腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)關(guān)鍵問題

洪德飛

中國實用外科雜志 2017 Vol.37(1) : 21-25

近10 年來,，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累和高清腹腔鏡,、超聲刀,、內(nèi)鏡切割閉合器等的普及應(yīng)用，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,，LPD）發(fā)展較快,，多數(shù)大中心的大樣本研究數(shù)據(jù)表明其近、遠期效果與開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy,，OPD）相近甚至更優(yōu),。我國極少數(shù)醫(yī)院的胰腺外科中心已完成了超過百例的LPD，但多數(shù)大型胰腺外科中心仍以OPD 為主,，反而不少地市級醫(yī)院熱衷于開展LPD,，其中多數(shù)醫(yī)院處于具有潛在風(fēng)險的學(xué)習(xí)曲線期。因此,，亟待總結(jié)和充分交流開展LPD 的經(jīng)驗,，加強圍手術(shù)期管理和規(guī)范手術(shù)操作，降低和規(guī)避學(xué)習(xí)曲線期的風(fēng)險,。

胰十二指腸切除術(shù),；腹腔鏡；適應(yīng)證,；學(xué)習(xí)曲線

中圖分類號：R6  文獻標(biāo)志碼：A

近10 年來,，隨著腹腔鏡器械和操作技術(shù)的進步,，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）得到了較快發(fā)展,，在國際上少數(shù)大型胰腺外科中心已成為常規(guī)術(shù)式［1］,。多數(shù)年完成LPD 超過20 例的高流量醫(yī)療中心的描述性研究以及與傳統(tǒng)開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）的對比性研究均表明,，LPD 不僅安全可行,，而且具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快,、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢,，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、腫瘤根治性與OPD 相近甚至效果更好［2-11］,。在我國,，雖然開展LPD 的醫(yī)院較多，但單中心大樣本研究很少,，多數(shù)醫(yī)院處在開展LPD 的學(xué)習(xí)曲線期,。筆者團隊自2013 年11 月至2016 年11 月已完成LPD 152 例（包括幫助國內(nèi)12 家醫(yī)院開展的LPD）［4，12］,。本文結(jié)合筆者經(jīng)驗和文獻,，探討安全開展LPD的關(guān)鍵問題。

1.1 設(shè)備條件

高質(zhì)量的影像學(xué)檢查設(shè)備,，高清腹腔鏡,，雙顯示器，良好的腹腔鏡縫合器械,、切割閉合器,、血管重建器械（bulldog），可調(diào)節(jié)體位手術(shù)床等是開展LPD 的必備硬件,。術(shù)前高質(zhì)量的影像學(xué)檢查不僅可以明確腫瘤與鄰近門靜脈-腸系膜上靜脈（PV-SMV）,、腸系膜上動脈（SMA）的關(guān)系，還能明確變異血管,、膽管的走行,，如起源于腸系膜上動脈（圖1）或胃十二指腸動脈（GDA）的替代肝右動脈（圖2），起源于胃左或腹腔干的肝左動脈等,。結(jié)合高清腹腔鏡提供的放大清晰視野,，可完全彌補腹腔鏡手術(shù)無觸覺的缺陷，術(shù)中做到精準操作,，避免血管,、膽管的副損傷；術(shù)前影像學(xué)檢查提供的肝外膽管,、胰管及副胰管解剖圖像以及測量直徑可輔助設(shè)計胰腸,、膽腸吻合方式以及術(shù)中導(dǎo)航尋找細小胰管。

