在刮宮標本,，只看到內(nèi)膜，怎么判斷浸潤,？三根腺體之間彼此打通了,，就是腺體和腺體相互吻合了,。這種判斷也不是量出來的，是你在低倍鏡底下去分析腺體走行結構方向,，和另外一個腺體形成了相互貫通,，就說明它把中間的間質(zhì)吃掉了，就是浸潤性生長,，就是癌,。

但如果在一個比較小的組織碎?片，可能就一個局部,，那么到底有沒有貫通,，還是一個腺體長出來的？就看不出來了,，可以做出一個懷疑性的診斷,。

你想象一下站在某一個腺體里,，你覺得四通八達,，到哪里都可以，那么它也是癌,，就是它相互貫通了,，你就理不清楚腺體走行的方向，這樣就是浸潤性的生長方式,。也就是迷路樣結構—腺體之間相互貫通了,，或者一個腺體形成太復雜的分支，這種分支又分支,，分支之間再進行融合,，也是一種癌。這個它的腺上皮不是不典型的圓核,，他還是桿狀核,，所以腺體從增生過長變成癌，并不一定需要變成不典型,，然后再不典型的核,，然后再變成癌。

這些地方可以看到腺體彼此是分開（黃箭頭）,。但是（黑箭頭）雖然有鱗化,，但鱗化的部分原來它是一個癌的部分，所以鱗化的部分也相互貫通了,，所以它也是一個癌,，高分化子宮內(nèi)膜樣癌。

一般來說增生過長的時候,，雌激素準備是充分的,，但有時候周圍的子宮內(nèi)膜還沒開始增生就給它孕激素作用,，就形成了不同的形態(tài)改變。

有一些腺體,，它反應很好,，因為它的受體很好，它雖然矮,，但它受體很多,，他也可以反應；有一些沒有受體,，你用再多孕激素也不會有反應,。

往往一般侵犯到肌層里面，就不采取保育治療,。

這個子宮內(nèi)膜前期是不典型增生,，它治療之后的一個形態(tài)學改變：

間質(zhì)蛻膜變，蛻膜變之后,，包括它表面上皮也是不規(guī)則的,，高低不平（黃箭頭）。腺體增生,？分泌,？核變圓了，腔緣比較銳利,，但是胞漿是紅的,，周圍的這些間質(zhì)細胞也告訴你它是分泌。

這些腺體（紅箭頭）是新生的腺體,，還沒有雌激素作用的過程,，前期儲備是沒有的，直接用孕激素,，那么他就保留了原來小的這種腺體結構,，它也沒什么東西能分泌，因為它沒有形成很多分泌性蛋白,，所以它的腺腔也是比較小的,。

如果原來是存在一個增生過度的表現(xiàn)（黑箭頭），當然通過這一個腺體,，我們也不知道他原來是什么樣的增生過長,，那么在增生過度這種過程之后，再用激素,，腺腔里面會有分泌物,，這個人為什么還沒有分泌呢？有可能就是它的受體不夠，所以他就沒有太好的分泌,。

這個也是分泌,，周圍蛻膜樣變，大量的孕激素作用了,，腺體有擴張,，雖然腺體是扁平的，當然他不是剛長出來的腺體,，原來他就是一個比較大的腺體,，然后再孕激素作用之下，他又要排成單層,，那么他要占據(jù)更多的面積,，所以腺體擴張更明顯；但有一些腺體比較小,。它是在單純性增生過早的基礎上伴有一種分泌性的改變,，這個分泌性改變已經(jīng)非常弱了，這個腺體就形成了一種萎縮性的表現(xiàn),。

