1.1 一般資料

本組36例患者中，男25例,，女11例,；中位年齡58.4（45～82）歲。臨床主要癥狀為：中上腹痛伴有腰背痛（26例）,、黃疸（25例）,、納差（32例）、體重減輕（30例）,。合并高血壓6例,，糖尿病7例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級26例,，Ⅲ級及以上10例,。腹部體檢均未捫及包塊,。術(shù)前CA199升高32例，血清白蛋白39.8（30.2～40.6）g/L,，總膽紅素156.4（36.2～320.8）μmol/L,。術(shù)前采用磁共振成像（MRI）、多層螺旋CT血管成像（CTA）全面評估腫瘤的性質(zhì),、部位,、大小及其與周圍血管的毗鄰關(guān)系。36例患者美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版TNM分期,、血管侵犯部位及長度,、新輔助治療情況見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備,。糾正貧血及電解質(zhì)紊亂,。對于低蛋白血癥，常規(guī)采用脂肪乳劑,、氨基酸,、白蛋白等進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持治療,。對于血清總膽紅素＞250 μmol/L,、合并膽管炎、存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良者,，采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)減輕黃疸,。合并糖尿病常規(guī)改用短效胰島素皮下注射，將空腹血糖控制在8 mmol/L左右,。對于CA199水平顯著增高,、瘤體較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移,、體重顯著下降和伴有明顯疼痛者,，經(jīng)多學(xué)科診療（MDT）討論及家屬意愿行新輔助治療后再行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)流程,。常規(guī)取中上腹正中切口,，排除腹腔種植性轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移。Kocher切口游離胰頭,、十二指腸,、右半結(jié)腸至腹主動脈左側(cè)，清掃16組淋巴結(jié),。分離橫結(jié)腸系膜與十二指腸之疏松組織至SMV主干右側(cè),。切開胰頸下緣漿膜，切開SMA前方動脈鞘,，解剖分離SMA主干并懸吊,，清掃SMA右側(cè)神經(jīng)淋巴組織,，結(jié)扎切斷胰十二指腸下動脈（IPDA），分離SMV左側(cè)并懸吊（圖1）,。清掃腹腔干（CA）右側(cè),、肝總動脈（CHA）表面神經(jīng)淋巴組織，懸吊CHA向肝門部方向進(jìn)行骨骼化清掃,，結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈（GDA）,，保留側(cè)5-0 Prolene線縫扎。剝離膽囊,，在左右肝管匯合部下方切斷肝總管,，清掃膽總管后方門靜脈（PV）周圍淋巴神經(jīng)組織至胰腺上緣，斷扎胰十二指腸上靜脈,，懸吊PV,。離斷胃竇部，離斷空腸及系膜與右側(cè)貫通,，拉空腸至右側(cè),，斷扎胰十二指腸下靜脈（IPDV）。PV左側(cè),、脾靜脈（SV）前方分離貫通胰后隧道,，切斷胰腺體部，遠(yuǎn)側(cè)切緣做快速病理,，尋及主胰管,。懸吊SV，繼續(xù)清掃SMA主干根部右側(cè)的組織至CA根部,，此時僅留靜脈和標(biāo)本相連（圖2）,。分離胰頭部與SMV-PV-SV間隙，移除切除標(biāo)本,。如存在靜脈侵犯,，分別阻斷PV、SMV及SV后可安全地進(jìn)行聯(lián)合血管切除及重建,。根據(jù)侵犯程度進(jìn)行靜脈側(cè)壁切除縫合或者節(jié)段性切除重建,。若靜脈受侵范圍少于1/4周徑，可行靜脈阻斷后,，V型切除受累靜脈壁,，5-0 Prolene線縫合；若受侵范圍大于1/4周徑,，或靜脈明顯狹窄,、閉塞，切除受累靜脈節(jié)段行端端吻合（圖3～5）。如血管斷端張力大,，可采用游離肝周韌帶降低第一肝門,、游離右半結(jié)腸等方式，縮短斷端距離,。Child方式進(jìn)行胰腸,、膽腸、胃腸吻合,。常規(guī)放置3根雙套管,，分別在膽腸吻合口-胰腸吻合口后方、膽腸吻合口-胰腸吻合口前方,、胰腸吻合口-胃腸吻合口下方（圖6）,。

