術(shù)后早期出血(EPOH)是胰十二指腸切除術(shù)(PD)術(shù)后常見并發(fā)癥和重要死亡原因,，其發(fā)生多與手術(shù)中血管處理不妥有關(guān)，可以理解為一種技術(shù)失敗,。PD需要分離和切除的組織多,，創(chuàng)面大，血管分離,、離斷,、切除、重建等操作多,，吻合口多而復雜,，因此，EPOH的原因復雜多樣,。EPOH最有效的預防策略是手術(shù)中對血管進行細致和穩(wěn)妥處理,。本文通過對PD術(shù)中所涉及的血管進行系統(tǒng)梳理，對這些潛在出血部位的處理策略進行總結(jié),，并對EPOH的臨床思辨和處理原則進行總結(jié),，旨在進一步提升PD術(shù)中血管處理質(zhì)量和EPOH防治水平。

EPOH通常被定義為手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)發(fā)生的出血,，術(shù)后延遲出血為手術(shù)結(jié)束24 h后發(fā)生的出血。有學者從強調(diào)膽瘺,、胰瘺,、感染相關(guān)性出血的視角出發(fā),，將EPOH和術(shù)后延遲出血的分界點定義為術(shù)后5 d、7 d或30 d,。筆者認為,，將EPOH定義為手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)發(fā)生的出血，能夠更好地強調(diào)EPOH的發(fā)生與手術(shù)中血管處理失誤的關(guān)系,，強化手術(shù)中保障血管處理質(zhì)量的意識及其對術(shù)后恢復的影響,。

根據(jù)出血部位不同,，可將EPOH分為腔內(nèi)出血和腔外出血,。腔內(nèi)出血主要包括胃腸吻合口、膽腸吻合口,、胰腸吻合口等吻合口內(nèi)的出血,。腔外出血即腹腔出血，主要包括血管殘端,、組織切緣,、吻合口腔外出血等。

對于EPOH嚴重程度分級,，大多數(shù)學者采用Wente等推薦的分級方法和標準,，將其分為輕度和重度。輕度的標準包括：(1)出血量較少,，血紅蛋白水平降低幅度在30 g/L以下,；(2)無明顯臨床表現(xiàn)，對臨床轉(zhuǎn)歸無明顯影響,，術(shù)后24 h內(nèi)輸注懸浮紅細胞不超過3個單位,，術(shù)后24 h之后，輸注懸浮紅細胞不超過3個單位,；(3)不需要血管介入栓塞止血或再次手術(shù)止血,。重度的標準包括：(1)出血量較多，血紅蛋白水平降低幅度在30 g/L或以上,；(2)存在心率加快,、血壓降低、少尿甚至低血容量性休克等臨床表現(xiàn),，輸注懸浮紅細胞3個單位以上,；(3)需要血管介入栓塞止血或再次手術(shù)止血。

如上所述,，大多數(shù)EPOH源于術(shù)中血管處理不足或失誤。個別情況下,，如果術(shù)中對出血的處理缺乏認真和細致,，術(shù)中出血可能直接延續(xù)成為EPOH,。可見,，PD術(shù)中穩(wěn)妥地處理血管，不但是手術(shù)質(zhì)量的重要體現(xiàn),，還是有效減少術(shù)中出血和預防EPOH的重要措施,，更是術(shù)后順利恢復的重要保證。

PD需要分離和切除的組織多,，創(chuàng)面大,，血管分離、離斷,、切除,、重建等操作多，吻合口多而復雜,，因此,，EPOH的原因復雜多樣。現(xiàn)依據(jù)開腹PD頭側(cè)入路的操作順序,，總結(jié)EPOH的常見發(fā)生部位和術(shù)中預防策略,，以期能夠從源頭上避免EPOH。

1．膽囊床和膽囊三角：

PD手術(shù)患者常伴有膽道梗阻和肝臟淤膽,，凝血機制受損,，加之膽囊脹大、炎癥等病理改變,，切除膽囊時,，膽囊床易發(fā)生出血。在后續(xù)的手術(shù)過程中,，因膽囊床位置深在,，其出血常和膽汁混合，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn),。筆者的經(jīng)驗是：相信'膽囊床永遠在出血',，要'常回來看看',。

2．膽管壁3點和9點動脈：

開腹PD時,，橫斷膽管通常用電刀完成，膽管壁3點和9點動脈可發(fā)生延遲性出血,，是術(shù)后膽腸吻合口出血的常見原因,。切斷膽管后，膽管壁3點和9點處應分別做'8'字縫合,。如果橫斷膽管用超聲刀完成,，則對3點和9點動脈有很好的止血效果,。

