治療全過(guò)程,，建議多學(xué)科綜合治療,。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：（1）疼痛管理,。準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估，綜合合理措施治療疼痛,，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行,，積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng),，同時(shí)關(guān)注病因治療。重視病人及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持,，加強(qiáng)溝通隨訪,。（2）營(yíng)養(yǎng)支持。建議常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（3）精神心理干預(yù),。建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù),。
4.6 臨床研究及新進(jìn)展 臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給病人帶來(lái)更多獲益。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效仍存在不少局限,，建議鼓勵(lì)病人在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn),。
對(duì)于有特殊基因變異的晚期結(jié)直腸癌（如BRAF基因突變、HER2擴(kuò)增,、K-ras,、BRCA基因致病突變、NTRK基因融合等）,，國(guó)外有早期小樣本研究顯示其對(duì)應(yīng)的靶向治療具有一定療效,。首先推薦此類病人參加與其對(duì)應(yīng)的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試特殊靶點(diǎn)的治療,。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的病人,，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)行二代測(cè)序（next generation sequencing，NGS）來(lái)尋找適合參與的臨床研究或藥物治療,。目前,，對(duì)于MSS或pMMR病人，免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥無(wú)明顯療效,。應(yīng)根據(jù)病人病情及意愿,，在充分知情的情況下，鼓勵(lì)其參加免疫檢查點(diǎn)抑制劑與其他藥物聯(lián)合的臨床研究,。
內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的,，確定屬于術(shù)前治療/術(shù)后輔助治療或者姑息治療；必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評(píng)估,，同時(shí)推薦完善相關(guān)基因檢測(cè),。推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行K-ras、N-ras基因突變檢測(cè),，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療,。BRAF V600E突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在RAS檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層,，指導(dǎo)臨床治療,。推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair,，MMR）蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）檢測(cè),，用于林奇綜合征篩查,、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè),，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn),。一些結(jié)直腸癌抗HER2治療臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無(wú)規(guī)范的檢測(cè)判讀標(biāo)準(zhǔn),，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作,。在治療過(guò)程中必須及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)病人病情及體力評(píng)分適時(shí)地進(jìn)行治療目標(biāo)和藥物及劑量的調(diào)整,。重視改善病人生活質(zhì)量及合并癥處理,，包括疼痛、營(yíng)養(yǎng),、精神心理等,。
4.1 結(jié)直腸癌的術(shù)前治療
4.1.1 直腸癌的新輔助治療 新輔助治療的目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率,，延長(zhǎng)病人無(wú)病生存期,。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門＜12 cm的直腸癌。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療,。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的病人推薦直接手術(shù),，不推薦新輔助治療。（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌病人,，原則上推薦術(shù)前新輔助放化療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）,；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評(píng)估決定是否聯(lián)合放療,。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌病人,，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià),，MDT討論是否可行手術(shù),。新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注5-FU或者5-FU/ LV,，在長(zhǎng)程放療期間同步進(jìn)行化療,。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。（5）對(duì)于不適合放療的病人,，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療,。
4.1.2 T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療 （1）對(duì)于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）,。必要時(shí),，在MDT討論下決定是否增加局部放療,。（2）對(duì)于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌,，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療,。
4.1.3 結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療 結(jié)直腸癌病人合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或者潛在可切除,，具體參見相關(guān)章節(jié),。如果MDT討論推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括：西妥昔單抗（推薦用于K-ras,、N-ras,、BRAF基因野生型病人），或聯(lián)合貝伐珠單抗,?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）,，或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）,，或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）。建議治療時(shí)限2～3個(gè)月,。
治療后必須重新評(píng)價(jià),，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù),、射頻和立體定向放療,。
4.2 結(jié)直腸癌輔助治療 輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位、病理分期,、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來(lái)決定,。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長(zhǎng)），化療時(shí)限3～6個(gè)月,。在治療期間應(yīng)該根據(jù)病人體力情況,、藥物毒性、術(shù)后TN分期和病人意愿,，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期,。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療。
4.2.1 Ⅰ期（T1-2N0M0）結(jié)直腸癌 不推薦輔助治療,。
4.2.2 Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療 Ⅱ期結(jié)腸癌,，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）且為錯(cuò)配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、T4,、血管淋巴管浸潤(rùn),、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于12枚）,、神經(jīng)侵犯,、切緣陽(yáng)性或無(wú)法判定,。（1）無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察,，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療,。（2）有高危因素者，建議輔助化療,?；煼桨竿扑]選用以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱,，治療時(shí)間3～6個(gè)月,。（3）如腫瘤組織檢查為錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H），不建議術(shù)后輔助化療,。
4.2.3 Ⅱ期直腸癌 輔助放療參見放療章節(jié),。
4.2.4 Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療 Ⅲ期結(jié)直腸癌病人，推薦輔助化療,?；煼桨竿扑]選用CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱,，5-FU/LV方案,。如為低危病人（T1-3N1）也可考慮3個(gè)月的CapeOx方案輔助化療。
4.2.5 直腸癌輔助放化療 T3-4或N1-2距肛緣＜12 cm直腸癌,，推薦術(shù)前新輔助放化療,，如術(shù)前未行新輔助放療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療,，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案,。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。
目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康,、替吉奧,、雷替曲塞及靶向藥物。
4.3 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療 目前,，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物：5-FU/LV,、伊立替康、奧沙利鉑,、卡培他濱,、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras,、N-ras,、BRAF基因野生型病人）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼,。
（1）在治療前推薦檢測(cè)腫瘤K-ras,、N-ras、BRAF基因及微衛(wèi)星狀態(tài),。