1.2.3 術(shù)后治療。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng),、下床活動,，同時支持治療并積極處理并發(fā)癥。對于血管重建患者,，術(shù)后常規(guī)抗凝治療,，初始采用低分子肝素，２周后改用口服阿司匹林至術(shù)后半年,?？鼓陂g注意監(jiān)測患者凝血指標(biāo)和觀察引流液性狀，同時定期復(fù)查腹部增強(qiáng)CT明確血管有無狹窄,、血栓形成等情況,。術(shù)后7 d復(fù)查,，腹腔引流液淀粉酶正常,、CT提示吻合口周圍無積液后，拔除腹腔引流管,。

2.1 圍手術(shù)期情況

36例患者均施行根治術(shù),，無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)中出血量（155±80）mL,，手術(shù)時間（310±36）min,。腫瘤長徑3.0～6.0 cm，平均（4.2±1.5）cm,，靜脈侵犯長度為1.0～5.0 cm,，平均（2.4±0.8）cm。聯(lián)合靜脈側(cè)壁切除縫合5例,，節(jié)段性切除吻合重建7例,，聯(lián)合腸系膜上動脈動脈鞘切除2例。

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例（27.8%），其中A級胰瘺5例,，B級胰瘺2例,，胃癱2例，均經(jīng)保守治療治愈,；胰腺殘端出血1例,，經(jīng)開腹手術(shù)止血治愈。全組患者均痊愈出院,，平均住院時間（17.4±4.3）d,。

2.2 術(shù)后病理及預(yù)后情況

術(shù)后病理檢查，所有標(biāo)本切緣均陰性,，神經(jīng)均受累,，清掃淋巴結(jié)（15±7）枚，淋巴結(jié)陽性率52.8%（19/36）,。

以電話或門診的方式隨訪,，所有患者均獲隨訪，隨訪截至2023年1月,?；颊咝g(shù)后生存時間為5～48個月，中位生存期26.8個月（圖7）,，術(shù)后1年生存率71.8%,，2年生存率32.9%。復(fù)發(fā)病例多數(shù)發(fā)生在肝肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,，而CA,、SMA及腹膜后局部區(qū)域無復(fù)發(fā)。

復(fù)雜的胰頭腫瘤,，由于腫瘤大,，常擠壓或侵犯PV-SMV、SMA或CHA,，并侵犯后腹膜組織,，其中來自腹胰的胰頭癌易侵犯SMA，來自背胰的胰頭癌易侵犯CHA和CA,。SMA,、CA與PV/SMV所構(gòu)成的主動脈前方三角區(qū)域，以及SMA沿主干延伸至鉤突遠(yuǎn)端的扇形區(qū)域,，是清掃的要點與難點,。影響胰頭癌患者預(yù)后的因素主要包括腫瘤的生物學(xué)特性、患者的一般情況以及足夠的陰性切緣,，對于外科醫(yī)師來說,，手術(shù)盡量做到R0切除，而這些區(qū)域的徹底清掃是影響腫瘤局部復(fù)發(fā)和患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。

3.1 動脈優(yōu)先入路的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的分離路徑在后腹膜及腸系膜根部清掃方面存在一定的困難,，容易出現(xiàn)SMA右側(cè)切緣陽性,，以致腫瘤復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差,。動脈優(yōu)先入路在保證R0切除及手術(shù)安全方面具有較多優(yōu)勢：（1）早期探查SMA和CA,，判斷腫瘤是否可切除，避免事先盲目離斷臟器,，而進(jìn)入不可逆的手術(shù)步驟,，同時完成以SMA和CA為軸的右側(cè)神經(jīng)淋巴組織清掃；（2）早期離斷胰頭的供血動脈,，減少術(shù)中出血量和輸血率,；（3）早期發(fā)現(xiàn)動脈變異和避免損傷，CA,、CHA,、SMA起源及走行異常容易導(dǎo)致誤傷，引起術(shù)中大出血和術(shù)后肝臟,、膽道及腸道缺血,，其中最常出現(xiàn)的變異是肝右動脈，大約有10%的異位肝右動脈起源于SMA,，傳統(tǒng)入路先處理靜脈系統(tǒng),，再處理SMA，這樣容易在切除過程中誤傷,，引起膽腸吻合口瘺,、狹窄以及膽汁瘤、肝膿腫等并發(fā)癥,。

