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近期,，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士牽頭開展、全國(guó) 103 家研究中心參與的 OPTION 研究結(jié)果在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)會(huì)議最新科學(xué)研究專場(chǎng)重磅公布,，并同步在全球心血管領(lǐng)域頂級(jí)期刊《循環(huán)》（Circulation）雜志上發(fā)表,。本期文獻(xiàn)領(lǐng)讀專場(chǎng)邀請(qǐng) OPTION 研究的第一作者吳鴻誼教授對(duì)該研究進(jìn)行第一視角的解讀。 掃描下方二維碼觀看研究解讀直播回放 OPTION 研究在今年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)會(huì)議公布,，并同步在全球心血管領(lǐng)域頂級(jí)期刊上發(fā)表,，得到國(guó)內(nèi)外專家同行的關(guān)注。在臨床上,，很多需要雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的患者想要替換阿司匹林,，但應(yīng)該如何替換、該用什么藥,，一直沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，而該研究填補(bǔ)了臨床與指南的空白，解決了實(shí)際用藥的需要,。OPTION 研究是冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架術(shù)后比較吲哚布芬與阿司匹林的隨機(jī)對(duì)照研究,。OPTION 從吲哚布芬（indobufen）、阿司匹林（aspirin）,、支架植入（implantation）選擇字母組成,，寓意是希望為臨床提供 DAPT 策略選擇。根據(jù)以往研究,，DAPT 治療可以有效減少支架內(nèi)血栓,。支架內(nèi)血栓減少還有器械更新、高壓球囊擴(kuò)張,、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)越來越豐富等原因,，但 DAPT 治療的重要性毋庸置疑。雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是阿司匹林聯(lián)合不同的 P2Y12 受體抑制劑,。PCI-CURE 研究（2001 年）,、TRIRON-TIMI 38 研究（2007 年）,、PLATO 研究（2009 年）都是以阿司匹林為基礎(chǔ)，分別聯(lián)合氯吡格雷,、普拉格雷,、替格瑞洛。PCI-CURE 研究證實(shí)了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的良好效果,。TRIRON-TIMI 38 研究證實(shí)阿司匹林聯(lián)合普拉格雷的效果更好,，但出血增多，甚至有出血性致死,。PLATO 研究又證實(shí)阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛效果更好,，會(huì)有一定的出血，但不增加主要出血和致死性出血,。如果患者需要進(jìn)行 DAPT 治療,，但阿司匹林不耐受，或患者明確表示不能或不想吃阿司匹林,，對(duì)此應(yīng)該如何用藥,，目前尚缺乏大型臨床研究循證依據(jù)。臨床上,，醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn),，使用西洛他唑、吲哚布芬,、潘生丁等,，但這些都沒有臨床研究證據(jù)。阿司匹林可影響胃黏膜的防御因素,，因而對(duì)其有損傷作用,。阿司匹林是環(huán)氧化酶抑制劑,，劑量大的時(shí)候可抑制環(huán)氧化酶 1 和 2（COX-1,、COX2），起鎮(zhèn)痛作用,；劑量小的時(shí)候,，主要抑制 COX-1，干擾黏膜前列腺素（PG）合成,，導(dǎo)致 TxA2 合成減少,，產(chǎn)生抗血小板作用。