可以寫：子宮內(nèi)膜呈分泌性改變,，殘留單純性增生過長的痕跡，說明這個治療基本上可以終結了,。

有分泌,，有些地方出現(xiàn)了粘液性腺體,，這種情況往往是在長期的孕激素治療之后會形成,，這個也提示治療可能對孕激素沒什么反應了。

這些細胞核都是圓的,，支持這是一個分泌性改變,，那么腔緣的話，包括這個腺腔里面有很多這種分泌物,，也是一個分泌,。為什么周圍不是蛻膜樣細胞？蛻膜細胞跟這個子宮內(nèi)膜的層次是有關系的,，最表層蛻膜細胞最多,，越到基底層蛻膜越來越少，這可能是靠近中下層,。這個腺體雖然是分泌,，也可以看出來他原來有一個增長的基礎，包括中間有一些乳頭,。一個非常擴張的腺體不太規(guī)則,，有些地方會突到腺腔里面一點，然后在一個平面中間切出來的一些乳頭，所以你不能單純地通過這些乳頭來診斷不典型,。當然,，你要看它的數(shù)量多少，如果比較多,，你還可以診斷復雜不典型,，如果比較少，就一個,，那就不要寫不典型,，可以寫在復雜增長基礎上伴有分泌性改變，那么也是治療有效的,。

這些（紅色箭頭）是新生的子宮內(nèi)膜,，剛長出來就被孕激素給抑制了，也沒什么東西分泌,，沒有儲備,，所以小。

右邊腺體是前期殘留下來的,，腺腔擴張,，但是它有分泌反應，核變圓,，胞漿變得更紅,，腔緣可能時間長了，沒有什么太多分泌物出來了,，所以它也變得光滑了,。構成這個腺體有很多的分支，也可以看成是單一腺體形成篩孔,。你可以寫復雜性增生過長基礎上伴分泌,。

這例也是分泌性改變。左圖左邊（紅色）形成了非常多的篩孔,，它前期的話可能是一個腺體形成的,。當然，我說一個腺體的話,，它可能周圍是比較光滑的,，而這個腺體周圍比較毛糙，他可能是多個腺體形成,。

右圖同一個病例另外一個圖像,，形成了像網(wǎng)格狀的結構（黃色），這種結構就說明這些腺體之間相互吻合了,，雖然比較小,，但是也是浸潤性結構,。周圍腺體（綠色）前期可能就是普通的增生過長然后變得擴張。這個（藍色）可以看作是同一個腺體向里面長的篩孔,。但是不管它結構怎么樣,，就反映了他的前期的一個病變形態(tài)，孕激素對于這兩個結構都是有反應,，有改變的,，所以對孕激素還是敏感的，可以繼續(xù)治療,。

上面治療前,，對應下面治療之后。

左圖對孕激素有反應性的,，當然你可以通過它的腺體的密度和它上面的這種結構相對應,，癌還是存在的存在，只是它是產(chǎn)生了孕激素的反應,，高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌伴孕酮反應,。

中間這張圖，有一些地方是鱗化,，這也是反應的一種表現(xiàn),。另外，腺體胞漿嗜雙色,、桿狀核（黑色）,，說明反應沒有旁邊（紅色）這個好，核圓,、胞漿嗜酸,。所以它是部分反應的子宮內(nèi)膜癌。

右圖,，它其實也是有反應的,，桿狀核有些變圓了,，但是腔圓非常的銳利,，而且它排列結構跟上面是一樣的，所以是不反應或者反應非常弱,，部分改變,，部分好轉。

治療之后間質(zhì)細胞特別容易發(fā)生平滑肌化生,。
化生出來的平滑肌束會比較小,，比較短，從這里到這里中斷了（紅色）,，然后又互相交織,。但是在固有肌層的平滑肌束就會拉得很長。
如果是一個離固有肌層很近的診刮標本，那你就要提示臨床,。臨床對于這些病人屬于一種高風險因素,，或者就不保了。

絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉有點像囊性萎縮性子宮內(nèi)膜,，廣基,，不太形成帶蒂，就是局部內(nèi)膜的增厚,。
絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉,，我就要用到新的子宮內(nèi)膜腺體的分布特征，來說她這個問題,。
息肉原理就是近基底層的子宮內(nèi)膜在雌激素的刺激下,，局灶的增生，它可以多發(fā),，那么多灶性增生,，基底層子宮內(nèi)膜它的生理情況就是不隨周期內(nèi)膜脫落。所以在絕經(jīng)前,，如果看到一個息肉,，這個周期有，下個周期沒有,，那就不叫息肉,。息肉里面的腺體一般是紊亂的，如果垂直于一個圓形/半圓形的一個面,，放射性的生長的話,，那么它中間的區(qū)域肯定是紊亂的；這個新的三維立體結構就會造成在息肉的中部,，腺體排得更紊亂了,，你根本分不清楚它的方向，而且有分支,。所以在息肉里面出現(xiàn)的這些腺體分支不要輕易診斷復雜性增生過長,。

我們的所有的息肉的診斷指標都是圍繞著它不能崩解。

1.這個纖維化的間質(zhì)也是基底層的,，這是子宮內(nèi)膜的一個特征,，它纖維化了之后，在月經(jīng)期的時候,，這些間質(zhì)細胞分解的酶就不會把這些降解掉,，所以這一部分就不會剝脫。當然在息肉表面會有一層功能層子宮內(nèi)膜覆蓋在上面,，不影響子宮內(nèi)膜息肉的診斷,。
2.三面都是腺上皮,，這其實是最弱的一個標準。
右圖只是增生期長得更多了,，局部長得更厚而已,。間質(zhì)細胞之間是透亮的，它就會隨著月經(jīng)周期剝脫,，能剝脫它就不叫息肉,。

那么這個血管，這個螺旋動脈到底厚還是不厚,？

3.正常的螺旋動脈是薄壁的,、肌性的血管，它是有雌孕激素受體的,。他在受體一降落的時候,，血管就會攣縮，子宮內(nèi)膜缺血就會形成月經(jīng),。

厚壁血管如果在這里,，血供就是穩(wěn)定的，孕激素就是低下去,，它也不會收縮,，那么就保持這部分子宮內(nèi)膜不剝脫，他就是息肉,。
腺體紊亂（包括朝中間放射性的生長,，還有就是他自己會分支）和復雜性增生過長怎么鑒別？

因為復雜性增生過長的時候也會有分支,，也會排列很紊亂,。而且腺體到息肉的中間的時候由于都是放射性朝從中間，所以中間相對來說腺體的密度會變大,。
我們要看它有沒有增生：我們講增生過長它的本質(zhì)就是增生,，如果腺上皮細胞，它是一個比較圓的橢圓型的這種細胞,，排列基本上還是在一條線上（右圖）,，說明他沒有增生，看不到什么核分裂像,，他就是息肉里面固有的一個腺體,，基底層的腺體。所以它就不是復雜性增生過長,。

那么息肉在這個子宮內(nèi)膜里面，別的內(nèi)膜已經(jīng)剝脫了,，就她不剝脫,，在血里一個月泡一次,，最表面就容易出現(xiàn)炎癥，低倍鏡一看它的細胞有各種各樣的,，就是不太均質(zhì)的這種間質(zhì)細胞,，說明它有炎癥；還有就是局部的腺體減少了,，這是炎癥的破壞,。

分歧就是5%，50%,，這個實性區(qū)域怎么去看,？
實性區(qū)域并不是長得實實在在的一個腺體看不到的這樣區(qū)域我們叫實性區(qū)。如果是整個彌漫成片的這種實性區(qū)域的話,，你要想的不是子宮內(nèi)膜樣癌了,，可能是一個漿液性或者神經(jīng)內(nèi)分泌癌或者去分化癌。
低倍鏡下隱隱約約能看到像這樣的腺體（左圖）,，它就屬于實性區(qū)域,，但是我們要把鱗化去掉。
它既然是鱗化,，它不是實性區(qū)域,，那么它的細胞在類型上，或者在形態(tài)上跟這個癌是不一樣的,，我們通過這一點就可以把它們分出來,，比如說像這樣的一團（紅色）。