3．肝右動脈變異：

肝右動脈變異常見，發(fā)生率近30%,，變異動脈起源以腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,，SMA)最多見。在處理膽囊三角和橫斷膽管時,，要注意辨認肝右動脈是膽管后方走行,，還是膽管前方繞行，注意有無異位肝右動脈或副肝右動脈,，切忌在分離膽囊三角和處理膽道時發(fā)生肝右動脈損傷,。

4．胃右動脈：

胃右動脈多源于肝總動脈，較為表淺和游離,，易于分離,。殘端用4號絲線結(jié)扎兩道即可，兩道結(jié)扎線之間應相距2 mm以上,。

5．胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery,，GDA)：

GDA是供應胃,、十二指腸和胰頭的重要動脈,，稱其為胃胰十二指腸動脈更為科學。GDA多源于肝總動脈,，位置深在,，不易游離，處理上較為困難,。GDA殘端的處理要視血管情況而定,，如果殘端有足夠的長度，可以用4號絲線結(jié)扎兩道,，且間隔2 mm以上,，也可以在此基礎上加用一個5 mm結(jié)扎夾夾閉。如果殘端較短,，應采用血管細線縫合關(guān)閉,。GDA并不是EPOH的常見部位，但是是術(shù)后延遲出血的常見部位,。在處理GDA時,，保證殘端有足夠長度的目的有二：一是安全結(jié)扎的需要，二是為以后可能發(fā)生的術(shù)后延遲出血預留足夠的介入栓塞治療空間,。

在結(jié)扎GDA之前,，應做阻斷試驗，以排除腹腔干狹窄等潛在病變,。阻斷GDA后,，如果肝固有動脈搏動良好,，方可處理GDA。

6．十二指腸上動脈(supraduodenal artery,，SDA)：

SDA通常是GDA最早的分支,，1～3支不等,，其起源處距GDA根部在3 mm以內(nèi),。SDA也可以起源于肝固有動脈、胃右動脈或胰十二指腸上后動脈(posterior superior pancreaticoduodenal artery,，PSPDA),。SDA的供應部位是十二指腸上部前后壁,。因SDA的相關(guān)研究少，加之其直徑較細,，出現(xiàn)率只有29.9%，且走行在肝十二指腸韌帶內(nèi),，手術(shù)中常被忽略。提升對SDA的重視程度是術(shù)中仔細辨認,、分離,、妥善結(jié)扎離斷的重要前提。

7．PSPDA：

PSPDA是GDA的第一重要分支,，分出后向后下方走行，供應十二指腸降部,、胰頭后上方,、膽管下段和Vater壺腹，并與胰十二指腸后下動脈形成胰十二指腸動脈后弓,。很少數(shù)情況下,，PSPDA起源于肝總動脈，或與胰十二指腸前上動脈共干,。PD術(shù)中,，如果PSPDA起源較早，GDA主干較短,，則可以在PSPDA分出后,，將其單獨結(jié)扎。

8．胰橫上動脈：

胰橫上動脈不同于胰背動脈左支延續(xù)成的胰橫動脈,，前者多起源于GDA,，走行于胰頭的前上方,，與GDA和胰背動脈之間形成動脈弓，是切斷胰頸時最先遇到的胰腺動脈,，胰橫動脈則走行于胰腺后方。為了與胰橫上動脈相對應,，有學者將胰橫動脈稱為胰橫下動脈,。胰橫上動脈和胰橫下動脈出血是術(shù)后早期胰腺殘端出血的重要原因，在橫斷胰頸時,，應妥善縫扎,。

9．門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈(portal-superior mesenteric-splenic vein，PV-SMV-SV)系統(tǒng)：

PV-SMV-SV具有分支較多,、壁薄易破等特點,，當存在急性胰腺炎、急性膽管炎等急性炎癥時,，PV-SMV-SV壁及細小分支更脆薄,，分離過程中易發(fā)生損傷和出血。當存在慢性胰腺炎,、腫瘤侵犯等,，PV-SMV-SV周圍間隙粘連致密，分離難度大,，易發(fā)生血管撕裂和出血,。

正常情況下，PV-SMV-SV前方與膽管,、肝動脈,、胰腺實質(zhì)之間存在一疏松間隙，適于在胰頸后方行鈍性分離,。胰頸離斷后,，門靜脈-腸系膜上靜脈與胰腺之間的潛在間隙即被打開，可見來自胰頭或鉤突的靜脈分支主要在門靜脈-腸系膜上靜脈的右側(cè)和后方匯入,，正確處理這些血管屬支的前提是仔細分離顯露,，再通過原位打結(jié)的方式結(jié)扎兩端，中間切斷,。當發(fā)生出血時,，如果出血血管的殘端足夠長，則可以行根部細線結(jié)扎,。如果在游離或結(jié)扎過程中發(fā)生根部撕裂,，應用6-0普理靈線縫合。依自上而下的順序，PV-SMV-SV主要屬支如下,。