干擾黏膜 PG 合成,，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)下降,，引起系統(tǒng)性胃毒性效應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)消化道出血,、潰瘍,，甚至穿孔,。此外，阿司匹林可穿透胃腸黏膜上皮細(xì)胞膜,，破壞黏膜屏障,，產(chǎn)生直接損傷；促進(jìn)黏膜中心粒細(xì)胞浸潤(rùn),，生長(zhǎng)因子減少,，從而導(dǎo)致黏液、黏膜上皮再生減少,。所以,，胃腸道不良反應(yīng)，限制了阿司匹林的應(yīng)用,。國(guó)內(nèi)針對(duì)阿司匹林的不良反應(yīng)開展了一項(xiàng)單中心,、前瞻性研究，將無胃腸道疾病患者隨機(jī)分配至 4 組：餐前給藥組（餐前 30 min）,，餐時(shí)給藥組,，餐后給藥組（餐后 30 min）和睡前給藥組，隨訪 6～9 個(gè)月,，監(jiān)測(cè)阿司匹林的胃腸道不良反應(yīng),。結(jié)果顯示，餐前,、睡前給藥組的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較低,，上消化道出血的發(fā)生率也較低。該研究數(shù)據(jù)也顯示,，即便是餐前,、睡前給藥，還是有 30% 左右發(fā)生不良反應(yīng),，表明國(guó)人對(duì)阿司匹林的胃腸道不良反應(yīng)較為常見,。國(guó)外開展的 GEMINI-ACS-1 研究探索了在 P2Y12 受體抑制劑基礎(chǔ)上，用小劑量利伐沙班（2.5 mg bid）替代阿司匹林的安全性,，結(jié)果于 2017 年發(fā)表在《柳葉刀》,。該研究的主要研究終點(diǎn)為臨床顯著出血，結(jié)果顯示小劑量利伐沙班與阿司匹林相當(dāng),。但是小劑量利伐沙班增加了 ISTH 主要出血,。該研究樣本量較小，不足以對(duì)兩組有效性進(jìn)行評(píng)估,。環(huán)氧化酶抑制劑有些是抗栓,，有些則導(dǎo)致血栓，這主要取決于其對(duì)血小板的選擇性（TxA2/PGI2 抑制比）：如果藥物是抑制血小板 COX 酶,，減少 TxA2 的生成,，表現(xiàn)為抗血小板作用,，抗動(dòng)脈粥樣硬化；如果藥物是抑制血小板外 COX 酶,，減少 PGI2 的生成,，就導(dǎo)致胃腸道損傷，削弱內(nèi)皮 PGI2 的天然抗栓作用,，導(dǎo)致血管收縮,。如果能找到選擇性好的環(huán)氧化酶抑制劑，能抑制 TxA2 生成,，又對(duì)血管內(nèi)膜 PGI2,、或胃黏膜 PG 影響較小，就會(huì)有較好抗血小板作用,，同時(shí)減少胃腸道不良反應(yīng),。1996 年一項(xiàng)針對(duì)健康男性的隨機(jī)對(duì)照研究中，患者分別接受吲哚布芬（200 mg bid）和阿司匹林（300 mg qd）治療一周,。通過膠原激活后測(cè)定全血的 Tx 生成濃度,，結(jié)果顯示吲哚布芬與阿司匹林對(duì)全血 TxB2 生成的作用相當(dāng)；通過膠原激活后測(cè)定全血的 6-keto-PGF1 生成的濃度,，結(jié)果顯示吲哚布芬組的全血 PGF1 值下降 20%,，阿司匹林組下降 91%，表明吲哚布芬的血小板選擇性高,，不良反應(yīng)較少,。今年，國(guó)內(nèi)發(fā)表的一項(xiàng)研究比較了吲哚布芬與阿司匹林單用或與氯吡格雷連用的效果,。研究納入 56 例 PCI 術(shù)后穩(wěn)定型冠心病患者,，在使用標(biāo)準(zhǔn)記錄阿司匹林（100 mg qd）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg qd）治療 12 個(gè)月后，采用吲哚布芬（100 mg bid）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg qd）,、單藥吲哚布芬（100 mg bid）,、單藥阿司匹林（100 mg qd）等各治療 1 個(gè)月。