左圖 這些細胞和旁邊的這些腺體基本上長得一樣,，沒有一個截然的區(qū)別，那么它就是一個實性片結構,。這個人還有一個比較有用的提示是什么,？你看到這樣的一個正常的子宮內(nèi)膜腺體在這里,，就說明這個人可能分化程度并不是那么好，我們一般講高分化的子宮內(nèi)膜樣癌的話,，它是一個激素依賴的,，他是像臺階一步步走上來的，所以它周圍往往是伴隨增生過長的子宮內(nèi)膜,，如果你看到周圍是萎縮性子宮內(nèi)膜,，就可以證實這個地方確實是一個是實性片，它分化不好的一個特征,。

右圖 如果彌漫的連個腺腔的結構都看不到的時候,，要懷疑漿液性癌，核大小不等,，有巨大的核仁,。不能把它作為一個實性片去計數(shù)了。

左圖 另外一個比較容易出錯的就是絨毛狀腺癌,，會長一些乳頭,，那么這些乳頭和剛才我們講的腔里面的乳頭有什么區(qū)別？因為那里可以把它理解成是一個個腺腔,。那為什么這里我要看乳頭,，不看中間這個腺腔呢？因為刮宮的話,，它很碎,，如果是在一個大標本里面的話，我從上朝下做一個比較標準的切面的話,，這些乳頭就長的彼此基本上相互平行的,，沒有比較多復雜結構的乳頭。那么什么是乳頭,？腺腔的話,，它是從表面上皮朝下凹陷，形成一個個孔,，每個孔之間的表面上皮是平的,，而這個孔與孔之間是尖頭的（紅色箭頭），就提示這是個乳頭,，而不是中間的腺體,。另外一個不把他看成腺體的特征就是間質(zhì)細胞。子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞之間有空隙,，但這個間質(zhì)細胞是纖維化的,，這個是乳頭的一個特征。那么缺乏了正常的間質(zhì)細胞，再形成這樣的乳頭,，那么叫做絨毛狀腺癌,，它是一個屬于高分化的子宮內(nèi)膜癌,，往往我們有可能不太容易診斷,，他就是把低估，因為他沒有太復雜的結構,。
右圖 這也是一個乳頭,，中間雖然很密，但是它中間是子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細胞,，它變密了,，但是可以看到還是有空隙的（黃色箭頭），那么它就是一個流血期的子宮內(nèi)膜,，退變形成了一些乳頭的結構,。

圖示微腺體增生。PTEN陽性,，p63在鱗化細胞陽性,。

特別是刮宮標本，微腺型腺癌跟宮頸微腺體增生非常難鑒別,。
-PTEN在不典型或者內(nèi)膜癌的時候容易丟失,，p63反映了它沒有鱗化。

-微腺體增生往往有儲備細胞的增殖,，往往出現(xiàn)雙層細胞,，提示是宮頸病變。

-子宮內(nèi)膜鱗化主要是出現(xiàn)在腺腔里面,。

第一種,，就是繼發(fā)于長期的出血。
在表面上皮或者與表面上皮相接的這個腺體開口的地方,。表面上皮,，中間包繞間質(zhì)形成小乳頭，沒有纖維軸心,，他就沒有供血,，它就容易脫落；如果有供血的話,，它就可以穩(wěn)定的增長,。如果他有供血，你要想它可能是一個腫瘤性的病變了,。
右圖,，乳頭有些時候它會鋪的很大很大一塊，它往往是一個切面的原因,，它平著放了他就變得很大,，但是沒有纖維軸心,，那就是沒有穩(wěn)定的供血，叫做合體細胞化生,，往往也可以有一些粘液化生,，所以有粘液合體狀化生。

如果在息肉,，就寫：子宮內(nèi)膜息肉,，息肉上腺體伴有復雜粘液乳頭狀化生。
如果是第二組的話,，大部分都是有癌前病變或者癌,，所以我們可以把這種復雜粘液乳頭狀化生認為是一種不典型增生過長。前面也說了它在同一個腺體里面長乳頭,，所以就沒有矛盾了,，就把這個矛盾給化解了。
左圖：他認為是一種簡單型的乳頭,。分枝就是最起碼分出來的,，這個乳頭比原來的乳頭要大（？）,。有大大小小不等的乳頭,，我們才叫做逐級分支，所以在這個地方（左圖）也可以看出來這個乳頭大小差不多,，認為他不分支,。

