踝關(guān)節(jié)韌帶損傷（又名踝關(guān)節(jié)扭傷）是門(mén)診和急診室中最常見(jiàn)的損傷之一,，熟練掌握踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶的解剖,、影像診斷、治療手段,，是臨床治療踝關(guān)節(jié)損傷的基礎(chǔ),，對(duì)踝關(guān)節(jié)急慢性疼痛的正確診治有重要的指導(dǎo)意義。今天我們就來(lái)詳細(xì)學(xué)習(xí)相關(guān)解剖,、診斷及治療策略,，值得學(xué)習(xí)借鑒！

（一）外側(cè)副韌帶

外側(cè)副韌帶復(fù)合體包括距腓前韌帶,，跟腓韌帶,，距腓后韌帶。

（1）距腓前韌帶

距腓前韌帶損傷常見(jiàn),，此韌帶是限制距骨前脫位及踝關(guān)節(jié)跖屈的主要結(jié)構(gòu),，此韌帶與關(guān)節(jié)囊相鄰，典型表現(xiàn)為上下兩層結(jié)構(gòu)（圖1,、圖2）,。中間有腓動(dòng)脈穿支穿出，并和外踝動(dòng)脈交通,。

圖1：踝前外側(cè)面觀（深層）

1外踝,；2脛骨,；3脛腓前韌帶；4脛腓前韌帶的遠(yuǎn)側(cè)束,；5距腓前韌帶上支,；6距腓前韌帶下支；7距骨外側(cè)面,；8距骨頸,；9距骨頭；10跟腓韌帶,；11距跟骨間韌帶,；12頸韌帶；13距舟韌帶,；14舟骨,。（注：上圖顯示典型距腓韌帶分兩支）

距腓前韌帶起于外踝前緣（其中央部分距腓骨尖10mm，總寬度為6-10mm）,，向前內(nèi)走行,，止于距骨體外踝關(guān)節(jié)面的前面,。在中立位，此韌帶與踝關(guān)節(jié)面相平行,；在踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)向上傾斜,；跖屈時(shí)向下傾斜。跖屈時(shí)上半部分韌帶緊張,，背伸時(shí),，下半部分韌帶緊張。

（2）跟腓韌帶

跟腓韌帶也起自外踝前面,，起點(diǎn)位于距腓前韌帶下方,。在踝關(guān)節(jié)中立位，此韌帶斜行向下后止于跟骨外側(cè)面的后方部分,。此韌帶被腓骨肌腱覆蓋,，僅有1cm處韌帶外露。

圖2：箭頭所示，外露部分,。

跟腓韌帶對(duì)于距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性意義重大,。

圖3：上圖顯示跟腓韌帶與距跟韌帶

1跟腓韌帶,，2距跟韌帶，3距腓韌帶,，4腓骨肌結(jié)節(jié)

（3）距腓后韌帶

距腓后韌帶起自踝筋膜,，位于外踝內(nèi)側(cè)面，基本平行止于距骨后外側(cè)面,。在踝關(guān)節(jié)跖屈或中立位,，該韌帶松弛，當(dāng)背伸位時(shí),，此韌帶緊張,。由于此韌帶呈束形，其止點(diǎn)不僅僅是一個(gè)特定區(qū)域,。

圖4：踝關(guān)節(jié)后面觀,，箭頭示距腓后韌帶,。

1腓骨；2腓骨腓溝；3脛腓骨,；4脛腓后韌帶淺層,；5脛腓后韌帶深支層(或橫韌帶)；6距腓后韌帶,；7距骨外側(cè)突,；8距骨內(nèi)側(cè)突；9拇長(zhǎng)屈肌腱隧道,；10拇長(zhǎng)屈??；11跟腓韌帶,；12距下關(guān)節(jié)；13后踝韌帶,；14趾長(zhǎng)屈肌肌腱(切斷),；15脛后肌腱；16腓骨肌腱,。