（2）聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人的一,、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗（推薦用于K-ras,、N-ras,、BRAF基因野生型病人）,，CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±貝伐珠單抗,。對(duì)于腫瘤負(fù)荷大、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的病人,，如一般情況允許,，也可考慮FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療。對(duì)于K-ras,、N-ras,、BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的病人，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療,。
（3）原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸（自脾曲至直腸）,。對(duì)于K-ras、N-ras,、BRAF基因野生型病人,，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療,。
（4）三線及三線以上治療病人推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或參加臨床試驗(yàn),，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)病人病情及身體情況,，調(diào)整第一周期治療初始劑量,。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的病人也可考慮西妥昔單抗±伊立替康治療（推薦用于K-ras,、N-ras,、BRAF基因野生型）。
（5）一線接受奧沙利鉑治療的病人,，如二線治療方案為化療±貝伐珠單抗時(shí),，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱。對(duì)于不能耐受聯(lián)合化療的病人,，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥±靶向藥物,。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌病人可考慮雷替曲塞治療。
（6）姑息治療4～6個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機(jī)會(huì)的病人，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥或聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療）,，以降低聯(lián)合化療的毒性,。
（7）對(duì)于BRAF V600E突變病人，如果一般狀況較好,，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療,。
（8）對(duì)于dMMR或MSI-H病人，根據(jù)病人的病情及意愿,，在MDT討論下可考慮行免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療,。
（9）晚期病人若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療,。
（10）如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺,，參考肝/肺轉(zhuǎn)移治療部分。
（11）結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者,，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估,，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除、放療或消融等局部治療,，以達(dá)到無(wú)腫瘤證據(jù)狀態(tài),。如僅適于全身系統(tǒng)治療，則采用上述晚期病人藥物治療原則,。
4.4 其他治療 晚期病人在上述常規(guī)治療不適用的前提下,，可以選擇局部治療，如介入治療,、瘤體內(nèi)注射,、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。
4.5 最佳支持治療 最佳支持治療應(yīng)該貫穿于病人的治療全過(guò)程,，建議多學(xué)科綜合治療,。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：（1）疼痛管理。準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估,，綜合合理措施治療疼痛,，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng),，同時(shí)關(guān)注病因治療,。重視病人及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持，加強(qiáng)溝通隨訪,。（2）營(yíng)養(yǎng)支持,。建議常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,。（3）精神心理干預(yù)。建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。
4.6 臨床研究及新進(jìn)展 臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給病人帶來(lái)更多獲益,。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效仍存在不少局限,，建議鼓勵(lì)病人在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn)。
對(duì)于有特殊基因變異的晚期結(jié)直腸癌（如BRAF基因突變,、HER2擴(kuò)增,、K-ras、BRCA基因致病突變,、NTRK基因融合等）,，國(guó)外有早期小樣本研究顯示其對(duì)應(yīng)的靶向治療具有一定療效。首先推薦此類病人參加與其對(duì)應(yīng)的臨床研究,，也可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試特殊靶點(diǎn)的治療,。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的病人，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)行二代測(cè)序（next generation sequencing,，NGS）來(lái)尋找適合參與的臨床研究或藥物治療,。目前,，對(duì)于MSS或pMMR病人,，免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥無(wú)明顯療效。應(yīng)根據(jù)病人病情及意愿,，在充分知情的情況下,，鼓勵(lì)其參加免疫檢查點(diǎn)抑制劑與其他藥物聯(lián)合的臨床研究。
5 結(jié)直腸癌放射治療
5.1 結(jié)直腸癌放射治療適應(yīng)證 直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療,、根治性治療,、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療。
新輔助放療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期中低位直腸癌（腫瘤距肛門＜12 cm）：長(zhǎng)程同步放化療（CRT）結(jié)束后,，推薦間隔5～12周接受根治性手術(shù),；短程放療（SCRT）聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后1周手術(shù)）推薦用于MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌；而短程放療聯(lián)合延遲根治性手術(shù),，且在等待期間加入新輔助化療的模式,，則推薦用于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌。輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療,，術(shù)后病理分期為Ⅱ～Ⅲ期且為高危局部復(fù)發(fā)的直腸癌病人,。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位，對(duì)需要術(shù)前或術(shù)后放療的病人,，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位做放療,。
低位直腸癌有強(qiáng)烈保肛意愿的病人，可建議先放化療,，如果腫瘤對(duì)放化療敏感,，達(dá)到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略（詳見5.1.4）；未達(dá)臨床完全緩解,，建議行根治性手術(shù),。對(duì)于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移但具有根治機(jī)會(huì)的直腸癌病人，如直腸病灶局部復(fù)發(fā)且切除困難,，在之前未接受放療的前提下,，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除；直腸癌病人姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,，或某些不能耐受手術(shù)者,，無(wú)法通過(guò)放療和綜合治療達(dá)到治愈效果。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后,，置標(biāo)記,，也可考慮術(shù)后放療。
5.1.1 Ⅰ期直腸癌放療 Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后,，有高危因素者,，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科治療部分）；如因各種原因無(wú)法進(jìn)一步行根治性手術(shù),，建議術(shù)后放療,。
5.1.2 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌新輔助放化療 臨床診斷為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌，局部檢查首選直腸MRI（見“二,、診斷技術(shù)與應(yīng)用”）,；如果病人不能接受MRI檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查,。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置,，并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層治療，具體見表10,。
5.1.3 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌輔助放化療 未行新輔助放化療且術(shù)后病理學(xué)診斷為Ⅱ～Ⅲ期的直腸癌,，依據(jù)TME手術(shù)質(zhì)量、環(huán)周切緣（CRM）狀態(tài),、腫瘤距肛緣距離等予以分層治療推薦,，具體見表11。
5.1.4 等待觀察策略 對(duì)于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0,，cT2N0,，cT3-4或N+），如病人有強(qiáng)烈保肛意愿,，建議行術(shù)前同步放化療,，如果放化療后獲得臨床完全緩解（cCR）可采取等待觀察策略。cCR的評(píng)價(jià)時(shí)間建議在同步放化療后8～12周,，并且建議每1～2月隨訪,，持續(xù)1～2年,。cCR的評(píng)價(jià)項(xiàng)目強(qiáng)烈推薦包括直腸指診、腸鏡,、直腸MRI,、血CEA水平，所有項(xiàng)目均需達(dá)到cCR評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),，具體見表12,。
5.1.5 Ⅳ期直腸癌 對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療或手術(shù)切除,；若放療,，可在放療后4周重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行立體定向放療或姑息減癥放療,。