結(jié)果顯示,，吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷,、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對(duì)血小板的抑制作用相似,。研究顯示,，吲哚布芬停藥后 24 h 血小板功能就可以恢復(fù)，而阿司匹林停藥后 3～5 天對(duì)血小板的抑制作用才會(huì)明顯下降,，5～7 天基本消失,。所以，吲哚布芬對(duì)血小板抑制作用的選擇性高,，而且是可逆的 COX1 抑制劑,，停藥后血小板功能恢復(fù)相對(duì)較快,，理論上吲哚布芬的出血風(fēng)險(xiǎn)更低。綜上,，吲哚布芬是替代阿司匹林的潛在選擇,，具有對(duì) PGI 的天然抗栓作用影響小，胃腸道耐受好,，可逆,、出血風(fēng)險(xiǎn)低等潛在優(yōu)點(diǎn)。基于以上理論依據(jù),，葛均波院士團(tuán)隊(duì)提出假設(shè),，在肌鈣蛋白陰性的冠心病患者中，成功進(jìn)行藥物洗脫支架術(shù)后,，使用吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷治療 12 個(gè)月的臨床獲益不劣于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷,。研究入組 18～75 周歲，肌鈣蛋白陰性,，成功進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療并植入藥物洗脫支架,。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：1）PCI 術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；2）需要冠狀動(dòng)脈搭橋治療,；3）此次入院提示 TNT 或者 TNI 升高,；4）入院前 1 年內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死；5）預(yù)期 1 年內(nèi)擬進(jìn)行需要停止抗血小板藥物使用的外科手術(shù),；6）預(yù)期壽命小于 1 年,；7）已知對(duì)阿司匹林、氯吡格雷以及非甾體抗炎藥不能耐受或者過敏,；8）既往腦出血史,；9）半年內(nèi)發(fā)生過卒中；10）活動(dòng)性出血,；11）已知出血性疾?。?2）已知惡性腫瘤疾??；13）嚴(yán)重的肝腎功能不全（ALT ≥ 1.5 × ULN、AST ≥ 1.5 × ULN 或 Cr ＞ 1.5 × ULN）,；14）活動(dòng)性消化性潰瘍,；15）同時(shí)需要口服抗凝藥物；16）血小板低于 100 × 10?/L,；17）血紅蛋白低于 90 g/L,；18）妊娠或哺乳；19）參加其他干預(yù)性的臨床研究的患者,；20）研究者認(rèn)為不適于參加本研究的患者,。研究將入組患者隨機(jī)分為吲哚布芬（100 mg bid）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg qd）研究組,、阿司匹林（100 mg qd）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg qd）對(duì)照組進(jìn)行分析，隨訪 1 年,。
研究采用網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)化系統(tǒng),，按 1:1 比例將患者隨機(jī)分配在兩個(gè)組，分配給受試者一個(gè)唯一的入選（隨機(jī)）編號(hào),。隨機(jī)方法為分層區(qū)組隨機(jī),、區(qū)組長(zhǎng)度可變。受試者必須在隨機(jī)化后 24 小時(shí)內(nèi)開始研究治療,。本實(shí)驗(yàn)采用不重復(fù)隨機(jī),。研究前統(tǒng)計(jì)顯示，97% 的患者隨機(jī)前使用過阿司匹林,。