子宮內(nèi)膜上皮化生是非腫瘤性的改變 (雖然化生也可以同子宮內(nèi)膜增生或癌共存,，但化生本身是非腫瘤性的)，是指正常子宮內(nèi)膜上皮被另一種不同類型的分化上皮局灶性地或廣泛地取代,。各種上皮化生通常是并存的,。

        化生通常累及非分泌狀態(tài)的子宮內(nèi)膜并且常與雌激素過多有關(guān)。子宮內(nèi)膜息肉中常見化生,。其他相關(guān)因素包括外源性激素治療(尤其是無對(duì)抗雌激素療法),、放置宮內(nèi)節(jié)育器、慢性子宮內(nèi)膜炎和子宮積膿,。后兩種情況與鱗狀上皮化生關(guān)系密切,。

子宮內(nèi)膜化生性改變思維導(dǎo)圖

一、子宮內(nèi)膜上皮化生

1,、鱗狀化生

        鱗狀化生是子宮內(nèi)膜上皮化生的最常見形式之一,，鱗狀化生通常只是局灶性改變，但偶爾也會(huì)出現(xiàn)廣泛性鱗狀化生伴腺腔閉塞,，以致難以評(píng)價(jià)原有的腺體成分,，特別是桑葚樣鱗狀化生,。鱗狀化生常見于子宮內(nèi)膜樣腺癌和子宮內(nèi)膜增生。鱗狀化生也見于子宮內(nèi)膜息肉中,。

        鱗狀化生分為2型,，即典型的鱗狀化生和桑葚樣化生，二者有時(shí)共存,。典型的鱗狀化生的特征是明顯的鱗狀分化細(xì)胞成片排列,，可見細(xì)胞間橋、細(xì)胞膜清晰或角化,，有時(shí)還可見角化物引起的組織細(xì)胞和巨細(xì)胞反應(yīng),。罕見情況下，典型的鱗狀化生累及大部分或全部子宮內(nèi)膜表面,，以至宮腔內(nèi)表面廣泛被覆鱗狀上皮,，這種情況稱為子宮魚鱗病。

子宮內(nèi)膜的鱗狀化生,。典型鱗狀化生顯示清楚的鱗狀分化特征,，有界限清楚的細(xì)胞膜

        桑葚樣化生由圓形細(xì)胞團(tuán)或成片的合體細(xì)胞樣細(xì)胞組成，這些細(xì)胞團(tuán)或細(xì)胞常充滿腺腔,，細(xì)胞核位于中央,，形態(tài)溫和，呈圓形,、卵圓形或紡錘形,，分布均勻，有時(shí)可見小核仁,。細(xì)胞邊界不清,，核分裂象少見或缺乏，可以出現(xiàn)中央壞死,。桑葚樣化生是否確屬鱗狀化生還存在分歧,，因?yàn)?span>桑葚球中缺乏典型鱗狀化生的形態(tài)學(xué)特征，例如角化,、細(xì)胞間橋及明顯的細(xì)胞膜。

        免疫組化染色,，桑葚樣化生與鱗狀化生對(duì)比

桑葚樣化生沒有鱗狀化生的確切免疫組化證據(jù)，但不成熟的鱗狀特征不能排除,。

子宮內(nèi)膜的桑葚樣鱗狀化生,。桑葚樣鱗狀化生由充滿腺腔的圓形細(xì)胞團(tuán)或成片的合體細(xì)胞樣細(xì)胞組成

2、黏液性化生

        黏液性化生是子宮內(nèi)膜上皮化生中相當(dāng)少見的一種形式,，最常見于癌前病變和惡性病變,，也可見于子宮內(nèi)膜息肉,。如果子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞被大量胞質(zhì)內(nèi)含有黏液的細(xì)胞所取代，類似于子宮頸管細(xì)胞,，即可將其診斷為黏液性化生。正常子宮內(nèi)膜的上皮細(xì)胞可含有少量的細(xì)胞內(nèi)黏液,，尤其是分布于朝向腺腔的部位,，但出現(xiàn)大量胞質(zhì)內(nèi)黏液時(shí)應(yīng)當(dāng)診斷為黏液性化生,。

子宮內(nèi)膜黏液性化生。局灶細(xì)胞含有豐富的黏液性細(xì)胞質(zhì)