 圖5：踝關(guān)節(jié)后面觀

4距腓后韌帶,；1踝間后韌帶,；2、3脛腓后韌帶,。

圖6：踝關(guān)節(jié)后面觀

1腓骨,；2腓骨尖端,；3腓骨肌腱溝；4脛骨,；5脛骨后結(jié)節(jié),；6脛腓后韌帶淺層；7脛腓后韌帶深層/橫韌帶,；8骨間膜,；9距腓后韌帶；10距骨外側(cè)突,；11拇長(zhǎng)屈肌腱隧道,；12拇長(zhǎng)屈肌支持帶；13跟腓韌帶,；14距骨下關(guān)節(jié),；15趾長(zhǎng)屈肌腱；16脛骨后肌腱；17踝間后韌帶：A 脛骨止點(diǎn) . B距骨外側(cè)突止點(diǎn). C內(nèi)踝后支持帶止點(diǎn).D距骨關(guān)節(jié)囊止點(diǎn),。

圖7：踝前外側(cè)面觀（淺層）

1距腓前韌帶,；2下脛腓前韌帶,；3跟腓韌帶；4伸肌上支持帶,；5伸肌下支持帶,；6第3腓骨肌腱；7趾長(zhǎng)伸??；8腓上支持帶；9腓下支持帶,；10腓骨短肌腱,；11腓骨長(zhǎng)肌腱；12趾短伸肌

圖8：踝前外側(cè)面觀（深層）

1腓骨尖(外踝)；2脛骨(:arrow_lower_left::arrow_lower_left:前結(jié)節(jié)); 3脛腓前韌帶,；4脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束,；5骨間膜；6腓動(dòng)脈穿支孔,；7距骨,；8距腓前韌帶；9跟腓韌帶,；10距跟骨間韌帶,；11伸肌下支持帶(切斷)；12距舟韌帶,；13分歧韌帶(跟舟韌帶和跟骰韌帶),；14腓骨肌滑車(chē)(箭頭示腓骨肌腱溝)；15腓骨長(zhǎng)肌腱,；16腓骨短肌腱,；17 跟腱

（二）內(nèi)側(cè)副韌帶

內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）也稱(chēng)為三角韌帶，由大量成束的纖維構(gòu)成,，可大致分為淺層和深層兩層纖維,。起于內(nèi)踝止于距骨、跟骨,、舟骨,。被脛后肌覆蓋中,、后部分韌帶。Milner和Soames對(duì)MCL描述被廣泛接受,，把其分成6部分,，但臨床上很難將其逐一分離出來(lái)。

表1：Milner和Sarrafian關(guān)于內(nèi)側(cè)副韌帶描述

圖9：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)主要構(gòu)成示意圖

1脛舟韌帶,；2脛彈簧韌帶；3脛跟韌帶,；4脛距后韌帶(包含淺層和深層),；5跟舟足底韌帶(彈簧韌帶復(fù)合體)；6前丘,；7后丘,；8丘間溝；9載距突,；10內(nèi)側(cè)距骨突；11外側(cè)距骨突,；12舟骨,；13舟骨結(jié)節(jié)。

圖10：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶主要構(gòu)成

1脛舟韌帶；2脛彈簧韌帶韌帶,；3脛跟韌帶,；4脛距后深韌帶；5跟舟足底(跳躍)韌帶,；6內(nèi)側(cè)距骨突,；7載距突；8距跟內(nèi)側(cè)韌帶,；9脛后肌腱

圖11：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶主要構(gòu)成（淺層）內(nèi)側(cè)韌帶被脛后肌及趾長(zhǎng)屈肌覆

蓋,。

a圖：中立位時(shí)韌帶與脛后肌關(guān)節(jié),；b圖：脛后肌背切除后；c圖：跖屈位,；d背屈,。1內(nèi)踝；2 距骨外側(cè)突；3載距突,；4舟骨,；5脛后肌,；6舟骨結(jié)節(jié),；7趾長(zhǎng)屈肌腱；8拇長(zhǎng)屈肌腱支持帶,；9距跟后側(cè)韌帶,；10跟腱；11跖腱膜,；12跟舟韌帶復(fù)合體,；13脛舟韌帶；14彈簧韌帶,；15脛跟韌帶,；16脛距后韌帶