3.2 動脈優(yōu)先入路的方法

常用的動脈優(yōu)先入路主要包括以下6種方法：后入路,、經(jīng)鉤突入路、腸系膜入路,、左后入路,、前入路、上入路,。筆者團(tuán)隊采用腸系膜血管前方入路，胰腺下緣解剖SMA主干3 cm,，廓清其右側(cè)鉤突部系膜,，離斷IPDA，繼而懸吊SMA,。食指,、中指可以放置在胰頭后方感受鉤突系膜的厚薄，作為分離SMA的指引，這是利用開放手術(shù)自前向后的優(yōu)勢,，通過術(shù)者托著鉤突系膜后再分離系膜血管,。分離過程中還可以觀察有無變異的肝動脈，予以保護(hù),。SMA從腹主動脈發(fā)出后有2～3 cm無任何分支,，通過擴(kuò)大的Kocher切口，從右后側(cè)入路暴露,、游離SMA根部較容易,，但此入路難以再向其頭側(cè)完全暴露SMA、CA根部,。同時,，腹主動脈表面、CA,、SMA根部有腹腔神經(jīng)節(jié),、粗大的神經(jīng)纖維走行，形成致密的血管神經(jīng)鞘,，胰頸,、鉤突部癌容易沿神經(jīng)浸潤至CA、SMA根部,，是胰十二指腸切除術(shù)的清掃死角之一,。筆者團(tuán)隊在SV前方離斷胰頸部之后，懸吊SV,，可以輕松清掃SMA右側(cè)緣至根部,，與CA根部右側(cè)緣匯合。這樣可以將SMA,、CA與PV/SMV所構(gòu)成的主動脈前方三角區(qū)域,，及SMA沿主干延伸至鉤突遠(yuǎn)端的扇形區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)淋巴組織完整切除，這是突破傳統(tǒng)切除界限,、減少局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,。傳統(tǒng)右側(cè)入路的動脈優(yōu)先，需旋轉(zhuǎn)牽拉SMV,，才能暴露鉤突遠(yuǎn)端,、SMA干遠(yuǎn)端之間的解剖間隙；需優(yōu)先離斷IPDV,，才能顯露IPDA,，辨認(rèn)共干的空腸支較困難，容易將第一支空腸動脈當(dāng)作IPDA離斷,；實現(xiàn)SMA右側(cè)切緣,，但對于遠(yuǎn)端鉤突,、SMA干遠(yuǎn)端切緣往往不足。筆者團(tuán)隊采用腸系膜血管前方入路,，可避免這些不足,。切除標(biāo)本后仔細(xì)觀察術(shù)野，尤其動脈表面有無清亮淋巴液漏出,，如發(fā)現(xiàn)可采用5-0 Prolene線縫合淋巴管破口,，預(yù)防術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。動脈入路方式術(shù)后容易發(fā)生腹瀉,，可能與SMA 周圍神經(jīng)叢清掃有關(guān),。完整切除SMA右側(cè)神經(jīng)纖維組織，保留其左側(cè)的神經(jīng)叢,，可盡量避免術(shù)后腹瀉發(fā)生,，一旦發(fā)生可口服培菲康、易蒙停進(jìn)行調(diào)整,，并及時補充水電解質(zhì),。

3.3 三靜脈懸吊的優(yōu)勢

胰腺癌確診時有17%～32%的患者已經(jīng)發(fā)生門靜脈系統(tǒng)侵犯，是遠(yuǎn)期預(yù)后不良的重要原因之一,。聯(lián)合靜脈切除重建已經(jīng)得到廣泛共識,。由于胰頭鉤突部緊貼或包繞PV-SMV，鉤突癌可局部直接浸潤PV-SMV,；同時由于局部慢性炎性反應(yīng),，導(dǎo)致鉤突部與靜脈間隙消失，形成難以手術(shù)分離的致密粘連,。三靜脈懸吊,，即將SMV、PV,、SV分別用血管吊帶予以懸吊提拉,，便于控制分離胰頭時靜脈破裂大出血，當(dāng)發(fā)生血管撕裂出血或遇到難以切除的意外情況時,，能夠冷靜地正確處理,。而且懸吊提拉SV有利于暴露清掃SMA主干根部右側(cè)的組織。腫瘤整塊切除后,，能有效暴露術(shù)野,，給靜脈重建留有充足空間，使靜脈吻合變得更加便利,。對于靜脈受侵及重建的分型,，已有專家共識具體闡述，在手術(shù)操作方面具有很好的指導(dǎo)意義,。