       不伴有惡性或癌前腺體增生的黏液性化生中常有小的微乳頭狀突起,，細(xì)胞核小而一致,，核分裂象罕見或缺乏。重要的是,，子宮內(nèi)膜的旺熾性黏液性增生是黏液腺癌的特點(diǎn),，即使有子宮肌層的浸潤(rùn),細(xì)胞學(xué)改變也可相對(duì)溫良，幾乎沒有核分裂活性,。因此，子宮內(nèi)膜復(fù)雜性黏液性增生就存在特別的診斷難題,，尤其是活檢標(biāo)本需要留意,。

        在子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本中，形態(tài)結(jié)構(gòu)中具有任何程度的復(fù)雜性黏液增生時(shí)都應(yīng)當(dāng)考慮高分化黏液腺癌,，并使用“子宮內(nèi)膜復(fù)雜性黏液性增生”這一術(shù)語,，可在評(píng)注中說明子宮存在高分化黏液腺癌的顯著風(fēng)險(xiǎn)。罕見情況下,，子宮內(nèi)膜黏液性化生伴發(fā)于女性生殖道其他部位 (如子宮頸管和卵巢)的黏液性病變,，可能是區(qū)域效應(yīng)的一種表現(xiàn)，或者發(fā)生于Peutz-Jeghers息肉綜合征患者,。

3,、纖毛細(xì)胞化生(輸卵管上皮化生)

        輸卵管上皮的所有三種細(xì)胞類型（纖毛細(xì)胞、分泌細(xì)胞和插入細(xì)胞）都存在時(shí),，使用輸卵管上皮化生,，而纖毛細(xì)胞上皮化生是指上皮細(xì)胞主要被纖毛細(xì)胞取代，但這兩個(gè)術(shù)語經(jīng)常互換使用,。輸卵管化生的纖毛細(xì)胞通常胞漿為嗜酸性,。

        子宮內(nèi)膜的表面上皮，尤其是處于增殖期的表面上皮中,，出現(xiàn)纖毛上皮細(xì)胞是正常的,。只有當(dāng)一個(gè)或多個(gè)子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)含有纖毛細(xì)胞時(shí)才診斷為纖毛細(xì)胞化生?；睦w毛細(xì)胞形態(tài)溫和,，核呈圓形、輕度復(fù)層,，有小核仁,，通常含有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)。纖毛細(xì)胞化生與雌激素刺激密切相關(guān),。

粘液化生與纖毛化生共存

4,、透明細(xì)胞化生

        透明細(xì)胞化生罕見，其特征是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞被含有大量透明胞質(zhì)的細(xì)胞所取代,，這也是妊娠期的特征之一,，與Arias-Stella 反應(yīng)有重疊。透明細(xì)胞化生可能被誤診為透明細(xì)胞癌,，鑒別要點(diǎn)在于透明細(xì)胞化生的細(xì)胞核形態(tài)溫和,，并且子宮內(nèi)膜腺體的結(jié)構(gòu)和分布正常，此外病變局限,、沒有肉眼可見的腫瘤,、沒有間質(zhì)浸潤(rùn)，并且呈ER強(qiáng)陽性,。一部分(但非全部 )子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌呈ER陰性,。

5、靴釘樣細(xì)胞化生

        靴釘樣細(xì)胞化生或鞋釘樣細(xì)胞改變罕見,，其特征是細(xì)胞頂部出現(xiàn)圓形泡狀突起,，可累及子宮內(nèi)膜表面或者突入腺腔內(nèi)(細(xì)胞核往往位于頂部泡狀突起內(nèi)，形似釘頭),。鞋釘樣細(xì)胞化生可能是子宮內(nèi)膜刮除術(shù)后的修復(fù)現(xiàn)象,，也可見于子宮內(nèi)膜息肉表面。鞋釘樣細(xì)胞化生亦可發(fā)生于妊娠時(shí),。某些透明細(xì)胞癌中也可見鞋釘樣細(xì)胞,，需要進(jìn)行鑒別。鑒別標(biāo)準(zhǔn)類似于透明細(xì)胞化生與透明細(xì)胞癌的鑒別標(biāo)準(zhǔn),。