(1)胰十二指腸上后靜脈：該靜脈引流十二指腸上方和胰頭后上方,，在絕大多數(shù)人中可見到該靜脈，且位置相對固定,，無例外在門靜脈主干的右側(cè)或后方匯入,，是門靜脈第一屬支，但可因發(fā)育程度不同粗細不等,。

(2)胃左靜脈：利用三維CT重建技術(shù)可以很好地顯示胃左靜脈與門靜脈和脾靜脈之間的關(guān)系,。Li等研究表明，胃左靜脈最大徑平均為4.74 mm,，匯入門靜脈最為多見(48.4%),，其次為脾靜脈(32.3%)、門靜脈-脾靜脈角(15.2%)和門靜脈左支(4.0%),。Rebibo等研究與上述結(jié)果有一定差異,，他們在86例胰腺腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)，56例(65.1%)胃左靜脈匯入門靜脈,，4例(4.7%)匯入腸系膜下靜脈和脾靜脈共干,，26例(30.2%)匯入脾靜脈,，沒有看到胃左靜脈匯入門靜脈-脾靜脈角,。因為胃左靜脈較粗，在游離門靜脈和脾靜脈時,，常需要將胃左靜脈細致游離后離斷,。

(3)胰十二指腸下前靜脈：該靜脈引流十二指腸降部和胰頭前下方，在36%的人群中直接匯入腸系膜上靜脈,，36%匯入Henle干,，18%匯入空腸靜脈第一支，其他少見情況是匯入空腸靜脈第二支,、胃網(wǎng)膜右靜脈和結(jié)腸右上靜脈,。該靜脈變異走行多樣，術(shù)中應細致分離,。

(4)胰十二指腸下后靜脈：該靜脈引流胰頭背部和十二指腸橫部,，在63%的人群中匯入腸系膜上靜脈，24%匯入空腸靜脈第一支,，少數(shù)情況下匯入空腸靜脈第二支和門靜脈主干,。

(5)近端空腸靜脈(proximal jejunal vein，PJV)：空腸靜脈第一支和空腸靜脈第二支分別與同名動脈伴行,，通常是先形成共干后匯入腸系膜上靜脈,，該共干稱為PJV，又稱第一空腸干,。PJV通常是在十二指腸下緣平面以上匯入腸系膜上靜脈的背側(cè),，除了引流空腸上端,，還常與胰十二指腸下前靜脈或胰十二指腸下后靜脈共干，引流十二指腸遠端和胰頭下方,。PJV與鉤突解剖關(guān)系密切,，且容易受胰頭腫瘤侵犯。當PJV未受侵犯時,，應盡量保留,，否則，可以離斷或切除,。

(6)胃結(jié)腸干：又稱Henle干,，在人群中的出現(xiàn)率是86.9%。分離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜之間的生理性粘連,，游離胰頭和十二指腸橫部,，即可顯露胃結(jié)腸干。多數(shù)情況下(56.1%),，胃結(jié)腸干是三支靜脈形成的共干,，包括結(jié)腸右上靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈,，其他情況下是其中的兩支靜脈共干,。胃結(jié)腸干的平均直徑為4.2 mm，長度10.7 mm,。絕大多數(shù)情況下,，胃結(jié)腸干直接匯入腸系膜上靜脈。

行PD時,，在牽開橫結(jié)腸,、胃和大網(wǎng)膜顯露胃結(jié)腸干時，切忌用力過猛,，避免撕裂胃結(jié)腸干的屬支發(fā)生出血,；爭取在根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈，保留結(jié)腸右上靜脈,；如果胃結(jié)腸干匯入位置高,，也可以將其從根部結(jié)扎離斷，以免在胰頭切除的過程中發(fā)生撕裂出血,；如果情況允許,，胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈或胃結(jié)腸干的離斷應盡量推遲到處理胰十二指腸下動脈(inferior pancreatoduodenal artery，IPDA)之后,，以最大程度減少胰頭切除過程中斷面出血,。

(7)腸系膜下靜脈：大多數(shù)情況下，腸系膜下靜脈在十二指腸空腸弓的左側(cè)向上匯入脾靜脈，少數(shù)情況下匯入腸系膜上靜脈-脾靜脈角,，或匯入腸系膜上靜脈,。腸系膜下靜脈位置淺在，易于處理,，無論是哪種匯入情況,，對PD手術(shù)都不會造成很大困難。