1.2 手術(shù)團隊經(jīng)驗

手術(shù)團隊兼具豐富OPD 和復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗是安全開展LPD 的必備素質(zhì),。手術(shù)團隊須熟練掌握OPD 中鉤突完整切除,、消化道重建、血管重建技術(shù)和腹腔鏡下精準分離,、切割,、縫合止血技術(shù)。通過成功開展復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡胰體尾切除術(shù),、胰腺中段切除術(shù),、胃癌根治術(shù),、膽總管囊腫切除術(shù)）積累的經(jīng)驗，熟悉與LPD 相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu),，掌握腹腔鏡必備的快速定位,、縫合、結(jié)扎,、打結(jié)等基本技能,，掌握掌控OPD、復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險的經(jīng)驗,、能力和心理素質(zhì),，比如術(shù)中出血的快速、沉著,、精準處理,，及時中轉(zhuǎn)OPD 的判斷能力。團隊的默契配合對于LPD 的重要性遠超OPD,，因為OPD 中術(shù)者的豐富經(jīng)驗可以彌補助手經(jīng)驗的不足，但LPD 中術(shù)者的豐富經(jīng)驗無法彌補助手配合不到位,。在開展LPD 前,，應(yīng)進行充分的學(xué)習(xí)和交流，全程觀摩有豐富經(jīng)驗的手術(shù)團隊實施的LPD,；邀請有豐富LPD 經(jīng)驗的醫(yī)生協(xié)助開展LPD 或開展一定數(shù)量的LPD動物實驗,。

1.3 學(xué)習(xí)曲線

LPD 的學(xué)習(xí)曲線一般為50～60 例。初期實施20 例,，技術(shù)提升相對緩慢,，20～40 例是技術(shù)快速提升期，40～60 例為復(fù)雜病例技術(shù)挑戰(zhàn)期,，然后才進入LPD 常規(guī)開展期［1］,。隨著LPD 經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)時間和病人術(shù)后住院時間可明顯縮短,，術(shù)中出血和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥顯著減少,，醫(yī)療費用降低。Kim 等［5］研究顯示,，同一組醫(yī)生連續(xù)實施100 例保留幽門的LPD,，手術(shù)時間由第一階段的9.8 h 縮短至第三階段的6.6 h，住院時間由20.4 d 縮短至11.5 d,，嚴重并發(fā)癥（包括胰瘺,、腸梗阻、出血,、胃排空障礙）發(fā)生率由33.3%下降為17.6%,。Song 等［9］將LPD 分為前階段組（47 例）及后階段組（50 例）,，后階段組手術(shù)時間縮短（399.4 min vs. 566.5 min），出血量減少（503 mL vs. 685mL）,，住院時間縮短（11.2 d vs.17.3 d）,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Tran 等［6］對美國10 年（2000-2010 年）LPD 學(xué)習(xí)曲線期數(shù)據(jù)進行了分析,，共完成LPD 和OPD 15 574 例,，其中LPD僅為681 例（4.4%）。與OPD 組相比,，LPD 組平均年齡高（67.0 歲vs. 65.0 歲）,、并發(fā)癥發(fā)生率低（39.4% vs. 46.0%），住院時間短（11.0 d vs. 12.0 d）,，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義,；而病死率（3.8% vs. 5.0%）和通脹調(diào)節(jié)后中位住院醫(yī)療費用（82 833 美元vs. 87 577 美元）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外,，該研究比較年完成LPD 超過20 例與不足20 例的中心發(fā)現(xiàn),，住院時間（8 d vs. 13 d）和中位住院費用（76 572 美元vs.106 367 美元）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

LPD 的技術(shù)難點主要包括：胰腺鉤突切除,、胰腸吻合,、血管重建。對于剛開展LPD 的手術(shù)團隊,，建議選擇病灶小,、無胰腺外侵犯、無血管侵犯并伴膽,、胰管擴張的壺腹部腫瘤或十二指腸乳頭腫瘤病例,，切除和胰腸、膽腸吻合均較容易,；對于進展期胰頭癌,，由于腫瘤較大，且常伴慢性胰腺炎,，切除較困難,，但由于伴膽胰管擴張，消化道重建相對容易,，且術(shù)后胰瘺風(fēng)險低,；早期胰頭癌、膽管下端腫瘤以及壺腹部周圍良性腫瘤切除容易,，但因胰腺質(zhì)地軟,，胰管細小，胰腸吻合技術(shù)要求高,，術(shù)后發(fā)生胰瘺風(fēng)險高,。對于完成LPD 學(xué)習(xí)曲線進入常規(guī)開展期的手術(shù)團隊,，LPD 適應(yīng)證基本等同于OPD，聯(lián)合門靜脈-腸系膜上靜脈（PV-SMV）切除重建,、上腹部手術(shù)史并不是LPD 的絕對禁忌證,，筆者團隊成功開展了胃癌根治術(shù)、膽總管切開取石,、肝外傷等復(fù)雜上腹部手術(shù)史術(shù)后的LPD［4,，12］。