6、嗜酸性化生

        嗜酸性化生或嗜伊紅性化生較常見,，特征是出現(xiàn)含有大量嗜酸性胞質(zhì)的上皮細(xì)胞。細(xì)胞質(zhì)可呈顆粒狀,，此時(shí)稱為嗜酸細(xì)胞化生,。超微結(jié)構(gòu)示細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大量線粒體,，類似于其他器官的嗜酸細(xì)胞的特征,。纖毛細(xì)胞化生也常有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，與嗜酸性化生有所重疊,。嗜酸性化生的上皮細(xì)胞的細(xì)胞核可以出現(xiàn)明顯的非典型性，類似于其他器官嗜酸細(xì)胞常見的退變性核非典型性,。主要需要鑒別的是子宮內(nèi)膜樣腺癌的嗜酸性亞型,，鑒別要點(diǎn)為嗜酸性化生缺乏肉眼可見的病變,，并保留正常的腺體結(jié)構(gòu),。

7,、乳頭狀合體細(xì)胞化生

        它不是真正的化生,，而是與月經(jīng)期或非月經(jīng)期子宮內(nèi)膜表面破潰相關(guān)的一種退變或修復(fù)現(xiàn)象,。同義詞包括嗜酸性合體細(xì)胞改變和表面合體細(xì)胞改變。乳頭狀合體細(xì)胞化生的增殖活性和核分裂指數(shù)均較低,，屬于變性和退化現(xiàn)象,。乳頭狀合體細(xì)胞化生常見其特征是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞形成小灶合體細(xì)胞樣或者微乳頭狀增生，其中可含有小腺腔,，缺乏間質(zhì)支撐,，沒有纖維血管間質(zhì)軸心。細(xì)胞質(zhì)通常呈嗜酸性,，常伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),。也可有輕度核非典型性,，少數(shù)病例中可見核分裂象,。

      透明細(xì)胞化生和乳頭狀合體細(xì)胞化生,，需要與II型子宮內(nèi)膜癌或漿液性EIC相鑒別,。免疫組化對(duì)這些病例的鑒別有價(jià)值，漿液性EIC和II型子宮內(nèi)膜癌中通常有細(xì)胞核p53彌漫性強(qiáng)陽性反應(yīng)，而ER一般是陰性或弱陽性,。與此相反，大多數(shù)化生上皮呈ER陽性,，而p53呈弱的異質(zhì)性反應(yīng)模式。小部分子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞核的p63免疫反應(yīng)呈陽性，據(jù)推測(cè)這些細(xì)胞是儲(chǔ)備細(xì)胞或基底細(xì)胞，也是各種化生上皮的起源,。

      乳頭狀合體細(xì)胞化生的局灶性改變可以發(fā)生在子宮內(nèi)膜樣腺癌表面,。乳頭狀合體細(xì)胞化生僅限于子宮內(nèi)膜表面,，并伴有其他相關(guān)的形態(tài)學(xué)特征,，例如凋亡碎屑,、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),、腺體融合和間質(zhì)崩解,，從而可與子宮內(nèi)膜樣乳頭狀腺癌或漿液性癌相鑒別,。

圖2：組織崩解后,，子宮內(nèi)膜腺體再生，形成表面微乳頭狀結(jié)構(gòu),，上皮內(nèi)常見中性粒細(xì)胞

8,、乳頭狀增生

        通常發(fā)生于絕經(jīng)后女性，其特征包括具有纖維血管軸心的乳頭結(jié)構(gòu),，并有不同程度的乳頭分支和細(xì)胞簇形成,。乳頭被覆上皮的細(xì)胞核形態(tài)溫和。乳頭狀增生中通常都有上皮化生 (包括最常見的黏液性化生,、嗜酸性化生或纖毛細(xì)胞化生),。乳頭有時(shí)完全位于囊內(nèi)(乳頭伸入囊性擴(kuò)張的子宮內(nèi)膜腺體內(nèi) )，另一些乳頭累及子宮內(nèi)膜表面,。乳頭狀增生最常見于子宮內(nèi)膜息肉的表面，在一些病例中呈旺熾性增生,。這些現(xiàn)象可能與激素類藥物相關(guān),。