研究組采用吲哚布芬（100 mg bid）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg qd）,，治療 12 個(gè)月。若隨機(jī)前未使用阿司匹林,，隨機(jī)后立即給予吲哚布芬 200 mg,；若隨機(jī)前阿司匹林治療劑量 ＜ 300 mg，隨機(jī)后立即給予吲哚布芬 100 mg,。對(duì)照組采用阿司匹林（100 mg qd）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg qd）,，治療 12 個(gè)月。若隨機(jī)前阿司匹林治療劑量 ＜ 300 mg,，隨機(jī)后立即給予阿司匹林 100～300 mg,。兩組患者 DAPT 用藥均由研究免費(fèi)提供，隨訪時(shí)回收藥盒進(jìn)行依從性的確認(rèn),。研究主要終點(diǎn)是 12 個(gè)月的凈不良臨床事件,，包括心血管死亡（CV）、非致死性心肌梗死（MI）,、缺血性卒中,、可能或確定的支架內(nèi)血栓（ST）或 BARC 出血（2、3 或 5 型）,。次要療效終點(diǎn)包括 CV,、MI、缺血性卒中,、可能或確定的 ST,。次要安全性終點(diǎn)包括 BARC 出血（2、3 或 5 型）,。研究終點(diǎn)決定樣本量,，基于既往四項(xiàng)研究結(jié)果（研究人群且支架相似,、高影響因子期刊）,，假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)治療組主要終點(diǎn)事件率為 8%,，非劣效界值為 2.4%、檢測(cè)效能 80%,，單側(cè) α 水平為 0.025,，則每組進(jìn)行隨訪的患者約需要 2006 例患者，考慮到 10% 的失訪率,，研究每組患者需入組 2230 例患者,。OPTION 研究是開放標(biāo)簽的研究，為保證客觀性采取了多項(xiàng)措施：研究終點(diǎn)為客觀可溯源,，并設(shè)立臨床終點(diǎn)事件委員會(huì),；建立電子數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，由第三方輸入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì),；由 PI 單位對(duì)參與的單位進(jìn)行培訓(xùn),。該研究得到國(guó)內(nèi)廣泛支持，全國(guó) 103 家心血管中心總共入組 4551 例患者,，大部分省市都有參與,，這項(xiàng)研究可以很好反應(yīng)國(guó)內(nèi)患者 DES 術(shù)后情況。4551 例患者隨機(jī)分組,，其中 2258 例分組到吲哚布芬組,，2293 例分組到阿司匹林組。研究中會(huì)有不遵守方案,、不依從或自行選擇方案等情況,，最終研究組 2141 例納入符合方案集分析，對(duì)照組 2208 例納入符合方案集分析,。
兩組基線水平相當(dāng),，可以看出基線比例較高的有高血壓（67.2%）、糖尿?。s 33～35%）,、高脂血癥（約 32～33%）、吸煙（約 23～25%）等,；介入操作的患者中復(fù)雜 PCI 約占 24～25%,，多血管病變約占 55%，支架植入的數(shù)量約 1.5 個(gè),。主要終點(diǎn)結(jié)果顯示,，吲哚布芬組和阿司匹林組分別有 101 例（4.47%）和 140 例（6.11%）患者發(fā)生率主要終點(diǎn)事件（P 非劣效性 ＜ 0.001）；吲哚布芬組顯著降低了主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)（HR = 0.73,，95% CI：0.56～0.94,，P = 0.015）。次要療效終點(diǎn)結(jié)果顯示，吲哚布芬組和阿司匹林組分別有 34 例（1.51%）和 32 例（1.40%）患者發(fā)生了療效終點(diǎn)事件,，兩組發(fā)生率相當(dāng)（HR = 1.08,，95% CI：0.67～1.75, P = 0.757）。