5.1.6 局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌 局部區(qū)域復(fù)發(fā)病人,，若既往未接受盆腔放療，建議行術(shù)前同步放化療,，放化療后重新評(píng)估,，并爭(zhēng)取手術(shù)切除；若既往接受過(guò)盆腔放療,，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估二程放療的高風(fēng)險(xiǎn),，建議多學(xué)科會(huì)診決定治療方案。
5.2 直腸癌放射治療規(guī)范 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù),，推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù),，相比二維放療技術(shù)具有更好的劑量覆蓋、均勻性,、適形性，并降低鄰近危及器官的受量,，從而減少放療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率,，增加病人對(duì)放療的耐受性。推薦CT模擬定位,，如無(wú)CT模擬定位,，必須行常規(guī)模擬定位。如果調(diào)強(qiáng)放療,，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證,。局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù),。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用,。
5.2.1 三維及調(diào)強(qiáng)照射放療定位 （1）定位前準(zhǔn)備：推薦定位前1 h排空膀胱后飲水以使膀胱充盈。（2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位,，熱塑體膜固定,。推薦行直腸癌術(shù)前放療或低位前切除術(shù)后放療者,，為明確肛緣的位置可在肛門口放置鉛點(diǎn)標(biāo)記；推薦直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）后的放療病人,，用細(xì)鉛絲標(biāo)記會(huì)陰部瘢痕,。（3）模擬CT：CT掃描的范圍建議上界自第2～3腰椎水平，下界至股骨上中1/3段,，層厚5 mm,，建議病人在不過(guò)敏的前提下行靜脈造影增強(qiáng)掃描，以清楚顯示腫瘤和血管,。接受術(shù)前放療者,，推薦有條件的醫(yī)療中心同時(shí)應(yīng)用MRI定位。CT/MRI融合有助于明確腫瘤范圍,，以便更精確地進(jìn)行靶區(qū)勾畫,。
5.2.2 照射范圍及靶區(qū)定義 GTV指通過(guò)臨床檢查手段確定的大體腫瘤；CTV（臨床靶區(qū)）包括GTV,，以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū),，必須進(jìn)行照射；PTV（計(jì)劃靶區(qū)）由CTV外擴(kuò)形成,，包括CTV本身,，并涵蓋照射中器官運(yùn)動(dòng)和日常擺位等不確定因素。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床,、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū),。放射野推薦包括腫瘤/瘤床及2～5 cm的安全邊緣。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū),、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū),。T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時(shí)可照射髂外血管淋巴引流區(qū)。（3）有腫瘤和（或）殘留者,，全盆腔照射后局部縮野加量照射,，同時(shí)須慎重考慮腸道受照射劑量。（4）危及器官定義：盆腔內(nèi)的小腸,、結(jié)腸,、膀胱、雙側(cè)股骨頭,、男女外生殖器和女性會(huì)陰為直腸癌術(shù)前/術(shù)后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官,，建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定。（5）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無(wú)放療病史,，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療,，可考慮腫瘤局部加量放療。既往有放療史,，根據(jù)情況決定是否放療,。（6）具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義,，參考放射治療專業(yè)書籍。
5.2.3 放射治療劑量及分割模式 無(wú)論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù),，都必須有明確的照射劑量定義方式,。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射推薦應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式,。
術(shù)前新輔助放療分割模式：術(shù)前新輔助放療主要有兩種劑量分割模式,。（1）短程放療模式，即推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5 Gy×5次放療,。短程放療分割模式不適合于MRF陽(yáng)性或T4的直腸癌病人（即初始不能達(dá)到R0切除或無(wú)法切除的局部晚期直腸癌）,。短程放射治療+即刻TME手術(shù)的方法，SCRT前必須經(jīng)過(guò)多學(xué)科小組討論,，與外科手術(shù)醫(yī)生充分的溝通（放療與手術(shù)時(shí)間的銜接）,。（2）長(zhǎng)程放化療模式，推薦對(duì)原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射DT 45～50.4 Gy,，每次1.8～2.0 Gy,，共25～28次；放療過(guò)程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療,。長(zhǎng)程放化療模式適合于所有Ⅱ～Ⅲ期直腸癌病人,，有利于腫瘤的充分退縮。（3）術(shù)前放療如采用其他劑量分割方式,，有效生物劑量（BED）必須≥30 Gy,。
術(shù)后輔助放化療劑量：對(duì)于術(shù)前未行放療的Ⅱ～Ⅲ期病人，推薦術(shù)后對(duì)瘤床和高危區(qū)域給予DT 45～50.4 Gy,，每次1.8～2.0 Gy,，共25～28次；放療過(guò)程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療,。對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘存或切緣陽(yáng)性者,，建議行2次手術(shù)；如果不能行2次手術(shù)或病人拒絕2次手術(shù)者,，建議在全盆腔照射后局部縮野追加照射劑量DT 10～20 Gy，有腸管在靶區(qū)內(nèi)的情況下不推薦同步加量的方式,；并且必須考慮腸道受照射劑量,，尤其是放射野內(nèi)的小腸/結(jié)腸的劑量（必須≤DT 56～60 Gy）。
5.2.4 新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間推薦 新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間根據(jù)新輔助放療的療程進(jìn)行不同的推薦,。短程放療（5 Gy×5）后1周手術(shù)（短程放療即刻手術(shù)模式）或6～8周后手術(shù)（短程放療延遲手術(shù)模式）,。
長(zhǎng)程放化療后建議5～12周手術(shù)。
5.3 直腸癌放化療聯(lián)合的原則
5.3.1 同步化療的方案 （1）長(zhǎng)程放療期間同步化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥,，具體有以下3種：①卡培他濱825 mg/m2,，每天2次,，每周5 d，建議放療日口服,。②5-FU 225 mg/（m2·d）,，放療期間持續(xù)靜脈滴注，每天24 h,，每周5～7 d,。③5- FU 400 mg/（m2·d）+LV 20 mg/（m2·d），在放療第1和第5周的第1～4天靜脈推注,。（2）雙藥聯(lián)合方案可能會(huì)增加腫瘤消退概率,，但證據(jù)級(jí)別較低，不建議臨床研究以外使用,。（3）臨床應(yīng)用不建議貝伐珠單抗,、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向藥物加入直腸癌術(shù)前同步放化療中,。（4）短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向治療藥物,。
5.3.2 同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期加入化療的模式 局部晚期直腸癌，特別是療前評(píng)估MRF陽(yáng)性或T4b或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,，在長(zhǎng)程同步放化療或短程放療之后,，可根據(jù)多學(xué)科意見，有計(jì)劃地根據(jù)腫瘤退縮情況進(jìn)行化療,，之后再進(jìn)行手術(shù),，以增加腫瘤退縮的程度?；煼桨缚刹捎肍OLFOX,、CapeOx或卡培他濱單藥方案，建議間隔期化療2～6個(gè)療程,。
5.3.3 術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后,，需要追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1～2個(gè)周期輔助化療,、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式,。對(duì)于切緣陰性，且pN2的病人,，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療模式,。
5.4 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療推薦多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同討論，最終制定出最合理的治療方案,?！愀鶕?jù)以下幾方面判斷：（1）轉(zhuǎn)移灶大小、個(gè)數(shù),、具體部位,。（2）病人接受其他治療的情況,。（3）轉(zhuǎn)移器官如肝臟，本身的功能狀態(tài),。（4）其他部位腫瘤的控制情況,。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療主要的獲益是可以減輕局部癥狀，對(duì)數(shù)目少或者孤立的病灶起到根治作用,。
5.1 結(jié)直腸癌放射治療適應(yīng)證 直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療,、根治性治療、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療,。
新輔助放療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期中低位直腸癌（腫瘤距肛門＜12 cm）：長(zhǎng)程同步放化療（CRT）結(jié)束后,，推薦間隔5～12周接受根治性手術(shù)；短程放療（SCRT）聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后1周手術(shù)）推薦用于MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌,；而短程放療聯(lián)合延遲根治性手術(shù),，且在等待期間加入新輔助化療的模式，則推薦用于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌,。輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療,，術(shù)后病理分期為Ⅱ～Ⅲ期且為高危局部復(fù)發(fā)的直腸癌病人。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位,，對(duì)需要術(shù)前或術(shù)后放療的病人,，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位做放療。
