1,、疾病概念、病因

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惡性淋巴瘤分為結(jié)內(nèi)淋巴瘤和結(jié)外淋巴瘤,。30% 至 40% 的結(jié)外淋巴瘤起源于胃腸道,。MALT淋巴瘤和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）在胃腸道淋巴瘤中常見,，濾泡性淋巴瘤在小腸中相對常見。

幽門螺桿菌是胃MALT淋巴瘤的主要病因,，也與部分胃DLBCL的發(fā)生有關(guān),。此外，一些腸道 MALT 淋巴瘤也與幽門螺桿菌有關(guān),。據(jù)報道,，空腸彎曲菌與免疫增生性小腸疾病 (IPSID) 有關(guān)，后者是 MALT 淋巴瘤的一種亞型,。已知人類 T 細(xì)胞白血病病毒 (HTLV-1) 感染與成人 T 細(xì)胞白血病/淋巴瘤有關(guān),，并且已知先前的乳糜瀉與腸病相關(guān)的 T 細(xì)胞淋巴瘤（以前稱為 I 型）有關(guān)。

2,、流行病學(xué)

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胃腸道淋巴瘤占原發(fā)性消化道惡性腫瘤的1%～8%,，占非霍奇金淋巴瘤的5%～20%，占結(jié)外淋巴瘤的30%～40%,。最常見的原發(fā)部位是胃 (60-70%),，其次是小腸 (20-30%)、大腸 (5-15%),，食道很少 (<1%),。它通常是多發(fā)性的，5% 到 10% 的病例同時累及胃和腸,。所有年齡段都有發(fā)生,，從兒童到老人，發(fā)病高峰年齡在 50 至 60 歲之間,。胃淋巴瘤沒有性別差異,，但腸道淋巴瘤以男性為主，比例為2:1,。

病理組織學(xué)上,，90%的消化道淋巴瘤為B細(xì)胞淋巴瘤，其中MALT淋巴瘤和DLBCL頻率較高,，兩者占70～80%,。近年來，十二指腸,、空腸的濾泡性淋巴瘤不斷增加,。T細(xì)胞淋巴瘤占5～10%，我國成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤和腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤較多,。

3,、分類

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1. 組織病理學(xué)分類

組織病理學(xué)分類遵循 WHO 淋巴腫瘤分類。除 HE 染色外,，免疫組織化學(xué)染色對診斷至關(guān)重要,。在難以診斷的病例中,，首選細(xì)胞遺傳學(xué)檢測 [G 顯帶、逆轉(zhuǎn)錄-PCT (RT-PCR) 或熒光原位雜交] 特異性基因異常,。

1）MALT淋巴瘤

約占胃淋巴瘤的40%～50%,，約占腸淋巴瘤的20%。其特點(diǎn)是反應(yīng)性淋巴濾泡外邊緣區(qū)彌漫性浸潤生發(fā)中心樣細(xì)胞和淋巴上皮病變,。免疫染色顯示 CD20,、CD21 和 CD79a 呈陽性，CD3,、CD5,、CD10、CD23 和細(xì)胞周期蛋白 D1 呈陰性,。在 15% 至 30% 的病例中觀察到特定的染色體易位 t(11;18)(q21;q21)/BIRC3-MALT1,，其中許多易位陽性病例對根除幽門螺桿菌沒有反應(yīng)。

2)DLBCL

約占胃和腸淋巴瘤的30-40%,。它表現(xiàn)為大母細(xì)胞樣淋巴樣腫瘤細(xì)胞彌漫性,、條索樣或?qū)嵭越櫋?/span>CD19、CD20,、CD22,、CD79a等B細(xì)胞標(biāo)志物呈陽性，Ki-67標(biāo)記率為40%以上,。t(3;14)(q27;q32)/BCL6-IGH,、t(8;14)(q24;q32)/MYC-IGH或 t(14;18)(q32;q21)/IGH-BCL2等含IGH區(qū)的染色體易位占30 ~ 70 %，IGH易位陽性病例預(yù)后相對較好,。