次要安全性終點(diǎn)結(jié)果顯示,，吲哚布芬組和阿司匹林組分別有 67 例（2.97%）和 108 例（4.71%）患者發(fā)生了 BARC 2,、3 或 5 型出血事件，吲哚布芬組出血發(fā)生率顯著低于阿司匹林組（HR = 0.63,，95% CI：0.46～0.85, P = 0.002）,，尤其是 BARC 2 型出血（1.68% vs 3.49%，HR = 0.48,，95% CI：0.33～0.70,，P < 0.001）。
主要終點(diǎn)的亞組分析顯示,，相較于阿司匹林組,，吲哚布芬組的臨床獲益在各個(gè)亞組分析不存在交互作用，提示具有良好的一致性,。在肌鈣蛋白陰性并接受 DES 植入的冠心病患者中,，相較于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷治療顯著降低了 1 年凈不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn),，這一降低主要是由于吲哚布芬組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低而缺血風(fēng)險(xiǎn)未增加,。OPTION 研究證實(shí)了在 P2Y12 受體抑制劑基礎(chǔ)上，吲哚布芬替代阿司匹林是可行的,。目前,，在保證療效的前提下，減少出血成為提高 DAPT 臨床獲益的驅(qū)動(dòng)力,。優(yōu)化治療使患者獲益最大化是臨床追求的目標(biāo),，OPTION 研究為臨床 DAPT 提供了新的思路和選擇。高血壓患者服用治療高血壓藥物時(shí)是否有必要服用阿司匹林,？ 以前認(rèn)為,，高血壓患者使用阿司匹林可以減少腦梗、心梗的發(fā)生,，很多高血壓患者使用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防,。現(xiàn)在已經(jīng)不推薦高血壓患者使用阿司匹林。目前的一級(jí)預(yù)防證據(jù)顯示,，高血壓患者并非要服用阿司匹林,，而有動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病,、頸動(dòng)脈硬化或下肢動(dòng)脈疾病等情況才需要服用阿司匹林,。現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為,，高血壓患者必須控制膽固醇水平，考慮加他汀類藥物,，將低密度膽固醇控制在 3.4 mmol/L 以下,，可以使患者獲益。有沒有術(shù)后使用阿司匹林對(duì)比新型口服抗凝藥利伐沙班的研究,？ 上面所講的國(guó)外 GEMINI-ACS-1 研究就是小劑量利伐沙班（2.5 mg bid）聯(lián)合 P2Y12 受體抑制劑對(duì)比阿司匹林聯(lián)合 P2Y12 受體抑制劑的安全性,。結(jié)果顯示,，小劑量利伐沙班的安全性不優(yōu)于阿司匹林,，而且小劑量利伐沙班增加了 ISTH 主要出血，風(fēng)險(xiǎn)增加 80%,。所以,，不建議使用小劑量利伐沙班替代阿司匹林，除非有抗凝的適應(yīng)證,。能不能用奧美拉唑減少氯吡格雷的作用,，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)？ 常規(guī)而言,，一般不采用這種方式,。如果要減少氯吡格雷的作用，可以將氯吡格雷的劑量降低為 2 片 25 mg,，沒有必要使用奧美拉唑,。此外，奧美拉唑,、氯吡格雷都要經(jīng)過 CYP2C19 酶的代謝,，可能會(huì)影響氯吡格雷的作用。實(shí)際上,，有一項(xiàng)研究觀察奧美拉唑與阿司匹林,、氯吡格雷的聯(lián)合用藥是否可以減少消化道出血，結(jié)果顯示,，奧美拉唑可以降低出血,，不增加血栓事件。很多專家認(rèn)為,，奧美拉唑可能不會(huì)影響氯吡格雷的作用,，至少是對(duì)于穩(wěn)定型冠心病。但是臨床上有別的藥物選擇,，如雷貝拉唑,、泮托拉唑，可以與氯吡格雷聯(lián)用,，盡量不使用奧美拉唑,，除非沒有其他選擇,。術(shù)后阿司匹林 75 mg 與 100 mg 對(duì)患者預(yù)后是否有差異？ 