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作者：孔虹-中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛

簡(jiǎn)要病史

患者，男,，15 歲,，發(fā)熱、咽痛 2 周,，后因胸痛就診于我院心內(nèi)科門診,。血細(xì)胞分析：7.6×109/L， NEUT：1.1×109/L,， RBC：3.43×1012/L,，HGB：105g/L，PLT：77×109/L,。查體：T：36.5℃,，P：80 次/分，R1：9 次/分,，BP ：120/70mmHg,，神清語明，步入病房,，查體合作,。貧血貌，其他無異常,。

血常規(guī)儀器結(jié)果

散點(diǎn)圖

Q-Flag報(bào)警

外周血異常細(xì)胞涂片

CELLAVISION 形態(tài)學(xué)分析儀分類

骨髓細(xì)胞涂片

骨髓細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果

骨髓報(bào)告

流式細(xì)胞檢測(cè)報(bào)告單

融合基因定性（熒光法）檢測(cè)

AML突變基因篩查（測(cè)序法）

染色體檢查報(bào)告單

住院期間血細(xì)胞變化

住院期間凝血變化

患者凝血指標(biāo)明顯異常,，考慮繼發(fā) DIC。予輸注血漿,、冷沉淀,、纖維蛋白原改善凝血。綜合分析,，從這個(gè)患者的白細(xì)胞和 D-二聚體變化看,，還是 有一定風(fēng)險(xiǎn)性的，幸虧患者就診比較及時(shí),，在這些指標(biāo)還沒有明顯異常時(shí)就已經(jīng)就診,，這個(gè)患者還是比較幸運(yùn)的。

知識(shí)延伸

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

由 KMT2A/MLLT3 融合基因引起的急性髓系白血病 （AML ） 伴 t(9;11)(p21.3;q23.3) 通常具有單核細(xì)胞的特征,。

t(9;11)(p21.3;q23.3) 可見于任何年齡,，但在兒童中更為常見,；可見于 9-12% 的兒童 AML 和 2% 成年急性髓系白血病患者中。

患者可出現(xiàn)彌散血管內(nèi)凝血 （DIC）,，可出現(xiàn)髓外的髓系 肉瘤和/或組織浸潤(rùn)（齒齦,、皮膚）。

臨床表現(xiàn)和一般血液學(xué)檢查

急性單核細(xì)胞和急性粒-單核細(xì)胞白血病與 t(9; 11)(p22; q23) 易位有密切相關(guān)性,，盡管 t (9; 11) 也偶見于無或有成熟跡象的 AML,。典型情況為原單核細(xì)胞和幼單核細(xì)胞為主。原單核細(xì)胞胞體大,，胞質(zhì)豐富,， 中度至強(qiáng)嗜堿性，可有偽足形成和散在的細(xì)嗜天青顆粒及空泡,。原單核細(xì)胞通常胞核圓,，染色質(zhì)細(xì)絲網(wǎng)狀，1 個(gè)或多個(gè)大而顯著的核仁,。幼單核細(xì)胞核形較不規(guī)則,，呈折疊扭曲狀，胞質(zhì)常輕度嗜堿性,，有時(shí)顆粒明顯,，偶有大嗜天青顆粒和空泡。

原始單核和幼稚單核細(xì)胞的非特異性酯酶通常呈強(qiáng)陽性,，原始單核細(xì)胞通常缺乏 MPO 反應(yīng)性（即 MPO 陰性）,。

免疫表型

急性髓系白血病伴 t(9;11)(p21.3;q23.3) 的兒童患者強(qiáng)表達(dá) CD33、 CD65,、CD4 和 HLA-DR,，而 CD13、CD34 和 CD14 通常為弱表達(dá),。

大多數(shù)具有 11q23.3 異常的急性髓系白血病患者表達(dá)由 CSPG4 編碼的 NG2 同源物,，這是一種能與抗 7.1 單克隆抗體反應(yīng)的硫酸軟骨素分子。

大多數(shù)具有 11q23.3 異常的成人急性髓系白血病患者表達(dá)一些單核細(xì)胞分化的標(biāo)志,，包括 CD14,、CD4、CD11b,、CD11c,、CD64、CD36 和溶菌酶,，也有報(bào)道說可不同程度的表達(dá)不成熟標(biāo)志,，如 CD34、KIT (CD117) 和 CD56,。