對于術(shù)前總膽紅素>300 μmol/L 或需要營養(yǎng)支持,、術(shù)前并發(fā)膽道感染的病例,，筆者建議術(shù)前短期經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）、內(nèi)鏡鼻膽管或塑料支架引流減黃,，不僅可減少術(shù)中創(chuàng)面滲血,，而且可提高手術(shù)安全性。

超過20 項的臨床研究表明,，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)近期,、遠期療效明顯優(yōu)于胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）［13］,。因此,，在熟練掌握LPD 和開放保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的手術(shù)團隊，對于好發(fā)于年輕病人的壺腹周圍良性病變或癌前病變需要手術(shù)切除者,，有合適病例建議盡可能實施腹腔鏡保留十二指腸的的胰頭切除術(shù)。筆者在完成50 例LPD 和31 例開放保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后,，成功實施了5 例腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)［4］,。

3.1 體位與戳孔位置

一般選仰臥位或仰臥分腿位?！拔蹇追ā笨蓾M足手術(shù)操作需要（圖3）,。戳孔位置和鞘管大小合理布局非常重要,，不僅有利于組織的提拉,、縫合，而且有利于切割閉合器,、血管夾以及帶線縫針的轉(zhuǎn)換和合理使用,。由于腹腔鏡手術(shù)操作具有雙向性特點，術(shù)者和“第一助手”沒有明顯的區(qū)分,，例如，在鉤突切除,、胰腸吻合時站在病人右側(cè)者操作較方便，而行膽腸吻合時一般則由左側(cè)的醫(yī)生操作,，術(shù)中不應(yīng)為了方便操作而頻繁更換術(shù)者和助手的位置,。因此，“第一助手”也是術(shù)者,，必須熟練掌握腹腔鏡下組織的精準分離、吸引器的掌控以及縫合,、結(jié)扎等技能,，兩位術(shù)者隨著手術(shù)的不同手術(shù)進程，自動轉(zhuǎn)換角色,，不僅可以明顯加快手術(shù)進程，而且可以減輕術(shù)者視覺與體力的疲勞,。

