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急性髓性白血病(acute myeloid leukemia,，AML)是造血系統(tǒng)異常的癌癥，對人類健康存在巨大的威脅,。在WHO造血淋巴腫瘤分類第五版(WHO-HAEM5)中,，AML的分類進一步突出了遺傳學定義的重要性，并在相關(guān)時不再強調(diào)原始細胞20%基數(shù),。  在總體上,，AML分類繼續(xù)強調(diào)臨床、分子/遺傳和病理參數(shù)的整合,，并強調(diào)臨床病理判斷,。而形態(tài)學仍是診斷中重要的組成，診斷的關(guān)鍵性指標沒有變化,。  將AML分為遺傳學定義和細胞分化定義兩大類 對AML分類進行了重新設計，最重要的是突出遺傳學特征,，分為遺傳學異常特征定義和細胞分化特征定義兩個大類（圖1）,。  (圖1 WHO-HAEM5 AML分類框架) 在病名命名上，突出分子/基因組學特征而隱去了染色體核型(表1),。  AML突出遺傳學特征,，新增類型 將WHO(2017)修訂第四版(WHO-HAEM4R)中AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變(AML-MR)并入遺傳學定義類型，并更名為AML伴骨髓異常相關(guān)(AML myelodysplasia-related,，AML-MR),。 WHO-HAEM4R暫定的AML伴RUNX1突變，因與廣泛的分子特征定義重疊,，也缺乏缺乏足夠特異性而被取消,。將治療相關(guān)髓系腫瘤另列為“細胞毒治療后髓系腫瘤”一個類別。以AML,，細胞分化定義及其類型取代之前的AML,，NOS及其類型。與WHO-HAEM4R比較的遺傳學定義類型見表2,。  遺傳學定義的多數(shù)類型,，不再強調(diào)原始細胞20%基數(shù) 在遺傳學異常特征定義的類型中,，除了AML伴BCR::ABL1融合和AML伴CEBPA突變類型外，均取消了原始細胞20%基數(shù)的要求,。即既往原始細胞<20%而診斷為MDS而檢測到如表3分子異常特征者,，都應診斷為AML。但是取消原始細胞切點,，需要有形態(tài)學所見和分子遺傳學研究之間的相關(guān)性,，以確保定義的異常是在驅(qū)動疾病病理學中具有重要性。  ●AML伴BCR::ABL1和AML伴CEBPA突變 這兩個類型是僅有的需要至少20%原始細胞才能診斷的由遺傳學異常定義中的類型。前者需要的原始細胞基數(shù)是避免與CML的重疊，但區(qū)分AML伴BCR::ABL1與初診時CML急變期可能具有挑戰(zhàn)性,。AML伴CEBPA突變的原始細胞切點(20%)標準,，因沒有足夠數(shù)據(jù)支持需要改變。 ●KMT2A,、MECOM和NUP98重排類型 這三種重排類型的AML，具有特征性。研究表明原始細胞<20% (MDS)患者,，臨床特征與原始細胞計數(shù)較高患者相似。需要注意的是涉及這三個基因重排的染色體易位,，特別是NUP98,，在常規(guī)核型分析中可能因隱蔽而檢測不出。 AML伴KMT2A重排取代了“AML伴 t(9;11)(p22;q23);KMT2A-MLLT3”,。KMT2A伙伴基因已發(fā)現(xiàn)80個以上,，其中MLLT3、AFDN,、ELL和MLLT10最為常見,。雖然識別伙伴基因不是必須，但也是需要的,，因為它可提供預后信息并可能影響疾病監(jiān)測,。 成年患者常表現(xiàn)為高原始細胞計數(shù)和單核細胞分化。AML伴KMT2A::MLLT3和KMT2A::MLLT10,，骨髓涂片可以巨核細胞分化和/或低原始細胞計數(shù)為特點,，尤其在兒童患者中。 ● 基因突變定義的AML(強調(diào)臨床病理相關(guān)性) 包括AML伴NPM1突變和AML伴CEBPA 突變,，再次強調(diào)臨床病理學診斷的相關(guān)性,。原始細胞基數(shù)20%的要求，對AML伴NPM1突變則不適用,，因它與之前分類為MDS或MDS/MPN而有NPM1突變的病例,，在短時間內(nèi)進展為AML的信息一致；在獲得性NPM1突變的CH患者也可見類似的數(shù)據(jù)。AML伴CEBPA 突變?nèi)孕枰技毎?0%的要求,，原因見前述,。 更新AML伴CEBPA突變的定義，包括雙等位基因(biCEBPA)以及位于堿性亮氨酸拉鏈(bZIP)區(qū)域的單突變(smbZIP-CEBPA),。