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究中,，患者已在服用替格瑞洛,，將阿司匹林從 100 mg 減為 50 mg，對(duì)比替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林 100 mg,。結(jié)果顯示,，兩組效果相似。但是,，目前還沒有阿司匹林 75 mg 與 100 mg 對(duì)患者預(yù)后影響的相關(guān)研究,。吲哚布芬如果與降壓藥、降血糖藥一起使用,，相互會(huì)有影響嗎,？ 目前認(rèn)為，環(huán)氧化酶抑制劑如阿司匹林,、吲哚布芬不會(huì)受降壓藥,、降血糖藥物的影響。吲哚布芬服用方式是否可以調(diào)整為 200 mg qd,？因?yàn)榘⑺酒チ址梅绞綖?100 mg qd,，吲哚布芬是 100 mg bid 服用，患者依從性可能會(huì)下降,。 吲哚布芬目前是普通片,，不是緩釋片，必須每日兩次（bid）服用,?；颊咭缽男钥赡軙?huì)受影響，但吲哚布芬具有優(yōu)勢(shì),，屬于可逆的環(huán)氧化酶抑制劑,，如果有出血，停藥后代謝很快,，血小板功能恢復(fù)較快,。腦梗死患者是否要長(zhǎng)期服用阿司匹林？如果出現(xiàn)皮膚瘀斑,，是否要停藥,？ 如果是動(dòng)脈血栓引起的腦梗死，而不是房顫引起,，需要長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板藥物,。若出現(xiàn)皮膚瘀斑，可以選擇其他抗血小板藥物如西洛他唑,、吲哚布芬替代阿司匹林,，不能停止用藥,。心梗支架術(shù)后的患者，阿司匹林與氯吡格雷雙抗治療 1 年,，后續(xù)怎么用藥,？ DAPT 治療強(qiáng)度取決于藥物選擇和使用時(shí)間。目前研究不太支持長(zhǎng)期 DAPT 治療,。但也有一項(xiàng)替格瑞洛 60 mg 延長(zhǎng) DAPT 的研究顯示,，延長(zhǎng) DAPT 治療對(duì)心梗患者有獲益,。對(duì)于這位心梗支架術(shù)后患者,，依據(jù)指南來說，DAPT 治療一年是足夠的,。臨床上可以參考慢性冠脈綜合征指南,，其中明確了心梗進(jìn)行 DAPT 治療一年后可以延長(zhǎng)治療的情況,，包括：患者有多支病變,，合并危險(xiǎn)因素如糖尿病、腎功能不全,，而最重要的前提是患者不屬于高危出血風(fēng)險(xiǎn)人群,。是否屬于高危出血風(fēng)險(xiǎn)可以通過 DAPT 評(píng)分、ARC-HBR 專家共識(shí)判斷,。如果患者 DAPT 評(píng)分 ＜ 2 分,，也不是高出血風(fēng)險(xiǎn)，而且是多支病變,，有合并危險(xiǎn)因素,，延長(zhǎng) DAPT 治療可以獲益。總之,，心梗支架術(shù)后患者如果沒有高危出血風(fēng)險(xiǎn),，而缺血風(fēng)險(xiǎn)高，則可以延長(zhǎng) DAPT,；如果是高出血風(fēng)險(xiǎn),，缺血風(fēng)險(xiǎn)不高，保留使用一種藥物即可,。在使用抗血小板藥物的情況下,，怎么預(yù)防出血？ 這個(gè)問題非常重要,，臨床應(yīng)用中,，在使用抗血小板藥物前就要想好減少出血的策略。關(guān)于預(yù)防出血,，可以通過以下措施：首先要確定使用單藥,、還是雙抗（DAPT）,。一個(gè)共性問題是使用的藥物越多，出血風(fēng)險(xiǎn)越高,。所以,，如果沒有必要雙抗，就使用單藥,。第二,，減少?zèng)]有必要的延長(zhǎng)雙抗時(shí)間。目前認(rèn)為,，大多數(shù)患者雙抗治療 1 年就可以,，不需要延長(zhǎng)。第三,，減少?zèng)]有必要的強(qiáng)效抗血小板藥物的使用,。如果患者沒有指征表明需要強(qiáng)效 P2Y12 受體抑制劑，就不要用,。如果患者對(duì)阿司匹林不耐受,，可以選擇吲哚布芬。第四,，如果患者采用阿司匹林聯(lián)合 P2Y12 受體抑制劑,、或吲哚布芬聯(lián)合 P2Y12 受體抑制劑的 DAPT 治療，指南建議的預(yù)防出血方式是聯(lián)合使用 PPI,，治療 3 個(gè)月,。3 個(gè)月后如果還擔(dān)心出血，可以間斷使用 PPI,，例如用 2 周停 2 周,。