3.2 胰腺鉤突切除路徑

3.2.1 無需聯(lián)合PV-SMV切除重建的LPD

建議選擇SMV優(yōu)先路徑（圖4）,。具體操作如下：（1）游離胃遠端大小網(wǎng)膜離斷胃（或十二指腸）后，沿肝總動脈自近端向遠端游離清掃,，結(jié)扎離斷胃右動脈和GDA 顯露胰頸上緣PV。結(jié)扎離斷膽囊動脈后,，逆行“切除”膽囊,。（2）打開Kocher 切口，切開十二指腸降部外側(cè)后腹膜,，并延至十二指腸水平部、橫結(jié)腸系膜根部,。顯露下腔靜脈,、左腎靜脈,、腹主動脈和SMA 根部。清掃或活檢No.16a2,、16b1 淋巴結(jié),。離斷屈氏韌帶，牽拉十二指腸將近端空腸從小腸系膜根部后方拉至右側(cè),，離斷近端約10 cm 長空腸系膜后切割閉合器離斷空腸,；當(dāng)小腸系膜根部有粘連時，需在原位分離粘連,、離斷屈氏韌帶后,，方能牽拉十二指腸將近端空腸從小腸系膜根部后方拉至右側(cè)。（3）向右上方牽拉離斷的近端小腸及系膜,，繼續(xù)離斷小腸系膜直至胰腺鉤突下緣，游離顯露SMV 腹側(cè),，離斷胰頸后,，沿SMV 腹側(cè)自足側(cè)向頭側(cè)游離SMV，結(jié)扎離斷胃結(jié)腸干,。離斷胰頸一般應(yīng)用超聲刀,，當(dāng)術(shù)前CT 或MRI 提示胰管細小時（胰管直徑<3>）,，應(yīng)用剪刀離斷胰管,，避免超聲刀離斷胰管閉合,。遠端胰管暫時應(yīng)用鈦夾夾閉,，避免胰液污染腹腔。（4）用吸引器邊吸邊推顯露PV-SMV 右側(cè)壁的分支,，較大分支應(yīng)用分離鉗分離結(jié)扎后離斷,，細小分支應(yīng)用超聲刀直接離斷，完成SMV 的優(yōu)先游離,。（5）應(yīng)用吸引器推壓或血管牽引帶懸吊SMV,，將SMV 推向左側(cè)，應(yīng)用腸鉗抓住胰腺鉤突系膜,，使SMA 位于SMV 的右側(cè),，利用腹腔鏡的放大作用和SMA 的搏動找到SMA，應(yīng)用超聲刀打開SMA 腹側(cè)鞘膜顯露SMA,，然后緊貼SMA 血管鞘右側(cè)自足側(cè)向頭側(cè)離斷胰腺鉤突系膜,，直至腹腔干根部右側(cè)。切除過程中,，須結(jié)扎粗大的胰十二指腸后下動脈，避免損傷異位起源的替代肝右動脈,。（6）繼續(xù)往上骨骼化清掃肝十二指腸韌帶直至肝總管水平，肝總管上端哈巴狗（bulldog）夾閉,，遠端結(jié)扎后離斷肝總管，避免膽汁溢出影響手術(shù)視野,。沖洗手術(shù)區(qū)域和切除標(biāo)本后,，將胰頭十二指腸標(biāo)本放置右肝上間隙；當(dāng)病人術(shù)前總膽紅素>100 μmol/L,，膽囊脹大時,，腹腔鏡置入后可預(yù)先膽囊穿刺減壓,；“切除”膽囊后,，即刻游離肝總管,，遠端結(jié)扎后,，邊離斷肝總管邊用大量生理鹽水沖洗,，避免腹腔污染。肝總管離斷應(yīng)用剪刀,，避免熱損傷缺血，點狀出血灶可應(yīng)用電鉤予以止血,。

3.2.2 聯(lián)合PV-SMV切除重建的LPD

對于術(shù)前影像學(xué)檢查明確壺腹周圍癌累及PV-SMV 而需要切除重建的LPD,，建議選擇SMA 優(yōu)先路徑（圖5）,。具體操作如下：（1）擴大的Kocher 切口可從右后方游離出SMA 根部至腸系膜下動脈（圖5）,。（2）離斷胰頸顯露PV-SMV 后,，從腹側(cè)打開SMA 的前鞘,，沿SMA 右側(cè)自足側(cè)向頭側(cè)離斷鉤突系膜,，直至腹腔干根部，若SMV 和脾靜脈匯合受腫瘤侵犯,，可結(jié)扎離斷脾靜脈,。（3）自頭側(cè)向足側(cè)游離PV,，自足側(cè)向頭側(cè)游離SMV,，顯露腫瘤累及的PV-SMV,。（4）應(yīng)用腹腔鏡血管bulldog 阻斷PV-SMV,、脾靜脈,，根據(jù)腫瘤侵犯PV-SMV 的程度,，連同PV-SMV 側(cè)壁或節(jié)段一起切除胰頭十二指腸,，端端吻合或側(cè)壁修補重建PV-SMV［12,，14-15］,。其余步驟同無需聯(lián)合PV-SMV 切除重建的LPD。