低位直腸癌有強(qiáng)烈保肛意愿的病人,，可建議先放化療,，如果腫瘤對(duì)放化療敏感，達(dá)到臨床完全緩解,，可考慮等待觀察的治療策略（詳見5.1.4）,；未達(dá)臨床完全緩解，建議行根治性手術(shù),。對(duì)于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移但具有根治機(jī)會(huì)的直腸癌病人,，如直腸病灶局部復(fù)發(fā)且切除困難，在之前未接受放療的前提下,，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除,；直腸癌病人姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或某些不能耐受手術(shù)者,，無(wú)法通過(guò)放療和綜合治療達(dá)到治愈效果,。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后，置標(biāo)記,，也可考慮術(shù)后放療。
5.1.1 Ⅰ期直腸癌放療 Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后,，有高危因素者,，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科治療部分）,；如因各種原因無(wú)法進(jìn)一步行根治性手術(shù)，建議術(shù)后放療,。
5.1.2 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌新輔助放化療 臨床診斷為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌,，局部檢查首選直腸MRI（見“二、診斷技術(shù)與應(yīng)用”）,；如果病人不能接受MRI檢查,，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置,，并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層治療,，具體見表10。
5.1.3 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌輔助放化療 未行新輔助放化療且術(shù)后病理學(xué)診斷為Ⅱ～Ⅲ期的直腸癌,，依據(jù)TME手術(shù)質(zhì)量,、環(huán)周切緣（CRM）狀態(tài)、腫瘤距肛緣距離等予以分層治療推薦,，具體見表11,。
5.1.4 等待觀察策略 對(duì)于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0，cT2N0,，cT3-4或N+）,，如病人有強(qiáng)烈保肛意愿，建議行術(shù)前同步放化療,，如果放化療后獲得臨床完全緩解（cCR）可采取等待觀察策略,。cCR的評(píng)價(jià)時(shí)間建議在同步放化療后8～12周，并且建議每1～2月隨訪,，持續(xù)1～2年,。cCR的評(píng)價(jià)項(xiàng)目強(qiáng)烈推薦包括直腸指診、腸鏡,、直腸MRI,、血CEA水平，所有項(xiàng)目均需達(dá)到cCR評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),，具體見表12,。
5.1.5 Ⅳ期直腸癌 對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療或手術(shù)切除,；若放療,，可在放療后4周重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行立體定向放療或姑息減癥放療,。
5.1.6 局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌 局部區(qū)域復(fù)發(fā)病人,，若既往未接受盆腔放療，建議行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估,，并爭(zhēng)取手術(shù)切除,；若既往接受過(guò)盆腔放療，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估二程放療的高風(fēng)險(xiǎn),，建議多學(xué)科會(huì)診決定治療方案,。
5.2 直腸癌放射治療規(guī)范 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù),，相比二維放療技術(shù)具有更好的劑量覆蓋,、均勻性、適形性,，并降低鄰近危及器官的受量,，從而減少放療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加病人對(duì)放療的耐受性,。推薦CT模擬定位,，如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位,。如果調(diào)強(qiáng)放療,，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。局部加量可采用術(shù)中放療,、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù),。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。
5.2.1 三維及調(diào)強(qiáng)照射放療定位 （1）定位前準(zhǔn)備：推薦定位前1 h排空膀胱后飲水以使膀胱充盈,。（2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位,，熱塑體膜固定。推薦行直腸癌術(shù)前放療或低位前切除術(shù)后放療者,，為明確肛緣的位置可在肛門口放置鉛點(diǎn)標(biāo)記,；推薦直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）后的放療病人，用細(xì)鉛絲標(biāo)記會(huì)陰部瘢痕,。（3）模擬CT：CT掃描的范圍建議上界自第2～3腰椎水平,，下界至股骨上中1/3段，層厚5 mm,，建議病人在不過(guò)敏的前提下行靜脈造影增強(qiáng)掃描,，以清楚顯示腫瘤和血管。接受術(shù)前放療者,，推薦有條件的醫(yī)療中心同時(shí)應(yīng)用MRI定位,。CT/MRI融合有助于明確腫瘤范圍，以便更精確地進(jìn)行靶區(qū)勾畫,。
5.2.2 照射范圍及靶區(qū)定義 GTV指通過(guò)臨床檢查手段確定的大體腫瘤,；CTV（臨床靶區(qū)）包括GTV,，以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)，必須進(jìn)行照射,；PTV（計(jì)劃靶區(qū)）由CTV外擴(kuò)形成,，包括CTV本身，并涵蓋照射中器官運(yùn)動(dòng)和日常擺位等不確定因素,。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū),。放射野推薦包括腫瘤/瘤床及2～5 cm的安全邊緣,。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū),。T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時(shí)可照射髂外血管淋巴引流區(qū),。（3）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射,，同時(shí)須慎重考慮腸道受照射劑量,。（4）危及器官定義：盆腔內(nèi)的小腸、結(jié)腸,、膀胱,、雙側(cè)股骨頭、男女外生殖器和女性會(huì)陰為直腸癌術(shù)前/術(shù)后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官,，建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定,。（5）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無(wú)放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療,，可考慮腫瘤局部加量放療,。既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療,。（6）具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義,，參考放射治療專業(yè)書籍。
5.2.3 放射治療劑量及分割模式 無(wú)論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù),，都必須有明確的照射劑量定義方式,。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射推薦應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式,。
術(shù)前新輔助放療分割模式：術(shù)前新輔助放療主要有兩種劑量分割模式,。（1）短程放療模式，即推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5 Gy×5次放療,。短程放療分割模式不適合于MRF陽(yáng)性或T4的直腸癌病人（即初始不能達(dá)到R0切除或無(wú)法切除的局部晚期直腸癌）,。短程放射治療+即刻TME手術(shù)的方法，SCRT前必須經(jīng)過(guò)多學(xué)科小組討論,，與外科手術(shù)醫(yī)生充分的溝通（放療與手術(shù)時(shí)間的銜接）,。（2）長(zhǎng)程放化療模式，推薦對(duì)原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射DT 45～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy,，共25～28次,；放療過(guò)程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療。長(zhǎng)程放化療模式適合于所有Ⅱ～Ⅲ期直腸癌病人,，有利于腫瘤的充分退縮,。（3）術(shù)前放療如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量（BED）必須≥30 Gy,。
術(shù)后輔助放化療劑量：對(duì)于術(shù)前未行放療的Ⅱ～Ⅲ期病人,，推薦術(shù)后對(duì)瘤床和高危區(qū)域給予DT 45～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy,，共25～28次,；放療過(guò)程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療。對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘存或切緣陽(yáng)性者,，建議行2次手術(shù),；如果不能行2次手術(shù)或病人拒絕2次手術(shù)者，建議在全盆腔照射后局部縮野追加照射劑量DT 10～20 Gy,，有腸管在靶區(qū)內(nèi)的情況下不推薦同步加量的方式,；并且必須考慮腸道受照射劑量，尤其是放射野內(nèi)的小腸/結(jié)腸的劑量（必須≤DT 56～60 Gy）,。
5.2.4 新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間推薦 新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間根據(jù)新輔助放療的療程進(jìn)行不同的推薦,。短程放療（5 Gy×5）后1周手術(shù)（短程放療即刻手術(shù)模式）或6～8周后手術(shù)（短程放療延遲手術(shù)模式）。
長(zhǎng)程放化療后建議5～12周手術(shù),。
5.3 直腸癌放化療聯(lián)合的原則
5.3.1 同步化療的方案 （1）長(zhǎng)程放療期間同步化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥,，具體有以下3種：①卡培他濱825 mg/m2，每天2次,，每周5 d,，建議放療日口服。②5-FU 225 mg/（m2·d）,，放療期間持續(xù)靜脈滴注,，每天24 h，每周5～7 d,。③5- FU 400 mg/（m2·d）+LV 20 mg/（m2·d）,，在放療第1和第5周的第1～4天靜脈推注。（2）雙藥聯(lián)合方案可能會(huì)增加腫瘤消退概率,，但證據(jù)級(jí)別較低,，不建議臨床研究以外使用。（3）臨床應(yīng)用不建議貝伐珠單抗,、西妥昔單抗,、帕尼單抗等靶向藥物加入直腸癌術(shù)前同步放化療中,。（4）短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向治療藥物。
5.3.2 同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期加入化療的模式 局部晚期直腸癌,，特別是療前評(píng)估MRF陽(yáng)性或T4b或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,，在長(zhǎng)程同步放化療或短程放療之后，可根據(jù)多學(xué)科意見,，有計(jì)劃地根據(jù)腫瘤退縮情況進(jìn)行化療,，之后再進(jìn)行手術(shù)，以增加腫瘤退縮的程度,?；煼桨缚刹捎肍OLFOX、CapeOx或卡培他濱單藥方案,，建議間隔期化療2～6個(gè)療程。
