研究顯示胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）只有10%-20%的患者有機(jī)會(huì)手術(shù)切除，不過(guò)手術(shù)需保證安全性和腫瘤有效切除,，這是多學(xué)科共同努力使患者獲得長(zhǎng)期生存的要求,。過(guò)去幾十年,，在較大醫(yī)學(xué)中心里胰十二指腸切除術(shù)（PD）后死亡率已由30%降至1%，雖然手術(shù)安全性有了很大進(jìn)步,，但手術(shù)作為首選治療時(shí),，PDAC患者的長(zhǎng)期生存并無(wú)明顯改善。

多項(xiàng)研究顯示輔助治療患者有生存獲益,，但高達(dá)47%采用手術(shù)切除作為首選治療的患者未接受任何輔助治療,，主要因?yàn)樾g(shù)后恢復(fù)延遲或早期疾病復(fù)發(fā)。這些手術(shù)缺點(diǎn)在邊界性可切除（BR）胰腺癌患者中尤為突出,，因此認(rèn)真分期,、評(píng)估以及術(shù)前治療十分必要，需要明確哪些患者最有可能從完全性手術(shù)切除中獲益,。美國(guó)的Denbo博士在Surg Clin N Am雜志上就BR定義,、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、治療手段等進(jìn)行了詳細(xì)介紹,。

確定邊界性可切除患者

任何需要高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療才有可能治愈的PDAC患者都需要仔細(xì)評(píng)估,。新診斷PDAC的患者多伴有其它醫(yī)學(xué)狀況，對(duì)胰腺切除可能產(chǎn)生各種影響,，因此要求外科醫(yī)生采用合適的方法以確保完整有效的初始評(píng)估,。腫瘤與關(guān)鍵血管的解剖關(guān)系應(yīng)由CT確定，還應(yīng)考慮其它非解剖因素,，如胰腺外疾病,、并發(fā)癥和功能狀態(tài)。綜合如上信息,，患者可分作潛在可切除或是邊界性可切除,。

Denbo博士所在MD Anderson癌癥中心建立了一整套方法，對(duì)所有局限期PDAC患者進(jìn)行體檢,、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)評(píng)估,，結(jié)果以“ABC”代替，A指解剖學(xué)是否適合手術(shù),，B指癌癥生物學(xué)行為或分期,，C指患者狀態(tài)或PS狀態(tài)以及是否適合手術(shù)（圖1）。制定治療計(jì)劃以及多學(xué)科討論時(shí),，患者分作臨床可切除（CR）或BR,，以BR-A、BR-B,、BR-C命名,。

BR-A患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)可疑胰腺外腫瘤侵犯證據(jù),，圖像解剖學(xué)結(jié)果滿足BR ,；BR-B患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,，圖像解剖學(xué)結(jié)果滿足BR，可疑胰腺外腫瘤侵犯的證據(jù)：（1）未確定的肝損害,；（2）膽紅素正常時(shí)血清CA199≥1000 U/mL,；（3）活檢證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)受累；BR-C是高齡（≥80歲）或存在需要仔細(xì)評(píng)估的嚴(yán)重并發(fā)癥,、PS狀態(tài)較差（ECOG≥2）,，可伴有可疑胰腺外腫瘤侵犯證據(jù)。

實(shí)踐工作中,，應(yīng)首先評(píng)估患者狀態(tài)是否適合胰腺手術(shù)（圖1）,。因無(wú)法糾正的并發(fā)癥、體質(zhì)較差的患者不需要接受進(jìn)一步手術(shù)切除評(píng)估,，也不考慮術(shù)前治療,，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行姑息治療或支持治療。如果患者目前不適合手術(shù),，但潛在可逆,，那么術(shù)前治療應(yīng)著重優(yōu)化患者醫(yī)學(xué)狀態(tài)，這類患者多為BR-C患者,，通常年齡較大（中位年齡75歲）,、ECOG評(píng)分較高，ECOG高評(píng)分多繼發(fā)于心肺疾?。?3%）,。

圖1 胰腺癌患者初始評(píng)估與分類

如果患者狀態(tài)適合手術(shù)，接下來(lái)應(yīng)進(jìn)行生物學(xué)分期,，影像學(xué)檢查證實(shí)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是切除禁忌癥,，但許多時(shí)候只是懷疑，并非明確診斷轉(zhuǎn)移,，這些患者稱作BR-B,，需接受化療后重新分期。同樣如果患者CA199水平很高,，但影像學(xué)檢查陰性,，應(yīng)考慮為BR-B，也應(yīng)接受化療后重新分期,。

接下來(lái)應(yīng)考慮原發(fā)腫瘤的局部解剖學(xué)因素,，尤其是無(wú)轉(zhuǎn)移且適合手術(shù)的患者，必需仔細(xì)影像學(xué)評(píng)估,，采用標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將腫瘤分作可切除,、邊界可切除或局部進(jìn)展期。適合手術(shù)切除且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的和邊界性腫瘤都認(rèn)為是BR-A,，先接受化療±放化療,，手術(shù)前重新分期,。