3.3 淋巴結(jié)清掃范圍

對壺腹部周圍惡性腫瘤,，目前國內(nèi)外指南均建議行標(biāo)準的PD,，除非特別開展的臨床對照研究,，否則不建議常規(guī)行擴大淋巴結(jié)清掃［1］,。LPD 可以利用腹腔鏡的放大作用和30 ?鏡的視野特點清晰地顯露PV-SMV 后軟組織,，應(yīng)用超聲刀或能量平臺保證胰腺鉤突的完整切除和淋巴結(jié),、神經(jīng)等軟組織的骨骼化清掃,，達到與OPD 一樣的切除范圍和清掃標(biāo)準,。壺腹部周圍癌的組織來源和生物學(xué)行為不一，淋巴結(jié)清掃范圍也不完全一致,，術(shù)前影像學(xué)檢查無法明確進展期壺腹部周圍癌的組織來源時,，應(yīng)遵循胰頭導(dǎo)管腺癌的淋巴結(jié)清掃標(biāo)準,，即：完成肝動脈下方和SMA 右側(cè)180°的清掃,、肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，包括No.5、6,、8a,、12b1、12b2,、12c、13a,、13b、14a,、14b,、17a,、17b 淋巴結(jié)的清掃,。筆者主張對胰頭鉤突部癌清掃No.16a2,、16b1 淋巴結(jié),，其余壺腹周圍癌建議活檢,。Croome 等［10］對比研究214 例OPD 和108 例LPD 治療胰頭導(dǎo)管腺癌的臨床資料，兩組在手術(shù)時間,、腫瘤學(xué)特征、切緣情況,、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,、病死率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,。LPD 組出血更少（866.7 mL vs.492.4 mL）,，輸血比例更低（33.0% vs. 19.0%）,，住院時間更短（9.0 d vs. 6.0 d）；LPD 組術(shù)后輔助化療間隔的時間更短（59.0 d vs. 48.0 d）,，且延期>8 周（41.0% vs. 27.0%）和術(shù)后沒有接受輔助治療（12.0% vs. 5.0%）的發(fā)生率更低,。LPD 組無進展生存期更有優(yōu)勢，但總存活率相似,。