右圖看起來好像也沒有很明確的這種分支結構，但是大小不等,，所以他其實有分支,。一個乳頭長出來，他為了獲得供血,，它就會有纖維血管軸心長進去,，就形成了一個乳頭，但乳頭上面的這些細胞也不安生,，它也需要增生,，它局部又堆起來了，所以它又長出了另外一個乳頭,。

癌的時候也可以長乳頭,，那么前面我們講的絨毛狀腺癌，反而這種腺癌乳頭是沒有太多的復雜結構的,，是比較孤立,，直直的。如果像這樣（右圖）的腺管里面長了很多乳頭的話，是漿液性癌,，因為它核的異型性太大了,。

比如說像這樣的一個病變，我們都知道,，像這樣的這個迷路一樣的腺體,，是子宮內(nèi)膜癌，這個腺體都非常明確,，這不是實性片狀的結構,，那就診斷子宮內(nèi)膜樣癌I級,，可不可以合不合適呢,？

這個癌的另外一塊地方,，形成了像這樣的一種結構，其實也沒有實性片狀結構,，圖中央有一些腺腔的擴張，然后朝里面長乳頭,，要想到中腎樣腺癌,。
分化好的這些腺管er、pr都是陰性的,，這是分化不好的一種特征性的表現(xiàn),。所以如果子宮內(nèi)膜樣癌er、pr都是陰性的時候,，你要想一想會不會是有問題了,。所以中腎樣腺癌的特征是分化看起來好，但是生物學行為不好,，容易轉移,，容易升級成侵犯；分化好的腺體所有的地方都看不到鱗化,，這也是一個矛盾的地方,；腺腔里面長了一些大的乳頭，這是它的一個特征性的表現(xiàn),；局灶胞漿嗜酸性,。
我們看另外一個例子。
也是形成大量的乳頭,，腺體擴張,，對子宮肌層的侵犯不太規(guī)則，而且有大量的這種間質(zhì)反應,，就說明這個生物學行為不好,，但是從腺體排列看沒有實性片狀結構，所以你要謹慎的去診斷，這也是一個中腎樣腺癌,。不需要做組織學分級,。

?

我們再看一個非常奇怪的一個病例。
她的子宮內(nèi)膜不均,，然后刮了一個子宮內(nèi)膜,，她髖臼還有占位。像這些地方的話（黃色）,，可以診斷子宮內(nèi)膜癌,，那是不是高分化的子宮內(nèi)膜癌？這是值得商榷的,，你看到周圍的（黑色）這個分泌性改變太好,，而且這個分泌性改變不是吃藥吃出來，是它自己分泌的,，那么這些地方（黃色）為什么沒有分泌,？這些間質(zhì)有點粘液樣基質(zhì)樣的這種間質(zhì)細胞。
高倍鏡,，細胞成復層排列,，非常的擁擠，說明增生過度了,，這個間質(zhì)也跟正常的子宮內(nèi)膜間質(zhì)不一樣,，這時候我們要小心了。
這個是髖穿刺,，同樣的,，這種結構在髖臼的軟組織里面也出現(xiàn)了。

很奇怪,！正常的子宮內(nèi)膜和癌都是陽性的,，說明它分化比較好，但是這個也出現(xiàn)矛盾了,，分化好的這個PAX8陰性,。
PAX8反應的是副中腎管來源或者女性生殖道來源，如果丟失的話,，要不然是去分化,，要不然是未分化，很少能看到在分化好的地方pax8丟掉,，這個很匪夷所思,！這也是跟他這個人很快的，很早的就是轉移出去是有關系的,。這個人兩年沒切子宮,，也不治療,，因為很年輕，30歲,。結果兩年之后,，子宮內(nèi)膜又有占位了。
這一次的子宮內(nèi)膜的標本,。
子宮內(nèi)膜里面大片都是一些非常正常的子宮內(nèi)膜腺體,，增生期嗜雙色性、桿狀核,、腔圓銳利,。只有局灶一點點不太好的地方，非常容易漏診,，所以用一般的子宮內(nèi)膜分級的方式的話,，對他不適用，所以我們就診斷子宮內(nèi)膜的高級別腺癌,，所以什么時候用它,？
病人等著開刀了，沒有時間等你做免疫組化,，那么比如說漿液性癌或是透明細胞癌，或者是三級子宮內(nèi)膜樣癌你可以先用子宮內(nèi)膜高級別腺癌診斷,，病人就可以開刀了,。