3）濾泡性淋巴瘤

占小腸淋巴瘤的20-25%,，好發(fā)于十二指腸空腸，胃和大腸浸潤少見,。呈濾泡樣結(jié)構(gòu)的小型淋巴腫瘤細(xì)胞浸潤征,，CD10、BCL2,、BCL6陽性,，CD5、CD43,、cyclinD1陰性,。根據(jù)大腫瘤細(xì)胞的比例分為低級別（1級、2級）和高級（3A,、3B級）；3B級濾泡性淋巴瘤與DLBLC同義,。大約 80% 有染色體易位 t(14;18)(q32;q21)/IGH-BCL2,。

4）其他淋巴瘤

B細(xì)胞淋巴瘤包括套細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤,，T細(xì)胞淋巴瘤包括成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤和腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤。

2.內(nèi)鏡肉眼分類

胃淋巴瘤的內(nèi)鏡/肉眼所見多種多樣,，分類不統(tǒng)一,，臨床上使用八尾的分類（淺表型、腫瘤形成型,、巨大皺襞型）和佐野的分類（淺表型,、潰瘍型、隆起型,、破潰型,、巨大皺襞型）。筆者等人使用了沒有定義潰瘍型的八尾分類為基準(zhǔn)的分類（淺表型,、腫瘤,、彌漫型、其他型）,。據(jù)此,，胃MALT淋巴瘤的60～70為淺表型，包括凹凸顆粒狀,、鋪石狀黏膜,、胃炎類似表現(xiàn)、0-Ⅱc類似凹陷等多種表現(xiàn)（圖1a）,。另一方面,，胃DLBCL多為腫瘤型，常有潰瘍（破潰型）,，需要與1型,、2型進(jìn)展癌進(jìn)行鑒別（圖1b）。

圖 1 胃淋巴瘤內(nèi)鏡圖像
a．胃 MALT 淋巴瘤（淺表型） b．胃型 DLBCL（腫瘤型）

腸道淋巴瘤的肉眼形態(tài)更為多樣,，將其分為5種類型：隆起型,、潰瘍型、MLP型,、彌漫型和混合型,。潰瘍型最多，可細(xì)分為3種類型：狹窄型,、非狹窄型和動脈瘤型,。組織型中DLBCL占大半。動脈瘤型是病變部腸道相對于非病變部的擴(kuò)張,，是腸道淋巴瘤的典型表現(xiàn),。狹窄型中與癌的鑒別是個問題。隆起型中MALT淋巴瘤和DLBCL的頻率較高。MLP型可廣泛呈現(xiàn)無數(shù)隆起性病變,，多見于濾泡性淋巴瘤和套細(xì)胞淋巴瘤(圖2 ),。彌漫型不形成腫瘤和潰瘍，彌漫性地發(fā)現(xiàn)皺襞腫大,，這是T細(xì)胞淋巴瘤和IPSID的特征,。

圖2 小腸濾泡性淋巴瘤（MLP型）

如上所述，肉眼型與組織型相關(guān),。在影像診斷中,，與癌的鑒別很重要，但隆起型病變與GIST,，彌漫型與淀粉樣變性和寄生蟲疾病,，MLP型與各種消化道息肉等鑒別疾病。

3. 臨床分期

對于確定治療策略很重要,。推薦Lugano國際會議分類（I,、II 1、II 2,、II E,、IV）。

4,、治療

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治療策略取決于病變的范圍,、組織學(xué)和臨床分期。

1.胃MALT淋巴瘤的治療

1 ） Hp除菌療法

國內(nèi)外指南記載了Ⅰ/Ⅱ1期的胃MALT淋巴瘤的首選治療方法,，60～80%的病例可以得到完全緩解（CR）,。據(jù)報告，除菌后到CR為止的時間為1～24個月,，中間值為2～6個月,。治療后活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)判定遵循GELA的組織分級系統(tǒng)。Hp陰性,，t（11,；18）（q21；q21）/BIRC3-MALT1易位,、近端胃定位,、胃壁深浸潤、進(jìn)展期等是根除耐藥的因素,。

2）根除難治病例的治療策略

對于根除治療不能達(dá)到CR的胃MALT淋巴瘤,，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。如果在療程中觀察到淋巴瘤進(jìn)展（PD）,，則進(jìn)行二線治療,，但如果出現(xiàn)部分緩解或無變化,，推薦2年不進(jìn)行追加治療，建議采用觀察等待策略,。