3.4 胰消化道重建

胰腺導(dǎo)管對空腸黏膜吻合術(shù)（pancreatic duct to mucosa,，PDM）是國際上最認可的胰消化道重建方式［1-2］,，腹腔鏡下實施PDM 是個巨大技術(shù)挑戰(zhàn),，尤其對直徑<3 mm="">的細小胰管實施PDM 不僅技術(shù)難度高,，吻合時間長,，而且術(shù)后胰瘺風(fēng)險高。因此,，如何破解腹腔鏡PDM 技術(shù)難題是提高LPD 安全性,、普及LPD 的重要臨床研究課題［16-17］,。筆者團隊對腹腔鏡PDM 技術(shù)在保證安全有效的前提下不斷進行創(chuàng)新,，從傳統(tǒng)縫合到捆綁式，再到“洪氏一針法”胰管空腸吻合術(shù)（Hong’s duct to mucosa pancreaticojejunostomy with a single stitch,，HSDMP）,，不僅簡化了縫合技術(shù),，而且提高了胰腸吻合質(zhì)量,。具體操作如下：準備與胰管直徑相應(yīng)大小的胰管引流管，長度為20 cm,，置入胰腺端剪3～5 個側(cè)孔,。找到胰管后,，插入胰管引流管4～5 cm,，然后應(yīng)用4-0 PDS 或薇喬線從胰管12 點鐘方向貫穿胰管-胰管引流管-胰管6 點鐘方向出針縫合1 針,，邊距5 mm 以上,，環(huán)繞胰管引流管打結(jié)固定（圖6a）,。提拉空腸袢應(yīng)用3-0prolene 線縫合胰腺上緣與空腸漿肌層,，靠攏空腸與胰腺斷端,，鈦夾固定縫線，暫不打結(jié),。對于胰腺較厚者，應(yīng)用3-0 倒刺線連續(xù)縫合胰液引流管后方胰腺實質(zhì)與空腸漿肌層,，邊縫邊抽緊縫線,。在胰液引流管對應(yīng)的空腸袢上打一小孔,，環(huán)繞小孔全層荷包縫合空腸，將胰液引流管塞入空腸遠端,，抽緊荷包縫線打結(jié)。抽緊3-0 prolene 線打結(jié)后,，3-0 倒刺線轉(zhuǎn)向連續(xù)縫合胰液引流管前方胰腺實質(zhì)與空腸漿肌層（圖6b）；胰腺較薄者3-0 薇喬線或3-0 prolene 線貫穿胰腺實質(zhì)和空腸漿肌層間斷縫合,。HSDMP 適用于胰腺斷端找到主胰管的所有LPD,、不受胰腺導(dǎo)管直徑的限制,。其技術(shù)關(guān)鍵包括：（1）確保所有胰液通過胰液引流管進入空腸,。胰液引流管與胰管大小匹配,，使其緊貼胰管內(nèi)壁，胰液引流管緊緊塞入胰管后,，即刻可看到胰液通過引流管側(cè)孔進入胰液引流管,；若胰液引流管與胰管存在空隙，引流管外可類似縫合T 管一樣縫合一針以封閉空隙,。（2）確保胰液引流管穩(wěn)妥固定：縫針依次貫穿胰管腹側(cè)—胰液引流管腹側(cè),、背側(cè)—胰管背側(cè)四壁縫合,，邊距5 mm 以上,，以確保胰管引流管穩(wěn)妥固定,，保證在胰腸吻合口愈合這段時間,，胰液經(jīng)過胰液引流管進入空腸,。（3）胰液引流管在腸內(nèi)段最好15cm 以上,，把胰液引流至膽腸吻合口遠端,，預(yù)防胰液從膽腸吻合口漏出。（4）為避免縫合空腸黏膜時組織撕裂,，空腸切口荷包縫合時全層縫合,，收緊荷包縫合時松緊度合適,，便于胰腺斷端與空腸的靠攏,，又避免腸液從管周外圍溢出,。（5）胰管與空腸的靠攏主要依賴胰腺斷端與空腸漿肌層的連續(xù)或間斷縫合,，為避免縫合時胰腺組織的切割,，應(yīng)用3-0 倒刺線或PDS 線盡可能多縫胰腺組織。因此，與傳統(tǒng)胰管對空腸黏膜吻合術(shù)胰管支撐管的作用完全不一樣,。HSDMP 胰液引流管起到兩個作用,，其一，充分引流胰液,；其二,，引導(dǎo)胰管與空腸黏膜的生長,。因此,，其名應(yīng)改為胰液引流管,，而非胰管支撐管。我們應(yīng)用HSDMP 行LPD60 例,，與傳統(tǒng)法PDM 相比,，不僅PDM 吻合時間從傳統(tǒng)法的60min 以上縮短到HSDMP 的30min 左右，而且顯著降低了臨床胰瘺發(fā)生率,，HSDMP 的B級胰瘺發(fā)生率5%,，無C 級胰瘺,，顯著低于其他文獻報告［5-9］。

3.5 PV-SMV 切除重建

在熟練掌握LPD 和聯(lián)合PV-SMV切除重建OPD 技術(shù)的前提下,，對預(yù)期能達到R0 切除的壺腹部周圍癌病人,，可以安全開展聯(lián)合PV-SMV 切除重建的LPD,。Croome 等［15］比較了聯(lián)合血管切除的31 例LPD 和58例OPD,，其中胰頭癌分別占81.0%和88.0%,，與OPD 組比較,，LPD 組失血量明顯減少［（841.8 ± 994.8）mL vs.（1452.1±1966.7）mL］,，血管阻斷時間延長［（46.8±30.8）min vs.（25.1±16.2）min］，住院時間明顯縮短（6.0 d vs. 9.0d）,；手術(shù)時間［（465.0±86.0）min vs.（465.0±98.0）min］,、R0切除率（93.5% vs. 75.9%）,、嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dind≥Ⅲ級）發(fā)生率（6.4% vs. 3.4%）,、圍手術(shù)期30 d 病死率（3.2% vs.3.4%）,、R0 切除的胰頭癌病人1 年和3 年總存活率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；LPD 組楔形切除,、補片或直接修補縫合的比例明顯高于OPD 組［71.0%（22/31） vs. 24.0%（14/58）］,；LPD 組節(jié)段切除重建明顯少于OPD 組［9 例（29.0%）vs. 44 例（71.0%）］,。筆者中心實施的152 例LPD中，有7 例聯(lián)合PV-SMV 切除重建,，圍手術(shù)期均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生［12］,。聯(lián)合PV-SMV 切除重建的LPD 具有技術(shù)高度挑戰(zhàn)性,，應(yīng)根據(jù)手術(shù)團隊的經(jīng)驗和技術(shù)水平,，嚴格掌握適應(yīng)證,；術(shù)前應(yīng)準備好開腹器械,，需要時及時中轉(zhuǎn)開腹,。