鑒別診斷中：缺乏核非典型性有助于排除子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌,。

        依據(jù)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和增生程度,，乳頭狀增生可進(jìn)一步分為2種類型,；第1種類型的特征是乳頭結(jié)構(gòu)單一,、短小，無明顯分支,，結(jié)局通常良好,。因此，有人建議使用“子宮內(nèi)膜良性乳頭狀增生”來定義這一類型,。

第2種類型的特征是乳頭結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜,，病變常常較廣泛且多發(fā)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,，常合并發(fā)生腺癌,。因此，使用“復(fù)雜性乳頭狀增生”來定義,。

9,、Arias-Stella反應(yīng)

        幾乎總是與妊娠(包括宮內(nèi)妊娠和異位妊娠) 或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相關(guān)，少數(shù)情況下是激素(尤其是孕激素)治療后的繼發(fā)性改變,。最重要的鑒別診斷是透明細(xì)胞癌,。如果已知患者妊娠，或可見妊娠相關(guān)的其他形態(tài)學(xué)特征,，如間質(zhì)蛻膜化等,，則Arias-Stella反應(yīng)的診斷一般比較簡(jiǎn)單。Arias-Stella反應(yīng)只累及先前存在的正常子宮內(nèi)膜腺體,，沒有間質(zhì)浸潤(rùn),，也沒有占位性病變。雖然有核增大和核非典型性,，但是核質(zhì)比不高,。

妊娠期Arias-Stella 反應(yīng)。腺上皮復(fù)層排列,，胞質(zhì)空泡化,，細(xì)胞核增大

二、子宮內(nèi)膜間葉化生

        各種類型的間葉化生均可累及子宮內(nèi)膜間質(zhì),，這些化生類型都很罕見,。有 2 種理論來解釋間葉化生的發(fā)生機(jī)制:源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的化生，或者源于流產(chǎn)或器械操作后的胚胎殘余,。間葉化生組織應(yīng)當(dāng)與癌肉瘤或子宮其他腫瘤中的異源性間葉成分相鑒別。

1,、平滑肌化生

       子宮內(nèi)膜中最常見的間葉化生,。子宮內(nèi)有一種多能干細(xì)胞，它具有分化為子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌的能力,，子宮內(nèi)膜間質(zhì)中夾雜小灶平滑肌的情況并不少見,，這樣的病灶有時(shí)稱為子宮內(nèi)膜內(nèi)平滑肌瘤。有些子宮內(nèi)膜內(nèi)的平滑肌結(jié)節(jié)可能是由正常子宮內(nèi)膜和肌層的不規(guī)則連接導(dǎo)致的,。

2,、軟骨化生和骨化生

        罕見，大多數(shù)病例中軟骨和骨可能是胚胎源性,，尤其是在有流產(chǎn)史的年輕女性的子宮內(nèi)膜組織中發(fā)現(xiàn)的那些,。但子宮內(nèi)膜癌的間質(zhì)中也罕見軟骨和骨組織。不要將子宮內(nèi)膜癌中的良性軟骨或骨化生誤診為癌肉瘤中異源性肉瘤樣成分,。罕見情況下,，子宮內(nèi)膜骨化與子宮腔粘連綜合征(Asherman 綜合征)相關(guān)

3、神經(jīng)膠質(zhì)化生

       罕見,。大多數(shù)病例的子宮內(nèi)膜中的神經(jīng)膠質(zhì)(必要時(shí)可用免疫組化 GFAP陽性確認(rèn))是先前流產(chǎn)的結(jié)果,。

4、脂肪化生

        罕見,，如果子宮內(nèi)膜活檢或刮除術(shù)標(biāo)本中有脂肪組織,，必須高度警惕有子宮穿孔的可能性,。子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本中出現(xiàn)的脂肪組織還可能來源于脂肪瘤、脂肪平滑肌瘤,、含有脂肪組織的錯(cuò)構(gòu)瘤或癌肉瘤

5,、髓外造血

       罕見情況下，子宮內(nèi)膜中可見髓外造血灶,，通常與潛在的造血疾病相關(guān),，偶爾也可能是殘余的胚胎組織

來源WHO5版圖，留言A-I分別是什么化生,，檢測(cè)一下吧

參考資料：

1,、Diagnostic endometrial pathology ,2019 ,T.Yee Khong

2、Blaustein女性生殖道病理學(xué) 第7版 薛德彬主譯 2023年

3,、第5版WHO 女性生殖道腫瘤