已在兒童和70歲以下成人隊列研究中證實smbZIP-CEBPA與良好預后相關(guān)(圖2),。這與2017修訂第四版僅限于CEBPA雙等位基因突變有所不同。  (圖2 更新的AML伴CEBPA 突變類型) 診斷標準有更改,，AML-MR被定義為表達髓系免疫表型的原始細胞≥20%并具有與MDS相關(guān)的特定細胞遺傳學和/或分子異常,，以及原發(fā)或繼發(fā)于MDS或MDS/MPN之后的腫瘤。主要變化包括： ◆ 取消形態(tài)學單獨作為診斷AML-MR的診斷前提,； ◆ 更新定義細胞遺傳學標準,，增加了1個17p缺失，刪除了既往的所有平衡易位,； ◆ 引入基于一組8個基因：SRSF2,、SF3B1、U2AF1,、ZRSR2,、ASXL1、EZH2,、BCOR,、STAG2突變作為定義，這些基因突變在MDS或MDS/MPN后發(fā)生的AML中有>95%特異性,。診斷AML-MR除了原始細胞≥20%外,，需要具有表5中列出的≥1種細胞遺傳學或分子異常和/或MDS或MDS/MPN病史的證據(jù)。  ● AML伴其他遺傳學定義 在新分類框架中,，還引入伴其他遺傳學改變定義的AML(表1),，這是新發(fā)現(xiàn)或不常見的 AML 亞型的著陸點。目前,，該類型下亞型只有罕見基因融合AML。 ● 重視高度敏感可測量殘留病技術(shù)進行評估的重要性 新分類保留了2017修訂版第四版中許多類型和標準,，但增加了對高度敏感可測量微小殘留病(measurable residual disease,，MRD)技術(shù)進行評估的重要性，同時存在的分子異常在改變當前實踐中對患者管理和治療決策的影響,。也就是說,，預后因素已經(jīng)從仍然相關(guān)的KIT 突變擴展到包括額外細胞遺傳學特征和誘導后的MRD狀態(tài)。  AML,，細胞分化定義 這類AML缺乏明確的遺傳學異常,，與修訂第四版比較(見表6)。預計此類病例將隨著新的可分類的遺傳異常特征的發(fā)現(xiàn)而減少。 對缺乏遺傳學異常定義的AML,，根據(jù)細胞分化進行分類診斷條件(見表7),，提供了一種長期存在的分類范式，具有實用,、預后甚至治療意義,。 ● 細胞分化包括形態(tài)學和免疫表型 這一類AML的分類是基于細胞形態(tài)學和細胞分化標記物(免疫表型)設計的框架進行的，并與混合表型急性白血病(MPAL)和早期 T 前體淋巴細胞白血病/淋巴瘤(ETP-ALL)相協(xié)調(diào),。有研究表明在T系與髓系混合MPAL,、ETP-ALL、系列不明急性白血病(ALAL)和AML伴微分化型中發(fā)現(xiàn)了BCL11B重排,，表明這些實體之間存在生物學連續(xù)性,。 ● 急性紅血病(AEL) 以前稱為純紅系細胞白血病，為WHO第五版可以接受的相關(guān)病名,。AEL是一種以伴成熟停滯和高頻率TP53基因雙等位改變的有核紅細胞腫瘤性增殖為特征,。 診斷標準，以紅系前體細胞為主,，通常占≥80%(骨髓細胞),，其中原始紅細胞≥30%。有核紅細胞<80%(原始紅細胞≥30%)的AEL也被承認,，因此類病例與其他AEL具有相同的臨床病理學特征,。強調(diào)了TP53雙等位基因突變，在這一具有侵襲性類型中的核心作用,。原發(fā)的和MDS或MDS/MPN后而發(fā)生的病例都具有獨特的形態(tài)學特征,，原始紅細胞顯著增殖已被證明是治療抵抗和不良預后的重要因素。 ● 急性巨核細胞白血病(AMKL) 可由幾種分子驅(qū)動,。AMKL見于三個臨床組：唐氏綜合征患兒,、無唐氏綜合征的兒童和成人患者。診斷AMKL需要檢測巨核細胞分化標記物,，以及新描述的見于AML伴其他遺傳學改變定義亞型“CBFA2T3::GLIS2”相關(guān)的“RAM免疫表型”,。 ● 細胞比例標準中的問題 如上表7所示，AML伴成熟標準中“單核系細胞占骨髓有核細胞<20%”的限定和急性單核細胞白血病標準中“單核細胞和/或其前體細胞(原單核細胞和/或幼單核細胞)≥80%”的限定,，主要在于它們區(qū)分于急性粒單細胞白血病,。 作為具體的診斷標準，則使較多的“急性粒單細胞白血病”和“急性單核細胞白血病”病例得不到合理的歸類,，因“成熟中的粒細胞”相當多是成熟階段的中性粒細胞而不是白血病性原始的幼稚的細胞,；急性粒單細胞白血病病例中“成熟中的粒細胞”比例常會<20%，而急性單核細胞白血病中也會出現(xiàn)“成熟中的粒細胞”比例>20%的病例,。 |
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