表1：歐美出血學術(shù)研究會關(guān)于出血的統(tǒng)一定義

ACS患者的出血事件中以消化道出血最為常見,。氯吡格雷和阿司匹林致胃腸道出血住院的發(fā)生率分別為0.7%和1.1%，以此推算可知我國行雙抗治療的ACS患者每年約有3,500-5,500例發(fā)生胃腸道出血,，并有致命性大出血發(fā)生,。CURE研究結(jié)果顯示,，按阿司匹林的用藥劑量（≦100 mg，101~199 mg,，≧200 mg）進行分組,，單用阿司匹林組患者的主要出血事件發(fā)生率分別為1.9%，2.8%和3.7%,；聯(lián)合用氯吡格雷組的主要出血事件發(fā)生率分別為3.0%,，3.4%和4.9%。CAPRIE研究結(jié)果顯示,，氯吡格雷組（75 mg/d）消化道出血發(fā)生率為1.99%,，阿司匹林組（325 mg/d）消化道出血發(fā)生率為2.66%。

在用藥過程中,，應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)消化道出血,。出現(xiàn)腹部不適、腹痛,、反酸,、嘈雜、大便習慣改變時,，說明出現(xiàn)了胃腸損傷癥狀,；當感到乏力、頭昏時,，查出有貧血,、大便隱血試驗陽性時，說明已有小量胃腸道出血,；當大便解出呈柏油樣時,，說明已經(jīng)有小到中等量胃出血；當解柏油樣便同時嘔血伴有頭昏,、心悸時,，說明已是中等至大量出血；當嘔血同時解暗紅色便血伴有冷汗,、少尿,、黑蒙時，說明胃內(nèi)大出血,。上消化道出血量的具體估測方法如表2所示,。

表2：上消化道出血量估測

出血后的對策取決于對缺血風險與出血風險的評估把控。發(fā)生出血后的相關(guān)治療原則如下：暫停服用阿司匹林,，改為靜脈或口服PPI雷貝拉唑,、泮托拉唑抑制胃酸胃蛋白酶，口服胃黏膜保護劑如達喜、安達等促進胃黏膜修復(fù),。在積極靜脈補液抗休克的同時,，在有條件醫(yī)院可進行急診胃鏡止血。嚴格輸血指征,，血壓正常,，血球壓積> 25%或血紅蛋白>80 g/L可暫不輸血。出血穩(wěn)定6小時以上,，可進少量粥米湯之類流質(zhì)飲食,，1-2天后可進半流質(zhì)飲食?；颊叱霈F(xiàn)不同癥狀時的經(jīng)驗性對策則如表3所示,。

從個人經(jīng)驗角度來看,，施海明教授認為,，出血終止（腸鳴音不亢進、胃管引流無血,、心率血壓穩(wěn)定,、大便成形）23h可重啟抗血小板治療；優(yōu)先使用氯吡格雷（75 mg,，qd）,；不考慮替格瑞洛；根據(jù)缺血風險考慮是否加用第二個抗血小板藥（西洛他唑或吲哚布芬）,；PPI繼續(xù)口服半年,。

消化道出血危險人群在起始治療時就應(yīng)避免使用阿司匹林,，該類人群為：高齡患者,，年齡大于65歲者慎用，大于80歲者不用,；原有或現(xiàn)有胃十二指腸潰爛史或有家族史者,；現(xiàn)有糜爛性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等活動性炎癥者,；曾有服用阿司匹林或其它止痛藥有出血史者,；同時服用止痛藥、強的松等,；伴有嚴重肝病,、腎病和血液病史；生活無規(guī)律,、壓力大,、喜刺激飲食者。

醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握PCI適應(yīng)證及DAPT時限,。植入金屬裸支架或單純球囊擴張的患者,，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療4-6周；植入新一代藥物洗脫支架的患者,，需在PCI后接受6個月或以上雙聯(lián)抗血小板治療,；出血風險較高的患者，可考慮縮短雙聯(lián)抗血小板治療的療程（< 6個月）,；出血風險高且需接受不能推遲的非心臟外科手術(shù)或同時接受口服抗凝劑治療者,，藥物洗脫支架植入后可給予1-3個月雙聯(lián)抗血小板治療。原則上盡可能不植入支架（選擇藥物治療,、CABG或藥物球囊）,，盡可能少植入支架，多應(yīng)用高壓后擴張,。

吲哚布芬是一種阻斷血栓素A2（TXA2）合成的可逆性/高選擇性抑制血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1）,，可抑制由二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸（AA）,、膠原、腎上腺素,、血小板活化因子等誘導的血小板聚集,。其抗血小板作用明確，具有高選擇性和可逆性,，不影響前列腺素濃度,，能夠增加抗栓作用，24小時即可恢復(fù)血小板功能,，且胃腸反應(yīng)小,，出血風險低，止血更快,。

相關(guān)研究顯示,，吲哚布芬對前列腺素的抑制作用要顯著弱于阿司匹林，且吲哚布芬相較于阿司匹林在治療時的選擇性和耐受性更好,，胃腸反應(yīng)及出血風險更小,，且能在更少地影響前列腺素的同時發(fā)揮抗栓作用（圖1）。