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抗血小板治療是當前心血管疾病防治的有效手段之一,，但是臨床用藥時，抗血小板治療的療效和安全性呈現(xiàn)較大的個體差異,，在許多患者中會出現(xiàn)不耐受情況,。因此，對于抗血小板藥物不耐受高風險人群的識別,，對于各類常規(guī)抗血小板治療不耐受的臨床對策選擇至關重要,。筆者根據(jù)共識整理以下內容，以期為優(yōu)化臨床抗血小板藥物不耐受患者的診療提供指導,。 抗血小板藥物不耐受是指由于抗血小板藥物可能或已經(jīng)產生的不良反應等導致患者無法堅持長期服用某種或多種抗血小板藥物的情況,。
（1）詢問病史 ①年齡、身高及體重,； ②既往是否有腦出血,、卒中、腎功能不全,、胃腸道出血,、胃食管反流或者消化道潰瘍及高血壓病史（如有高血壓病史，需詢問是否服用降壓藥及血壓控制情況）； ③是否存在吸煙及飲酒等不良嗜好,； ④是否有高尿酸血癥或痛風病史,； ⑤既往是否有大出血病史（特別是既往1年內因大出血的住院史）。 （2）臨床篩查方法 ①基本檢查：血壓,、心率,、 血常規(guī)、肝功能,、腎功能,、凝血功能、大便常規(guī)＋隱血檢查,； ②尿酸檢測：明確尿酸代謝情況,，對抗血小板藥物的選擇具有一定指導意義； ③HP感染檢測和胃鏡檢查：對于存在消化道癥狀的患者,，若無禁忌證可行胃鏡或鋇餐等檢查,，以明確是否為消化道出血的高風險人群。 1. 消化道潰瘍及出血人群的抗血小板藥物治療 （1）冠心病患者 使用單藥抗血小板治療（SAPT）時,，可選擇長期服用阿司匹林,、吲哚布芬、氯吡格雷,、替格瑞洛及西洛他唑（心臟功能衰竭禁用,，冠狀動脈狹窄慎用，下同）,；具有高危消化道出血風險的患者,，可用吲哚布芬/氯吡格雷/西洛他唑； 對于需雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）同時既往有消化道出血史或具有高危消化道出血風險的冠心病患者,，推薦服用質子泵抑制劑（PPI）1~3個月或H2受體阻滯劑聯(lián)合胃黏膜保護劑,，可將既往DAPT方案改用氯吡格雷+吲哚布芬/西洛他唑等治療 。 （2）輕型缺血性卒中或高危TIA患者 在發(fā)病24 h內啟動DAPT,，可選擇聯(lián)用阿司匹林＋氯吡格雷,，如出血風險較高或阿司匹林不能耐受者，可選用吲哚布芬/西洛他唑＋氯吡格雷,；持續(xù)21 d后改成單藥治療,。 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏的動脈粥樣硬化卒中患者應盡量避免使用阿司匹林。 （3）DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者 輕度出血無需停用DAPT,，如有明顯出血（血紅蛋白下降＞30 g/L或需要住院治療,，但未引起血流動力學紊亂）,，可考慮首先停用阿司匹林,，如出現(xiàn)危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后,，在確保安全的情況下盡快恢復抗血小板治療,，一般3~5 d后恢復氯吡格雷，5~7 d后恢復阿司匹林或者更換為吲哚布芬或西洛他唑,。 如服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者,，建議停用替格瑞洛，如輕,、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷,，重度出血需停用P2Y12受體抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷聯(lián)用吲哚布芬或西洛他唑,。 2. 腦出血人群的抗血小板藥物治療 對于之前接受抗血小板治療的自發(fā)性腦出血患者應立即停藥,，如有必要恢復抗栓治療時，可于癥狀改善數(shù)天后,，優(yōu)先考慮抗血小板單藥治療,，首選出血風險更低的抗血小板藥物，如吲哚布芬或西洛他唑,。 缺血性卒中伴有出血轉化患者,，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10 d至數(shù)周后，酌情考慮開始抗栓治療,。75歲以上腦出血患者,，建議影像評估出血情況后重啟抗栓治療。 3. 其他器官出血人群的抗血小板藥物治療 （1）輕微出血：指任何無需藥物干預或進一步評估的出血,，如皮膚擦傷,、瘀斑、自愈性的鼻出血和少量的結膜出血等,。 ①建議持續(xù)抗血小板藥物治療,； ②可酌情考慮換用低效能P2Y12受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑,。 （2）小出血：指任何需要醫(yī)療照顧但無需住院的出血,。 ①建議持續(xù)抗血小板藥物治療，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑,、吲哚布芬或西洛他唑,，尤其再次發(fā)生出血時； ②識別與出血相關的并發(fā)癥（如腎結石,、痔瘡和腫瘤）并進行可能的治療,。 （3）中度出血：指任何導致血紅蛋白丟失＞30 g/L和（或）需要住院治療的出血，但血流動力學穩(wěn)定,，病情不會快速進展,。 ①盡量使用SAPT，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，認為安全后可根據(jù)情況盡快恢復DAPT,； ②考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑,、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次發(fā)生出血時,； ③識別與出血相關的并發(fā)癥（如腎結石,、痔瘡和腫瘤）并進行可能的治療。 （4）嚴重出血：指任何導致血紅蛋白丟失＞50 g/L并需要住院治療的出血,，但血流動力學穩(wěn)定且病情不會快速進展,。 ①考慮停用DAPT，繼續(xù)SAPT,，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑,、吲哚布芬或西洛他唑； ②對于持續(xù)出血或無法治療時,，考慮停用所有抗栓藥物,； ③一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT治療,，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑,、吲哚布芬或西洛他唑； ④再次啟動DAPT后,，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑,、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次發(fā)生出血時,； ⑤血紅蛋白＜70~80 g/L時,，考慮輸注紅細胞或血小板，如果可能,，行緊急手術或內鏡治療出血源,。 （5）危及生命的出血：指任何威脅患者生命的嚴重活動性出血。 ①應立即停用所有抗栓藥物,； ②一旦出血停止,，再次評估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2Y12受體抑制劑,、吲哚布芬或西洛他唑,； ③低血壓時給予補液，酌情考慮紅細胞及時輸注,，酌情進行血小板輸注,；④如果可能，緊急手術或內鏡治療出血源,。 4. 痛風/高尿酸人群的抗血小板藥物治療 （1）ACS合并痛風治療,，應考慮阿司匹林對血尿酸的影響,，小劑量阿司匹林（75~325 mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實阿司匹林增加痛風風險,，立即停用阿司匹林，換用吲哚布芬＋氯吡格雷等方案,。 （2）支架置入術后服用DAPT過程中發(fā)生痛風,，應權衡缺血和痛風危害，可考慮在DAPT基礎上合用抗痛風藥物,，或將阿司匹林換為吲哚布芬或西洛他唑,。 （3）對于無需DAPT的穩(wěn)定性冠心病、缺血性卒中或PAD患者,，若合并高尿酸血癥或痛風,，建議優(yōu)先選擇對嘌呤代謝影響小的抗血小板藥物，如氯吡格雷,、吲哚布芬或西洛他唑,。若仍然使用阿司匹林，則建議堿化尿液,、多飲水,，同時監(jiān)測血尿酸水平。 （4）對于既往高尿酸血癥或痛風性關節(jié)炎的患者應慎用替格瑞洛,，不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛,。 5. 存在抗血小板不耐受危險因素人群的抗血小板藥物治療 （1）高齡人群的抗血小板藥物治療臨床建議 75歲以上的冠心病患者，在沒有禁忌證的情況下,，可使用阿司匹林,、吲哚布芬、氯吡格雷和替格瑞洛等抗血小板藥物作為二級預防用藥,，長期治療劑量無需改變,。若患者出血風險較高，可以優(yōu)先使用出血風險較低的吲哚布芬和氯吡格雷等,。為預防支架內血栓形成,，對于PCI術中成功置入DES的高齡患者，術后DAPT持續(xù)至少1年,，期間可給予PPI防范消化道出血,，或使用吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷。 65歲以上動脈粥樣硬化缺血性卒中,、TIA或PAD患者進行抗血小板治療時,，可以首先選用阿司匹林或氯吡格雷，若患者出血風險較高,，可以改用吲哚布芬或西洛他唑,。顱內動脈支架置入術后進行DAPT,，至術后3~9個月酌情改為SAPT?？梢詤⒖佳“骞δ芑蛳嚓P基因檢測的結果調整抗血小板藥物治療方案,。 （2）高血壓人群的抗血小板藥物治療臨床建議 對于非急性期卒中或TIA高血壓患者，建議血壓達標后再酌情使用抗血小板藥物,。對于皮層下小卒中患者長期使用抗血小板藥物,，可以考慮血壓降到130/80 mmHg以下。 對于有高血壓病史,，目前血壓控制已達標的冠心病,、缺血性卒中或PAD患者，可選出血風險低的抗血小板藥物,，如吲哚布芬或西洛他唑,。 （3）腎功能不全人群的抗血小板藥物治療臨床建議 輕中度腎功能不全的患者，推薦阿司匹林,、吲哚布芬或西洛他唑,；對于ACS患者，可在阿司匹林或吲哚布芬的基礎上聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷,。服用阿司匹林期間需密切監(jiān)測腎功能變化,。 重度腎功能不全及透析患者，盡量避免使用阿司匹林及替格瑞洛,，SAPT方案建議使用吲哚布芬或西洛他唑,；對于ACS患者，可考慮吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷,。 參考文獻：霍勇,王擁軍,谷涌泉,黃愷,徐安定,鄭月宏,葛均波,等.常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應性人群診療專家共識.中國介入心臟病學雜志,2021,29(5):241-250. |
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