5.3.3 術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后,，需要追加盆腔放療者,，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1～2個(gè)周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式,。對(duì)于切緣陰性,，且pN2的病人，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療模式,。
5.4 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療推薦多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同討論,，最終制定出最合理的治療方案,?！愀鶕?jù)以下幾方面判斷：（1）轉(zhuǎn)移灶大小、個(gè)數(shù),、具體部位,。（2）病人接受其他治療的情況,。（3）轉(zhuǎn)移器官如肝臟，本身的功能狀態(tài),。（4）其他部位腫瘤的控制情況,。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療主要的獲益是可以減輕局部癥狀，對(duì)數(shù)目少或者孤立的病灶起到根治作用,。
6 肝轉(zhuǎn)移的治療
6.1 初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
6.1.1 同時(shí)性及異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移,，而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。
6.1.2 推薦所有肝轉(zhuǎn)移病人接受多學(xué)科協(xié)作治療
6.1.2.1 新輔助化療 （1）結(jié)直腸癌確診時(shí)合并初始可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無(wú)出血,、梗阻或穿孔,，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)推薦術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療,。（2）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療,，或化療12個(gè)月以前已完成,，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)可采用術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療,；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的病人,，可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。
6.1.2 肝轉(zhuǎn)移灶清除后達(dá)到無(wú)疾病狀態(tài)（no evidence of disease,，NED）的病人 推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理在MDT討論下決定是否行術(shù)后輔助化療,。
6.1.3 局部治療
6.1.3.1 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。（2）肝轉(zhuǎn)移灶可切除,，且具備足夠的肝臟功能,。（3）病人全身狀況允許，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移病灶,；或僅并存肺部結(jié)節(jié)性病灶,。
6.1.3.2 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。（2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶,。（3）預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不足,。（4）病人全身狀況不能耐受手術(shù)。
6.1.3.3 手術(shù)治療 （1）同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可,，可達(dá)到根治性切除的,，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。（2）術(shù)前評(píng)估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：a.先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶,，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行,。b.急診手術(shù)不推薦結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。（3）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移,，既往結(jié)直腸癌原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā),，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量＜70％（無(wú)肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶,。（4）肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的,，可進(jìn)行2次、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除,。
6.1.3.4 射頻消融 射頻消融也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之一,，但局部復(fù)發(fā)率較高。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3 cm,，且1次消融最多3枚,。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計(jì)殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，也建議對(duì)剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療,。
6.1.3.5 立體定向放療（SBRT） SBRT是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手段之一,，給予病灶高精度、高劑量照射,，是一種無(wú)創(chuàng),、耐受性好且有效的治療手段,。推薦肝轉(zhuǎn)移灶接受SBRT的指征包括：（1）肝轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3枚，最大轉(zhuǎn)移灶直徑≤5 cm,。（2）原發(fā)病灶控制穩(wěn)定,，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶或肝外轉(zhuǎn)移灶小。（3）預(yù)期生存期≥3個(gè)月,。（4）肝臟未接受過(guò)放療,，且正常肝組織體積＞700 mL。（5）病人一般情況好,，血清肝酶水平正?；虻陀谡Ｖ瞪舷薜?00％，凝血功能正常,，Child-Pugh分級(jí)A或B,。
推薦對(duì)于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶，尤其是直徑≤3 cm者,，在安全的前提下,，BED≥100 Gy。SBRT不適合用于與重要器官如小腸,、胃、十二指腸,、腎臟等緊密相鄰的肝轉(zhuǎn)移灶,。不推薦在無(wú)圖像引導(dǎo)技術(shù)、無(wú)呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肝轉(zhuǎn)移灶SBRT,。
6.2 潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療 必須經(jīng)過(guò)MDT討論制定治療方案,，建議全身化療±靶向藥物或其他治療后再次評(píng)估，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移,，按可切除治療方案處理,，仍為不可切除的，參考“內(nèi)科治療”章節(jié)中“復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌化療”的內(nèi)容,。
6.3 不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療
6.3.1 原發(fā)灶的處理 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血,、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)可以行全身化療，也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶,，繼而進(jìn)一步治療（注：對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血,、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)合并始終無(wú)法切除的肝/肺轉(zhuǎn)移的病人是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議）。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血,、梗阻癥狀或穿孔時(shí),，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療,，見內(nèi)科姑息治療,。治療后每6～8周予以評(píng)估,，決定下一步治療方案。
6.3.2 射頻消融 推薦在以下情況考慮射頻消融：（1）一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人,。（2）預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí),，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融,。
6.3.3 放射治療 對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶,，若全身化療、動(dòng)脈灌注化療或射頻消融治療無(wú)效,，可考慮放射治療,。
6.1 初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
6.1.1 同時(shí)性及異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移,。
6.1.2 推薦所有肝轉(zhuǎn)移病人接受多學(xué)科協(xié)作治療
6.1.2.1 新輔助化療 （1）結(jié)直腸癌確診時(shí)合并初始可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無(wú)出血,、梗阻或穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)推薦術(shù)前化療,，化療方案見內(nèi)科治療,。（2）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療，或化療12個(gè)月以前已完成,，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)可采用術(shù)前化療,，化療方案見內(nèi)科治療；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的病人,，可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶,。
6.1.2 肝轉(zhuǎn)移灶清除后達(dá)到無(wú)疾病狀態(tài)（no evidence of disease，NED）的病人 推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理在MDT討論下決定是否行術(shù)后輔助化療,。
6.1.3 局部治療
6.1.3.1 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除,。（2）肝轉(zhuǎn)移灶可切除，且具備足夠的肝臟功能,。（3）病人全身狀況允許,，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移病灶；或僅并存肺部結(jié)節(jié)性病灶,。