遺傳學(xué)

t(9;11)(p21.3;q23.3),；KMT2A/MLLT3：分子學(xué)研究已經(jīng)證實(shí),，一個(gè)人類與果蠅三胸節(jié)基因同源的基因，稱為 KMT2A (過去稱為 MLL 和 HRX),，導(dǎo)致一個(gè)涉及 11q23 易位的融合基因（產(chǎn)生）,。KMT2A 蛋白是一個(gè)在蛋白復(fù)合體中組裝的組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶，通過染色質(zhì)重塑調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄,。累及 MLLT3（AF9) 的 t(9; 11)(p22; q23） 是急性髓系白血病中最常見的 KMT2A 易位,，是一個(gè)獨(dú)立的病種。

t(9;11)(p21.3;q23.3),；KMT2A/MLLT3：t(9;11)(p22; q23) 常合并其它細(xì)胞遺傳學(xué)異常，以 +8 最常見（通常 MECOM陰性）,，但似乎不影響患者的生存,。據(jù)報(bào)道， 40% 伴 t(9;11)的急性髓系白血病患者存在 MECOM（也稱為 EVI1）過表達(dá),。有證據(jù)表明,，MECOM 陽性 KMT2A 重排的急性髓系白血病在遺傳學(xué)、分子生物學(xué),、形態(tài)學(xué),、免疫表型等方面均和 MECOM 陰性 KMT2A 重排的急性髓系白血病不同。

t(9;11)(p21.3;q23.3),；KMT2A/MLLT3：急性髓系白血病伴 t(9;11)(p21.3;q23.3) 預(yù)后中等,，優(yōu)于其他 11q23 易位的急性髓系白血病患者。據(jù)報(bào)道,，MECOM 過表達(dá)提示預(yù)后較差具有 t(9;11) 的病例,，若原始細(xì)胞＜20%，目前還不劃入急性髓系白血?。ūM管存在爭(zhēng)議）,。但若臨床認(rèn)為合適，也可以（按照急性髓系白血?。┻@樣對(duì)待,。

變異型 KMT2A 易位：目前報(bào)告，成人和兒童急性白血病中有 120 種以上涉及 KMT2A（過去稱為 MLL）的不同易位 ,，現(xiàn)已鑒定出 79 種易位伙伴基因,。最常見的兩個(gè)易位分別是：主要導(dǎo)致急性淋巴細(xì)胞白血病的累及 AFF1（MLLT2 、AF4） 的易位,，和主要導(dǎo)致急性髓系白血病的累及 MLLT3(AF9) 的易位,。

變異型 KMT2A 易位：其它常導(dǎo)致急性髓系白血病的 KMT2A 易位包括MLLT1(ENL)、MLLT10(AF10),、MLLT4 (AF6) 以及作為伙伴基因的ELL,。除了 t(11; 19)(q23; p13. 1) 導(dǎo)致的 MLL-ELL 融合基因通常只見于急性髓系白血病外 ,，這些融合基因主要見于急性髓系白血病，但也可見于急性淋巴細(xì)胞白血病,。部分急性髓系白血病中的 KMT2A 易位不易檢出,，F(xiàn)ISH 或其他分子學(xué)檢測(cè)方法對(duì)于確認(rèn)這些變異型易位可能是必需的。

變異型 KMT2A 易位：MECOM 過表達(dá)在這組急性髓系白血病中常見,，最強(qiáng)的表達(dá)與 AFDN(MLLT4) 易位相關(guān),。具有這些易位的急性髓系白血病病例通常具有粒單核或原始單核細(xì)胞性的形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)特征。盡管在過去,，所有的這些易位都被歸入原發(fā)性急性髓系白血病伴 11q23.3 異常 ,，但現(xiàn)在診斷必須具體注明特異性的異常，并應(yīng)限定于累及 KMT2A 的 11q23 平衡易位患者,。例如,，一例具有 KMT2A-ENL 融合基因的 AML 患者應(yīng)該診斷為急性髓系白血病伴 t(11;19) (q23;p13.3)。

變異型 KMT2A 易位：若先前有治療史的急性髓系白血病具有 KMT2A 易位,，如 t(2;11)(p21;q23),，應(yīng)診斷為治療相關(guān)髓系腫瘤伴 KMT2A 重排 （t-MN 伴 KMT2A 重排）。類似的,，若伴有骨髓增生異常相關(guān)改變的急性髓系白血病具有 KMT2A 易位,，如 t(11;16) (q23;p13.3)，應(yīng)該診斷為急性髓系白血病伴骨髓增生異常相關(guān)改變 （AML-MRC）,。

END