3.4 三靜脈顯露的體會

筆者團(tuán)隊在靜脈顯露方面有以下體會：（1）分離橫結(jié)腸系膜與十二指腸之疏松組織至腸系膜根部,，較容易顯露SMV右側(cè)，SMA懸吊后可較容易顯露SMV左側(cè),，進(jìn)行SMV的分離懸吊,；（2）動脈分離后切斷膽管，其后方即可顯露PV上方,，逐步向下分離至胰腺上緣,，后進(jìn)行PV的分離懸吊；（3）在正常SMV-PV匯合處左側(cè)甚至脾靜脈起始部前方進(jìn)行分離胰后隧道,，對于臨近胰腺頸部的腫瘤,，可以避開受侵犯的SMV-PV，離斷胰體后進(jìn)行SV的分離懸吊,。當(dāng)胰腺斷端上,、下、左側(cè)完全游離,，僅僅剩下孤立的病灶與靜脈相連,，此時建立胰腺鉤突無血區(qū)，在血管套帶的幫助下完整切除胰腺鉤突,；（4）當(dāng)結(jié)腸系膜受侵犯時,，在保證無瘤切緣的基礎(chǔ)上盡量靠近腫瘤側(cè)離斷結(jié)腸系膜，保留結(jié)腸邊緣血管弓,，防止結(jié)腸血運障礙,；（5）當(dāng)腫瘤侵犯SMV、PV,、SV三者匯合處時,，可以切斷結(jié)扎SV，有利于PV-SMV血管斷端拉攏,；當(dāng)脾臟較大,、左側(cè)區(qū)域靜脈曲張，需要進(jìn)行SV重建,，防止左側(cè)門靜脈高壓引起上消化道出血,。可以利用異體髂靜脈的三岔分支進(jìn)行SMV,、PV,、SV三者匯合處的重建，首先吻合門靜脈近端和腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端,，開放恢復(fù)肝臟血供,，再吻合開放脾靜脈；（6）腫瘤與SMV致密粘連時,，即使勉強(qiáng)分離,，仍有30%的患者在與腫瘤接觸的SMV血管壁上能找到癌細(xì)胞,，這些患者術(shù)后極易復(fù)發(fā)，故不主張術(shù)中強(qiáng)行分離以免撕破血管壁或殘留腫瘤,。當(dāng)術(shù)中分離困難或難以判斷時,，可在確保手術(shù)安全的前提下行血管部分切除。

3.5 腹腔引流管放置

胰腺癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管,。為確保引流通暢,，預(yù)防術(shù)后胰瘺積聚腐蝕大血管引起致命性大出血，筆者團(tuán)隊常規(guī)采取以下措施：（1）大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口,，隔開后方的腸系膜血管,；（2）肝圓韌帶包裹肝動脈及胃十二指腸動脈殘端；（3）有效的腹腔引流,，本研究中3根雙套管放置可以360°地兼顧胰腸,、膽腸、胃腸3個吻合口,。

總之,，采用動脈優(yōu)先入路聯(lián)合三靜脈懸吊技術(shù)，可以準(zhǔn)確判斷腫瘤是否可根治性切除,，避免盲目擴(kuò)大手術(shù),；同時，該方法有利于充分清掃SMA,、CA根部周圍軟組織與神經(jīng)叢,，有利于早期發(fā)現(xiàn)起源于SMA的異位右肝動脈并對其進(jìn)行保護(hù)，有利于顯露靜脈并控制出血,，并進(jìn)行靜脈切除重建,。隨訪結(jié)果顯示，聯(lián)合血管切除局部復(fù)發(fā)率低但遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率高,，因此,，應(yīng)積極開展綜合治療，防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，改善遠(yuǎn)期生存率,。

隨著新輔助放化療的推廣，患者胰周血管的粘連和纖維化嚴(yán)重,，術(shù)中大出血的風(fēng)險增加,，給胰腺外科帶來新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，而動脈優(yōu)先入路聯(lián)合三靜脈懸吊技術(shù)將為這類患者提供更廣闊的應(yīng)用前景,。本組病例均采用開腹手術(shù),，在一些大通量經(jīng)驗豐富的胰腺微創(chuàng)外科中心，采用腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)亦可具有較好的臨床效果,。