如果er、pr陽性的,，gata這些中腎管的標記也陽性,，那能不能診斷中腎管樣腺癌，這些還是沒有定論,。

剛才講的都是腺體和間質(zhì)比起來,，腺體是過度增生的，那么間質(zhì)也可以過度增生,。

左圖 明顯看到間質(zhì)是過度增生,，而且在不規(guī)則的侵犯子宮肌層，那么它是間質(zhì)肉瘤,，還是腺肉瘤,？他沒有袖套結構。正常情況,，間質(zhì)細胞:腺體細胞＝1:1,，這例間質(zhì)細胞超過1了。

右上圖 子宮內(nèi)膜腺肉瘤,，很明顯的袖套,，腺體周圍的這些間質(zhì)細胞增生過度,，腺體明顯被這些過度增生的細胞所擠壓，這就能體現(xiàn)出來間質(zhì)細胞生長速度超過腺體,。

左圖 間質(zhì)細胞似乎沒有擠壓這個腺體（腺體張著口）,。但是它生長肯定是多于這個腺體，所以它是一個特例,，它是一種子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴有這種腺上皮的分化,。屬于間質(zhì)肉瘤，而不是腺肉瘤,。而且它的生物學行為也能看出來是間質(zhì)肉瘤,，因為它是從肌層里面長，而腺肉瘤大部分是像息肉一樣的,，以隆起性的病灶為主,。
在子宮內(nèi)膜診斷的時候要注意臨床病史。
比如說像這樣的一個病史（左圖）,，51歲月經(jīng)淋漓不盡,。首先，51歲是圍絕經(jīng)期,，流了20天的血,，把子宮內(nèi)膜都流掉了，還有這么多說明肯定會出現(xiàn)增生過長,。即使他如果是一個普通的增生性改變,，它也不是正常的增生期。
右圖 54歲,，左邊是息肉,，這個旁邊子宮內(nèi)膜根本沒有增生。
1.er,、pr,、pax8如果丟掉了，往往會提示子宮內(nèi)膜癌或者不典型,，可能你看錯了,，可能是一個高級別的子宮內(nèi)膜癌。
2.P53和p16用來診斷漿液性癌比較好,，P16是和p53相互伴行的一種蛋白,，所以P53突變了，往往P16也會彌漫強陽性表達,，這也可以幫助判斷p53有沒有突變,。
3.MMR如果一旦丟失，往往提示這個內(nèi)膜癌愈后并不是很好,，對于保育治療也不是那么合適,。
4.對不典型增生的話,，我列了三個。這三個丟失的話,，沒有很確鑿的生物學的依據(jù),，就是為什么他丟了就是一個不典型或者怎么樣，是沒有確鑿依據(jù)的,。
PAX2-它雖然是逐級增高的,，但是到不典型到癌它是沒有幫助的，所以單純丟失的話并不一定表示一定是不典型,。

catenin-如果核陽性了,，那么非常傾向是一個增生過長。核陽性的話,，你只能診斷增生過長,，但是他到底是不是不典型增生過長，那它的意義并不是很大,。

pten loss-那就更弱了,，可以看到19%的良性的子宮內(nèi)膜都會出現(xiàn)pten丟失。那子宮內(nèi)膜癌里面更多,，55%,，所以敏感性特異性都并不是很好。而且他發(fā)現(xiàn)了用非載體類的抗炎藥（阿司匹林類）,，增加了pten的丟失,，所以就說明這個東西并不是那么太明確。

當然你把三者加在一起用,。