(8)血管切除重建：當PV-SMV-SV受到腫瘤侵犯時,，常需要行部分切除和重建術(shù),，重建方式依血管切除的部位和范圍不同而不同。血管重建完成后,，吻合口情況在后續(xù)的手術(shù)過程中能夠觀察較長時間,，如果術(shù)后凝血機制受損不嚴重，血管吻合口發(fā)生EPOH的可能性較小,。

10．SMA：

向右側(cè)牽拉門靜脈-腸系膜上靜脈就可以滿意地顯露SMA和鉤突系膜,，游離SMA的主要目的是最大程度地實現(xiàn)R0切除。在顯露SMA和切除鉤突系膜的過程中,，一定會遇到IPDA,，還可能會在SMA的根部遇到異位肝右動脈起始部，要注意保護,。

11．IPDA：

IPDA常常源自空腸動脈第一支(55.6%～66.0%),，源自SMA者少見，少數(shù)情況下源自異位肝右動脈,。當IPDA和空腸動脈第一支的共干發(fā)自SMA的右側(cè)時,，特別要注意對空腸動脈第一支的保護,。IPDA直接發(fā)自SMA時,，處理比較容易和安全。還有一種少見情況,，是胰十二指腸下后動脈和胰十二指腸下前動脈分別起源于異位肝右動脈和SMA,，在離斷胰十二指腸下后動脈時需要保護異位肝右動脈。

12．胰背動脈：

胰背動脈是供應胰頭的重要動脈,，多起源于脾動脈,，其次為SMA、肝總動脈,、腹腔干,、異位肝右動脈等。雖其起源動脈變異較多,，但其行程卻相對固定,。胰背動脈分為右支和左支，右支又稱鉤突動脈，分為上分支和下分支供應胰頭,，進入胰腺鉤突后,，兩條分支相互匯合，形成完整的動脈閉合環(huán)(鉤突動脈環(huán)),，該動脈環(huán)發(fā)出多條吻合支與胰十二指腸動脈弓之間形成豐富的輻輳樣交通,。左支又稱胰橫動脈或胰橫下動脈，沿胰腺背側(cè)向左,，止于胰尾下緣,。

胰背動脈右支及鉤突動脈環(huán)位于腸系膜上靜脈-脾靜脈背側(cè)，是術(shù)中處理鉤突的必經(jīng)之路,，也是術(shù)中出血和EPOH的常見原因,。此外，術(shù)中切斷胰背動脈右支時,，須注意保護其主干和左側(cè)支,，左支切斷可能引起胰體尾供血不足，建議胰頸體部切斷線勿超過腹主動脈左側(cè),。

胰背動脈在PD術(shù)中出血和EPOH中的重要性尚未見報道,，這可能與胰背動脈進入胰腺實質(zhì)的血管管徑細小(一般約1～2 mm)，手術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)有關(guān),。

13．空腸上端系膜殘緣：

PD需要切除10～15 cm的空腸,，系膜殘緣要妥善處理。筆者的做法是,，盡量沿腸壁用超聲刀切除空腸,，必要處給予結(jié)扎或縫扎。

14．吻合口：

PD術(shù)后胰腸吻合口出血主要源于胰橫上動脈和胰橫下動脈,，膽腸吻合口出血主要源于空腸黏膜動脈,、膽管黏膜內(nèi)血管和膽管壁3點或9點動脈，胃空腸/十二指腸空腸吻合口的出血主要源于胃,、十二指腸或空腸黏膜動脈,。可見,，吻合口的出血主要為動脈性出血,，不易自行停止，大量出血積于腸袢內(nèi),，可對吻合口造成破壞,，常需要再次手術(shù)。

對吻合口出血的預防策略：在手工吻合時,，吻合前應對腸壁,、胃壁和膽管切緣以及胰腺斷面仔細止血,，對潛在出血部位進行縫扎。用吻合器做胃腸或腸腸吻合口時,，吻合完成后,，要對吻合口黏膜面進行觀察，必要時沿吻合口周徑間斷縫扎,。

PD術(shù)后EPOH的臨床處理難點不在于診斷，而在于臨床評估和決策,。EPOH具有出血部位難以準確判斷,、出血量難以準確評估、是否有繼續(xù)出血難以準確把握,、是否需要急診手術(shù)難以決策等特點,，加之EPOH通常被認為是血管處理或吻合技術(shù)的失敗，是體現(xiàn)外科醫(yī)師手術(shù)技能和細致程度的重要標志,，在評估是否需要急診手術(shù)止血時,，醫(yī)師既有客觀上的困難，又有心理因素的干擾,，容易延遲并錯失再次手術(shù)止血治療的時機,。

【參會及征文通知】2022中國普外科焦點問題學術(shù)論壇（FIS2022）