6.1.3.2 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除,。（2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶。（3）預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不足,。（4）病人全身狀況不能耐受手術(shù),。
6.1.3.3 手術(shù)治療 （1）同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可，可達(dá)到根治性切除的,，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除,。（2）術(shù)前評(píng)估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：a.先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行,。b.急診手術(shù)不推薦結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除,。（3）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移,，既往結(jié)直腸癌原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量＜70％（無(wú)肝硬化者）,，應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶,。（4）肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的，可進(jìn)行2次,、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除,。
6.1.3.4 射頻消融 射頻消融也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之一，但局部復(fù)發(fā)率較高,。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3 cm,，且1次消融最多3枚。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計(jì)殘余肝臟體積過(guò)小時(shí),，也建議對(duì)剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療,。
6.1.3.5 立體定向放療（SBRT） SBRT是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手段之一，給予病灶高精度,、高劑量照射,，是一種無(wú)創(chuàng)、耐受性好且有效的治療手段,。推薦肝轉(zhuǎn)移灶接受SBRT的指征包括：（1）肝轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3枚,，最大轉(zhuǎn)移灶直徑≤5 cm。（2）原發(fā)病灶控制穩(wěn)定,，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶或肝外轉(zhuǎn)移灶小,。（3）預(yù)期生存期≥3個(gè)月。（4）肝臟未接受過(guò)放療,，且正常肝組織體積＞700 mL。（5）病人一般情況好,，血清肝酶水平正?；虻陀谡Ｖ瞪舷薜?00％，凝血功能正常,，Child-Pugh分級(jí)A或B,。
推薦對(duì)于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶，尤其是直徑≤3 cm者,，在安全的前提下,，BED≥100 Gy。SBRT不適合用于與重要器官如小腸,、胃,、十二指腸、腎臟等緊密相鄰的肝轉(zhuǎn)移灶,。不推薦在無(wú)圖像引導(dǎo)技術(shù),、無(wú)呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肝轉(zhuǎn)移灶SBRT,。
6.2 潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療 必須經(jīng)過(guò)MDT討論制定治療方案，建議全身化療±靶向藥物或其他治療后再次評(píng)估,，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移,，按可切除治療方案處理，仍為不可切除的,，參考“內(nèi)科治療”章節(jié)中“復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌化療”的內(nèi)容,。
6.3 不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療
6.3.1 原發(fā)灶的處理 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)可以行全身化療,，也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶,，繼而進(jìn)一步治療（注：對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)合并始終無(wú)法切除的肝/肺轉(zhuǎn)移的病人是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議）,。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血,、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶,，繼而全身化療,，見內(nèi)科姑息治療。治療后每6～8周予以評(píng)估,，決定下一步治療方案,。
6.3.2 射頻消融 推薦在以下情況考慮射頻消融：（1）一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人。（2）預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí),，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶,，對(duì)剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。
6.3.3 放射治療 對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶,，若全身化療,、動(dòng)脈灌注化療或射頻消融治療無(wú)效，可考慮放射治療,。
7 肺轉(zhuǎn)移的治療
治療總則：由于肺轉(zhuǎn)移數(shù)量,、位置、大小,、原發(fā)灶,、肺外轉(zhuǎn)移以及基因分型等多種因素均影響其預(yù)后與治療決策，因此需要在MDT討論的模式下進(jìn)行綜合治療,。治療手段包括全身系統(tǒng)治療,、根治性局部治療（如R0手術(shù)切除、SBRT,、消融術(shù)等）和局部姑息性治療,。MDT討論應(yīng)結(jié)合病人臨床特點(diǎn)和醫(yī)療資源可及性，確定治療目的，從而制定合理有序的綜合治療策略,；在治療過(guò)程中,，要關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為、對(duì)治療的反應(yīng)及肺外轉(zhuǎn)移病灶情況,，及時(shí)調(diào)整治療預(yù)期和方案,。
7.1 可切除肺轉(zhuǎn)移的治療
7.1.1 新輔助及輔助治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)規(guī)范，但目前對(duì)于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭(zhēng)議,。
7.1.2 局部治療 影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依據(jù),，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù)。當(dāng)影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時(shí),，應(yīng)通過(guò)組織病理對(duì)轉(zhuǎn)移灶加以證實(shí),，或密切觀察加以佐證。
7.1.2.1 手術(shù)治療原則 （1）原發(fā)灶必須能根治性切除（R0）,。（2）肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除,。（3）肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些病人可考慮分次切除,。（5）肺外有可切除轉(zhuǎn)移病灶,，可同期或分期處理。
7.1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 肺轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)機(jī)尚無(wú)定論,。（1）即刻手術(shù),，可避免可切除灶進(jìn)展為不可切除灶，或腫瘤播散,。（2）延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見,，對(duì)單個(gè)微小結(jié)節(jié)可留3個(gè)月的窗口觀察期，可能避免重復(fù)性手術(shù),。（3）對(duì)于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的病人,，如身體情況允許可行同時(shí)肝、肺切除,。對(duì)于不能耐受同期切除的病人,，建議先肝后肺的順序。
7.1.2.3 手術(shù)方式 常用的方式為楔形切除,，其次為肺段切除、肺葉切除以及全肺切除,。納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移灶深在的病人,。
肺轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)率高，如復(fù)發(fā)病灶可切除,，條件合適的病人可進(jìn)行2次甚至多次切除,，能夠有效延長(zhǎng)病人生存期。
7.1.2.4 射頻消融 對(duì)于轉(zhuǎn)移灶小（最大直徑＜3 cm）,，遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶,，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90％）。
7.1.2.5 立體定向放療（SBRT） SBRT治療肺轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證：（1）肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目1～3枚,，小病灶最多不超過(guò)5枚,；最大徑≤5 cm。（2）肺轉(zhuǎn)移灶分布相對(duì)局限,，同在一側(cè)肺最優(yōu),；周圍型肺轉(zhuǎn)移灶更適合SBRT。 （3）原發(fā)病灶控制穩(wěn)定,，無(wú)肺外轉(zhuǎn)移灶或肺外轉(zhuǎn)移灶已控制,。（4）病人一般情況好，肺功能正常,。（5）預(yù)期壽命≥6個(gè)月,。
推薦在安全的前提下，BED≥100 Gy,。推薦利用不同技術(shù)限制或追蹤肺轉(zhuǎn)移灶的動(dòng)度,，在每次SBRT前通過(guò)圖像引導(dǎo)系統(tǒng)確認(rèn)肺轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確位置。不推薦在無(wú)圖像引導(dǎo)技術(shù),、無(wú)呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肺轉(zhuǎn)移灶SBRT,。
7.2 不可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移的治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)容。
治療總則：由于肺轉(zhuǎn)移數(shù)量,、位置,、大小、原發(fā)灶,、肺外轉(zhuǎn)移以及基因分型等多種因素均影響其預(yù)后與治療決策,，因此需要在MDT討論的模式下進(jìn)行綜合治療。治療手段包括全身系統(tǒng)治療,、根治性局部治療（如R0手術(shù)切除,、SBRT、消融術(shù)等）和局部姑息性治療,。MDT討論應(yīng)結(jié)合病人臨床特點(diǎn)和醫(yī)療資源可及性,，確定治療目的，從而制定合理有序的綜合治療策略,；在治療過(guò)程中,，要關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為、對(duì)治療的反應(yīng)及肺外轉(zhuǎn)移病灶情況,，及時(shí)調(diào)整治療預(yù)期和方案,。
7.1 可切除肺轉(zhuǎn)移的治療