第五，通過控制血壓減少出血,。很多冠心病患者有高血壓,，血壓控制不好會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示,，收縮壓每升高 10 mmHg,，出血風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加（缺少數(shù)據(jù)）。以上五種方式,，可以減少出血風(fēng)險(xiǎn),。房顫患者如果合并外傷性活動(dòng)性出血，如何選擇抗凝藥物,？ 如果患者不是機(jī)械瓣術(shù)后,，也沒有發(fā)生過血栓事件，對(duì)于有出血情況,，應(yīng)該暫?？鼓幬?。根據(jù)情況，如果要使用抗凝藥,，應(yīng)選擇半衰期短的藥物,，較好的是低分子肝素。總之,，一般選擇是先停止抗凝藥物,。等到認(rèn)為可以進(jìn)行抗凝治療時(shí)，先嘗試小劑量低分子肝素,，沒有問題則考慮增加口服抗凝藥,。患者有嚴(yán)重的心腦血管疾病，服用抗血小板藥物后出現(xiàn)消化道出血,，是否可以繼續(xù)使用抗血小板藥物,？如何用？ 如果患者沒有腦梗,，沒有放過支架,，血管造影也沒有明確提示血管狹窄，沒有證據(jù)顯示患者是動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病,，消化道出血就不要用抗血小板藥物了,。如果患者有過心梗,、腦梗,，放過支架，則明確是動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病患者,，即使出現(xiàn)消化道出血,，在出血情況改善后也要使用抗血小板藥。抗血小板藥物使用和停止使用取決于消化道出血程度,。對(duì)于穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病患者,，即支架植入 1 年以上，心梗 1 年以上,，腦梗超過 3～6 個(gè)月,，如果有消化道出血，暫時(shí)停藥沒有問題,，等沒有活動(dòng)性出血后再加抗血小板藥物,，最安全的是加吲哚布芬，而阿司匹林和氯吡格雷對(duì)消化道黏膜有相當(dāng)?shù)膿p傷,。在服用 DAPT 藥物的患者,，需要注意哪些方面？ 一般服用 DAPT 藥物不用查凝血功能,，一定要查的指標(biāo)有血常規(guī)和大便隱血,，其中血常規(guī)主要看血溶蛋白是否有下降,，血小板是否有下降。如果患者同時(shí)在服用他汀藥物,，可半年到 1 年查驗(yàn)血脂,、肌酸激酶、肝功能,。老年患者既往有消化道出血,，有冠心病、房顫,，如何選擇抗血小板藥物,？ 抗血小板治療不能預(yù)防房顫的血栓。如果患者有冠心病,，既往有消化道出血,，阿司匹林不耐受的專家共識(shí)提到，可以選擇吲哚布芬,、氯吡格雷,，甚至西洛他唑，但醫(yī)保不覆蓋西洛他唑,。如果患者有房顫,，既往有消化道出血，應(yīng)先對(duì)患者評(píng)分,。如果評(píng)分顯示患者不需要抗凝,，則不要用藥；評(píng)分顯示需要抗凝,，有消化道出血,，可以選擇消化道出血風(fēng)險(xiǎn)最小的藥物達(dá)比加群（110 mg）、艾多沙班,，而利伐沙班增加消化道出血,，不建議使用。在臨床上有很多患者術(shù)后仍有胸部不適,，甚至胸痛的患者不在少數(shù),，但是檢查可能又沒有什么問題，這是為什么呢,？你也遇到過這樣的患者嗎,？讓我們一起相約 12 月 9 日第 6 期雙心診療圓桌會(huì)，在直播中探討與交流,。排版：ly 投稿：[email protected] 參考文獻(xiàn)：Junbo Ge, et al. Indobufen or Aspirin on Top of Clopidogrel after Coronary Drug-eluting Stent Implantation (OPTION): a Randomized, Open-label, Endpoint-blinded, Non-inferiority Trial. Circulation. 2022.
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