作為追加治療,，多選擇放療或化療,。對于Ⅰ / Ⅱ 1期病例,，日本和美國的指南中推薦放療法，但歐洲的指南中將放療和化療同等記載,。對于沒有PD的不變例,，口服烷化劑單藥療法(環(huán)磷酰胺等)和抗CD20抗體利妥昔單藥療法是有效的。對于病期進(jìn)展例和PD例,，使用利妥昔單抗聯(lián)合CHOP (環(huán)磷酰胺+強(qiáng)力霉素+長春新堿+潑尼松龍: R-CHOP )療法,，也進(jìn)行利妥昔單抗和抗癌藥物單藥(氟達(dá)拉濱或苯達(dá)普利)的組合。

2 .胃DLBCL的治療

1 ) Hp除菌治療

國內(nèi)外均報道Hp陽性,、I/II期1期胃DLBCL經(jīng)Hp除菌后可獲得30 ~ 60 %的CR,。MALT 淋巴瘤成分的存在與否與根除反應(yīng)無關(guān)。雖然指南中沒有明確記載,，但認(rèn)為是應(yīng)該嘗試一次的治療,。

2）根除難治病例治療策略 

根除無效的胃DLBCL，I/II期1期患者接受3個療程的R-CHOP治療+放療,，II期及以上晚期患者接受R-CHOP治療. 推薦6-8個療程,。過去廣泛開展的手術(shù)切除往往局限于大出血、穿孔,、難治性患者的搶救或非手術(shù)治療期間的胃癌并發(fā)癥等情況,。

3. 腸淋巴瘤的治療 

腸DLBCL等中/高度惡性淋巴瘤，I/II1期的局限期治療常采用手術(shù)切除和術(shù)后化療（CHOP或R-CHOP療法）,。I/II1期十二指腸小腸濾泡性淋巴瘤患者可選擇觀察等待策略或4-8個療程的利妥昔單抗單藥治療,。十二指腸和直腸的 MALT 淋巴瘤和 IPSID 可能Hp除菌等抗菌藥物治療有反應(yīng)。

對于其他組織型或Ⅱ2期以上的進(jìn)展期病例,，多進(jìn)行6～8個療程的CHOP或R-CHOP療法,。對于惡性度高的套淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤,，部分T細(xì)胞淋巴瘤,，考慮造血干細(xì)胞移植聯(lián)合大劑量化療。

5,、預(yù)后

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1 .胃MALT淋巴瘤的預(yù)后

據(jù)報道,，除菌治療獲得CR后，胃MALT淋巴瘤的復(fù)發(fā)率為2 ~ 10 %,。內(nèi)鏡下無法指出病變的病理組織學(xué)復(fù)發(fā)病例多在無治療的情況下消失,，不需要追加治療。日本的一項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列研究中，除菌10年后的治療失敗避免率,、總生存率及無事件生存率分別為90 %,、95 %及86 %，證實(shí)了極好的長期預(yù)后,。另一方面,，在病程觀察中有時會發(fā)生低頻率(3 %以下)異時性胃癌，因此需要長期定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,。

2.胃DLBCL的預(yù)后

據(jù)報告外科切除的Ⅰ/Ⅱ1期病例的術(shù)后5年總生存率,，包括追加化療病例在內(nèi)，為67～80%,。Avilés根據(jù)589例前瞻性4組隨機(jī)化研究的結(jié)果,，10年后無事件生存率為化療單獨(dú)組92%，手術(shù)+化療組82%,，手術(shù)+放療組23%,，單純手術(shù)組為 28%。因此,，建議化療優(yōu)于手術(shù)切除,。

3 .腸道淋巴瘤的預(yù)后

預(yù)后比胃原發(fā)淋巴瘤差。預(yù)后因素有臨床分期,、T/B免疫表型,、病理組織學(xué)惡性程度、治愈切除,、癥狀,、有無穿孔等。

（參考文獻(xiàn)來源消化內(nèi)鏡,，本公眾號僅供學(xué)習(xí)之用,，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除,，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)交流）