7.1.1 新輔助及輔助治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)規(guī)范,，但目前對(duì)于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭(zhēng)議。
7.1.2 局部治療 影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依據(jù),，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù),。當(dāng)影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時(shí)，應(yīng)通過(guò)組織病理對(duì)轉(zhuǎn)移灶加以證實(shí),，或密切觀察加以佐證,。
7.1.2.1 手術(shù)治療原則 （1）原發(fā)灶必須能根治性切除（R0）。（2）肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除,。（3）肺切除后必須能維持足夠功能,。（4）某些病人可考慮分次切除。（5）肺外有可切除轉(zhuǎn)移病灶,，可同期或分期處理,。
7.1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 肺轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)機(jī)尚無(wú)定論。（1）即刻手術(shù),，可避免可切除灶進(jìn)展為不可切除灶,，或腫瘤播散。（2）延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見,，對(duì)單個(gè)微小結(jié)節(jié)可留3個(gè)月的窗口觀察期,，可能避免重復(fù)性手術(shù)。（3）對(duì)于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的病人,，如身體情況允許可行同時(shí)肝,、肺切除。對(duì)于不能耐受同期切除的病人,，建議先肝后肺的順序,。
7.1.2.3 手術(shù)方式 常用的方式為楔形切除，其次為肺段切除,、肺葉切除以及全肺切除,。納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移灶深在的病人。
肺轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)率高,，如復(fù)發(fā)病灶可切除,，條件合適的病人可進(jìn)行2次甚至多次切除，能夠有效延長(zhǎng)病人生存期,。
7.1.2.4 射頻消融 對(duì)于轉(zhuǎn)移灶?。ㄗ畲笾睆剑? cm），遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶,，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90％）,。
7.1.2.5 立體定向放療（SBRT） SBRT治療肺轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證：（1）肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目1～3枚，小病灶最多不超過(guò)5枚,；最大徑≤5 cm,。（2）肺轉(zhuǎn)移灶分布相對(duì)局限，同在一側(cè)肺最優(yōu),；周圍型肺轉(zhuǎn)移灶更適合SBRT,。 （3）原發(fā)病灶控制穩(wěn)定，無(wú)肺外轉(zhuǎn)移灶或肺外轉(zhuǎn)移灶已控制,。（4）病人一般情況好,，肺功能正常。（5）預(yù)期壽命≥6個(gè)月,。
推薦在安全的前提下,，BED≥100 Gy。推薦利用不同技術(shù)限制或追蹤肺轉(zhuǎn)移灶的動(dòng)度,，在每次SBRT前通過(guò)圖像引導(dǎo)系統(tǒng)確認(rèn)肺轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確位置,。不推薦在無(wú)圖像引導(dǎo)技術(shù)、無(wú)呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肺轉(zhuǎn)移灶SBRT,。
7.2 不可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移的治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)容,。
8 腹膜轉(zhuǎn)移的治療
結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移為同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移；異時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移為結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的腹膜轉(zhuǎn)移,。
通常腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后較差,，以全身系統(tǒng)治療為主（具體藥物選擇參見復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療章節(jié)）。在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤中心,，根據(jù)病人腫瘤負(fù)荷,、腹腔積液情況、體力評(píng)分等因素,，在多學(xué)科指導(dǎo)下可考慮行以下局部治療方式：（1）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）：全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜,、左右側(cè)壁腹膜、盆底腹膜,、膈面腹膜的完整切除,，肝圓韌帶、鐮狀韌帶,、大網(wǎng)膜,、小網(wǎng)膜的切除，和腸表面,、腸系膜,、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）、聯(lián)合器官切除（胃,、部分小腸,、結(jié)直腸、部分胰腺,、脾臟,、膽囊,、部分肝臟、子宮,、卵巢,、腎臟、輸尿管等）等,。（2）腹腔熱灌注化療（HIPEC）：聯(lián)合或不聯(lián)合CRS,，選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。
結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移為同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移,；異時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移為結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的腹膜轉(zhuǎn)移,。
通常腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，以全身系統(tǒng)治療為主（具體藥物選擇參見復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療章節(jié)）,。在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤中心,，根據(jù)病人腫瘤負(fù)荷、腹腔積液情況,、體力評(píng)分等因素,，在多學(xué)科指導(dǎo)下可考慮行以下局部治療方式：（1）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）：全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜、左右側(cè)壁腹膜,、盆底腹膜,、膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶,、鐮狀韌帶,、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除,，和腸表面,、腸系膜、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）,、聯(lián)合器官切除（胃,、部分小腸、結(jié)直腸,、部分胰腺,、脾臟、膽囊,、部分肝臟,、子宮、卵巢,、腎臟,、輸尿管等）等。（2）腹腔熱灌注化療（HIPEC）：聯(lián)合或不聯(lián)合CRS,，選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療,。
9 局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療
9.1 分型 目前,，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜,、直腸周圍軟組織,、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱,、陰道、子宮,、精囊腺,、前列腺）、后向型（侵及骶骨,、骶前筋膜）,、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。
9.2 治療原則 根據(jù)病人和病變的情況進(jìn)行多學(xué)科全面評(píng)估：對(duì)于初始可切除病人建議進(jìn)行以手術(shù)治療為主聯(lián)合圍手術(shù)期放化療的綜合治療,；對(duì)于初始不可切除的病人建議行放化療和（或）全身系統(tǒng)治療,，治療后評(píng)估手術(shù)可切除性。
9.3 手術(shù)治療
9.3.1 可切除性的評(píng)估 必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性,。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療,。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查,。
不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：（1）廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯,。（2）髂外血管受累。（3）腫瘤侵至坐骨大切跡,、坐骨神經(jīng)受侵,。（4）侵犯第2骶骨水平及以上。
9.3.2 手術(shù)原則 （1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)病人和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案,，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療,、輔助放化療等結(jié)合使用,。（2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科,、血管外科,、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近,，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除,。（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道,。
9.3.3 可切除的病灶手術(shù)方式 手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）,、APR、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等,。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除,；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù),。（2）前向型：病人身體情況可以耐受手術(shù),，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆器官切除術(shù),。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管,、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨,。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合,。必要時(shí)使用肌皮瓣或生物材料補(bǔ)片。
9.4 放射治療原則 對(duì)于既往未接受過(guò)盆腔放療的病人,，推薦行術(shù)前同步放化療（盡量在放療前取得復(fù)發(fā)病灶的病理）,，再考慮行手術(shù)；局部病灶可切除者,，也可考慮先行手術(shù),，然后再考慮是否行術(shù)后放/化療。既往接受過(guò)盆腔放療的病人原則上不再進(jìn)行放療,，建議MDT討論,，制定最合理治療方案。