3.6 術(shù)中或術(shù)后出血的預(yù)防和處理

術(shù)中或術(shù)后出血常見于PV-SMV 側(cè)壁損傷或分支撕裂以及GDA,、PV-SMV 等分支血管夾意外脫落,。因此,，對于離斷的動脈近端應(yīng)縫線,、血管夾雙重結(jié)扎，過短的離斷靜脈近端盡可能應(yīng)用prolene 線縫扎,。血管夾脫落引起出血重在預(yù)防,，一旦血管夾脫落引起出血,，動脈往往采取鉗夾,，靜脈則采取壓迫的方法迅速控制出血,，助手應(yīng)用吸引器吸引術(shù)野積血暴露出血點,，對有血管殘端的出血，精準地應(yīng)用分離鉗夾住血管蒂末端,，近端應(yīng)用血管夾夾閉血管,，需要時可結(jié)扎或縫扎予以鞏固；對PV-SMV 血管側(cè)壁損傷或分支出血,，可暫時用金屬夾夾閉出血點,，5-0prolene 線縫扎血管破口撤去止血夾后打結(jié),；無法用血管夾夾閉出血點時,，可用吸引器壓迫出血點,，5-0prolene 線直接縫扎止血,；對于門靜脈后壁的損傷,，常需要用bulldog 夾住出血的上、下端后,，應(yīng)用prolene 線進行縫合,；當(dāng)胰頭腫塊局部侵犯PV-SMV 或慢性胰腺炎與PV-SMV 致密粘連時,，為預(yù)防切除胰腺鉤突引起大出血,，應(yīng)預(yù)置血管阻斷帶,。發(fā)生大出血時,，可提起出血點的上下血管阻斷帶,，應(yīng)用bulldog 阻斷血管后進行止血,；對于肝動脈損傷出血,，可用bulldog 夾閉肝動脈近端,，然后應(yīng)用5-0prolene 線修補。胰頸離斷面,、胰腺鉤突滲血可用電凝止血；切割閉合器離斷空腸,、離斷胃斷面出血可用電凝止血,；胃腸吻合器重建胃腸時,，須仔細觀察吻合口是否有活動性出血，對出血點可縫扎止血,。

3.7 腹腔引流管的放置

OPDRCT 研究表明,，術(shù)后不放置腹腔引流管會顯著增高并發(fā)癥發(fā)生率，尤其增加發(fā)生腹腔內(nèi)積液和膿腫的風(fēng)險,，手術(shù)死亡率由3.0% 上升至12.0%［18］,。LPD 常見術(shù)后并發(fā)癥仍然是胰瘺、膽瘺,、腹腔感染、出血和胃潴留,。有效的充分引流依然是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和危害性的重要舉措,，可利用腹腔鏡左,、右腋前線的戳孔,，在胰腸、膽腸吻合口前后方各放置負壓引流管1根,。

總之,，LPD 是一項技術(shù)難度高,、操作復(fù)雜的挑戰(zhàn)性手術(shù),，術(shù)后嚴重并發(fā)癥仍然偏高，對于兼具豐富OPD 和復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的團隊，在保證手術(shù)質(zhì)量不低于OPD 的前提下,，選擇合適病例逐步開展LPD 不僅安全有效,，而且仍具有微創(chuàng)優(yōu)勢,。在完成學(xué)習(xí)曲線（50～60 例）進入常規(guī)開展期后,，LPD 不僅適應(yīng)證與OPD 基本相同，而且近期,、遠期療效亦相近甚或更好,。