（三）脛腓間韌帶

下脛腓聯(lián)合復(fù)合體對(duì)于保持脛骨遠(yuǎn)端和腓骨穩(wěn)定，對(duì)抗因軸向應(yīng)力,，旋轉(zhuǎn)應(yīng)力及平行應(yīng)力導(dǎo)致脛腓骨分離作用,。由3部分構(gòu)成，包括：脛腓前韌帶,，脛腓后韌帶,，脛腓間韌帶。

（1）脛腓前韌帶

此韌帶起自脛骨前結(jié)節(jié)（平均位于關(guān)節(jié)面上5mm）,，其纖維向外下方走形,，止于外踝前方，根據(jù)形態(tài)學(xué)觀察,，此韌帶被分出幾束,，其中有腓動(dòng)脈穿支穿過(guò)。

圖12：距骨關(guān)節(jié)和足背前上觀

1脛腓前韌帶；2脛骨前結(jié)節(jié),。

圖13：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)觀

1下脛腓前韌帶,；2下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束,；3脛骨前結(jié)節(jié)；4腓動(dòng)脈穿支,；5距骨三角區(qū),；6踝前動(dòng)脈,；7距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面；8距骨背關(guān)節(jié)面,；9距腓前韌帶

（2）脛腓后韌帶

此韌帶基本是由兩部分韌帶組成,，包括淺層韌帶和深層韌帶。淺層韌帶起自外踝后緣向內(nèi)止于脛骨后結(jié)節(jié),，此結(jié)構(gòu)與脛腓前韌帶正好對(duì)應(yīng),。通常我們講的脛腓后韌帶多指的是此淺韌帶。深層韌帶呈圓錐型,，起自踝窩筋膜近端,，止于脛骨后側(cè)緣，此纖維可止于內(nèi)踝,，所以此韌帶也被稱(chēng)為橫韌帶,，形成關(guān)節(jié)后唇，為脛距關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定,，并阻止距骨后脫位,。

圖14：踝關(guān)節(jié)后方觀

1外踝,；2外踝尖；3腓溝,；4脛骨,；5脛骨后結(jié)節(jié)；6脛腓后韌帶淺層,；7脛腓后韌帶深層或橫韌帶；8距骨下關(guān)節(jié),；9距腓后韌帶,；10后踝間韌帶；11外側(cè)距骨突,；12拇趾長(zhǎng)屈肌腱隧道(肌腱被移除),；13內(nèi)側(cè)距骨突；14跟腓韌帶,；15趾長(zhǎng)屈肌,。

圖15：踝關(guān)節(jié)外側(cè)矢狀面觀

1脛骨,；2距骨；3跟骨,；4脛腓后韌帶,；5脛腓后韌帶淺層,；6脛腓后韌帶深層或橫韌帶；7距腓后韌帶,；8后踝間韌帶,；9距下關(guān)節(jié)；10脛距關(guān)節(jié),；11距下關(guān)節(jié)后囊隱窩,；12拇長(zhǎng)屈肌。

（3）脛腓骨間韌帶

 此韌帶由大量短纖維構(gòu)成,，中間混雜有起自腓動(dòng)脈小血管,、脂肪組織等。一般認(rèn)為此韌帶為脛腓骨骨間膜的延續(xù),。

（3）踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MRI表現(xiàn)

直接征象：

1）韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常,；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷,；

2）韌帶信號(hào)異常改變。

輔助征象：

1）韌帶周?chē)Y(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化,；

2）其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨,、軟骨損傷,、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等,。

1.距腓前韌帶撕裂

正常距腓前韌帶

距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可,，但是韌帶顯著增粗,，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織

距腓前韌帶完全撕裂,，殘端（藍(lán)箭）增粗,，前外間隙見(jiàn)大量積液

距腓前韌帶部分撕裂合并骨性關(guān)節(jié)炎