9.5 內(nèi)科藥物治療原則 初始可切除的復(fù)發(fā)病人,，根據(jù)病人既往放化療病史,，決定圍手術(shù)期藥物治療方案。
初始不可切除復(fù)發(fā)病人,，根據(jù)既往放療病史及治療目標(biāo),，MDT討論下決定放化療和（或）全身系統(tǒng)治療。治療后,，MDT討論再次評(píng)估手術(shù)可切除性,。
9.1 分型 目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口,、直腸系膜,、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）,、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱,、陰道、子宮、精囊腺,、前列腺）,、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）,、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）,。
9.2 治療原則 根據(jù)病人和病變的情況進(jìn)行多學(xué)科全面評(píng)估：對(duì)于初始可切除病人建議進(jìn)行以手術(shù)治療為主聯(lián)合圍手術(shù)期放化療的綜合治療；對(duì)于初始不可切除的病人建議行放化療和（或）全身系統(tǒng)治療,，治療后評(píng)估手術(shù)可切除性,。
9.3 手術(shù)治療
9.3.1 可切除性的評(píng)估 必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療,。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性,，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。
不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：（1）廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯,。（2）髂外血管受累。（3）腫瘤侵至坐骨大切跡,、坐骨神經(jīng)受侵,。（4）侵犯第2骶骨水平及以上。
9.3.2 手術(shù)原則 （1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)病人和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案,，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療,、輔助放化療等結(jié)合使用,。（2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科,、血管外科,、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近,，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除,。（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道,。
9.3.3 可切除的病灶手術(shù)方式 手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、APR,、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等,。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR,。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù),。（2）前向型：病人身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆器官切除術(shù),。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管,、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨,。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合,。必要時(shí)使用肌皮瓣或生物材料補(bǔ)片。
9.4 放射治療原則 對(duì)于既往未接受過(guò)盆腔放療的病人,，推薦行術(shù)前同步放化療（盡量在放療前取得復(fù)發(fā)病灶的病理）,，再考慮行手術(shù)；局部病灶可切除者,，也可考慮先行手術(shù),，然后再考慮是否行術(shù)后放/化療。既往接受過(guò)盆腔放療的病人原則上不再進(jìn)行放療,，建議MDT討論,，制定最合理治療方案。
9.5 內(nèi)科藥物治療原則 初始可切除的復(fù)發(fā)病人,，根據(jù)病人既往放化療病史,，決定圍手術(shù)期藥物治療方案。
初始不可切除復(fù)發(fā)病人,，根據(jù)既往放療病史及治療目標(biāo),，MDT討論下決定放化療和（或）全身系統(tǒng)治療。治療后,，MDT討論再次評(píng)估手術(shù)可切除性,。
10 腸造口康復(fù)治療
10.1 人員、任務(wù),、架構(gòu) 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（?？谱o(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口,、胃造口,、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理,、復(fù)雜切口的處理,、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診,、聯(lián)絡(luò)病人及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問(wèn)者活動(dòng),。
10.2 術(shù)前心理治療 推薦向病人充分解釋有關(guān)的診斷,、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓病人接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解,。
10.3 術(shù)前造口定位 推薦術(shù)前由醫(yī)師,、造口治療師、家屬及病人共同選擇造口部位,。（1）要求：病人自己能看到,，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積,；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無(wú)不適感覺,。（2）常見腸造口位置見圖6。
10.4 腸造口術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后要注意觀察造口的血運(yùn)及有無(wú)回縮等情況,。（2）選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便,、透明、防臭,、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能,，病人佩戴合適。（3）保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥,。長(zhǎng)期服用抗生素,、免疫抑制劑和激素的病人，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染,。
10.1 人員、任務(wù),、架構(gòu) 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（?？谱o(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口,、胃造口,、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理,、復(fù)雜切口的處理,、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診,、聯(lián)絡(luò)病人及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問(wèn)者活動(dòng),。
10.2 術(shù)前心理治療 推薦向病人充分解釋有關(guān)的診斷,、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓病人接受患病的事實(shí),，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解,。
10.3 術(shù)前造口定位 推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及病人共同選擇造口部位,。（1）要求：病人自己能看到,，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積,；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無(wú)不適感覺,。（2）常見腸造口位置見圖6。
10.4 腸造口術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后要注意觀察造口的血運(yùn)及有無(wú)回縮等情況,。（2）選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便,、透明、防臭,、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能,，病人佩戴合適。（3）保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥,。長(zhǎng)期服用抗生素,、免疫抑制劑和激素的病人，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染,。
11 隨訪
結(jié)直腸癌治療后推薦定期隨訪,。（1）病史和體檢及CEA、CA19-9監(jiān)測(cè),，每3個(gè)月1次,，共 2年，然后每 6個(gè)月1次,，總共5年,，5年后每年1次。（2）胸腹/盆CT或MRI每半年1次,，共2年,，然后每年1次，共5年,。（3）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查,，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查,；如未見息肉,，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次,，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除,。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3～6個(gè)月行腸鏡檢查,。（4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目,，對(duì)已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人,，可考慮PET-CT檢查，以排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,。
結(jié)直腸癌治療后推薦定期隨訪,。（1）病史和體檢及CEA、CA19-9監(jiān)測(cè),，每3個(gè)月1次,，共 2年，然后每 6個(gè)月1次,，總共5年,，5年后每年1次。（2）胸腹/盆CT或MRI每半年1次,，共2年,，然后每年1次，共5年,。（3）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查,，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查,；如未見息肉,，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次,，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除,。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3～6個(gè)月行腸鏡檢查,。（4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目,，對(duì)已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，可考慮PET-CT檢查,，以排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,。
整理自：國(guó)家衛(wèi)生健康委. 中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(6):600-630.
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