上述方法評(píng)估能鑒別至少50%的患者具有邊界性特征。術(shù)前治療后只有37%的BR-C患者能接受手術(shù)治療,，不能手術(shù)的原因是PS評(píng)分差或發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病，BR-C患者手術(shù)和未手術(shù)者中位生存分別為38.6和13.3個(gè)月,。術(shù)前治療后大約有46% BR-B患者行手術(shù)切除,，46%因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)，BR-B患者中PS狀態(tài)差者并不多見,，手術(shù)和未手術(shù)者中位生存分別為33和11.8個(gè)月,。BR-B和BR-C患者術(shù)前治療中局部進(jìn)展很少見（圖2）。BR-A的治療后面闡述,。

圖2 術(shù)前治療的BR-B和BR-C患者的結(jié)果分布

圖像

對(duì)局限期疾病應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描,，增強(qiáng)掃描可對(duì)區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提供詳細(xì)信息，明確原發(fā)腫瘤的局部侵犯程度,。CT增強(qiáng)掃描幫助外科醫(yī)生確定是否可切除以及是否可能獲得邊緣陰性的切除,。多排螺旋CT在胰腺癌分期中應(yīng)用最廣，多用于新患者評(píng)估,，對(duì)分期,、遠(yuǎn)處和區(qū)域性轉(zhuǎn)移、局部胰腺外侵犯鄰近重要血管結(jié)構(gòu)很有價(jià)值,，NCCN推薦所有懷疑PDAC患者初始評(píng)估應(yīng)行CT評(píng)估,。

MD Anderson癌癥中心的胰腺CT掃描用水作為陰性口服對(duì)比劑，由肝頂開始掃描全肝,，層厚2.5mm,。然后 125 mL碘增強(qiáng)劑靜脈注入，3-5 mL/s,，胰腺期/動(dòng)脈期圖像采用團(tuán)注追蹤,，腹腔動(dòng)脈水平的主動(dòng)脈肝頂段到髂嵴段的亨氏單位達(dá)100時(shí)開始掃描，每10秒一張,，門靜脈期圖像在胰腺期后20秒開始掃描,。

門靜脈期通常是觀察肝轉(zhuǎn)移的最佳時(shí)相，門靜脈期后15秒開始延遲圖像采集,，圖像重建厚度2.5mm,，冠狀面和矢狀面重建厚度0.625mm 和1.25mm。原發(fā)胰腺腫瘤在胰腺期觀察最佳,，通常是低密度影,，周圍正常胰腺組織密度增高。胰腺期/動(dòng)脈期能詳細(xì)顯示腹腔動(dòng)脈分支和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）,，使臨床醫(yī)生明確重要的動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)變化,，明確腫瘤是否有動(dòng)脈侵犯,。

40% -45%的患者肝動(dòng)脈解剖有變異，術(shù)前影像學(xué)檢查明確明確變異十分重要,，可能會(huì)影響手術(shù)計(jì)劃,。15%的患者有副右肝動(dòng)脈，最常起源SMA,，向后達(dá)胰腺和膽管后外側(cè),；2.5%的患者有替代肝總動(dòng)脈（CHA），起源SMA,，與副右肝動(dòng)脈動(dòng)走行一致,。腸系膜上靜脈（SMV）和門靜脈（PV）在門靜脈期評(píng)估最佳。

CT分期評(píng)估有無(wú)血管受累的敏感度94%,，特異性84%,，外科醫(yī)生應(yīng)格外注意腫瘤-靜脈界面、靜脈輪廓和畸形,。根據(jù)影像學(xué)特征有多種預(yù)測(cè)血管受累的分類方法,，可用于手術(shù)計(jì)劃制定。外科醫(yī)生應(yīng)鑒別胃網(wǎng)膜靜脈,、結(jié)腸靜脈,、腸系膜下靜脈（IMV）、SMV的空回腸分枝,，這些血管走行多有變異,，引流直接影響手術(shù)重建SMV-PV，約40%的患者可能出現(xiàn)這種變異,。

描述血管受累的術(shù)語(yǔ)已標(biāo)準(zhǔn)化,，后面將有詳述。血管受累≤血管環(huán)周180度定義為接界,。血管受累＞180度時(shí)定義為包繞,，正確分期并明確血管是否受累是制定治療計(jì)劃的基石，不能忽視,。

可切除性定義

為了方便分類,，MD Anderson癌癥中心采用圖像標(biāo)準(zhǔn)定義CR腫瘤：（1）無(wú)胰腺外疾病,；（2）腫瘤與腹腔動(dòng)脈,、肝動(dòng)脈和SMA間組織間盤清晰；（3）允許SMV-PV匯合,、接界和包繞存在,，但血管需能重建。局部進(jìn)展期（LA）腫瘤定義為：（1）腹腔動(dòng)脈包繞；（2）包繞肝動(dòng)脈,，沒有血管重建可能,；（3）SMA包繞＞180度；（4）SMV-PV匯合處阻塞,，無(wú)血管重建可能,。根據(jù)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)CR患者是R0切除的侯選。

NCCN定義可切除PDAC：與腹腔動(dòng)脈,、SMA和CHA沒有接界,，與SMV-PV無(wú)接界，或是≤180度接界但靜脈輪廓規(guī)則,。胰腺頭部/鉤部的LA PDAC定義：與SMA接界＞180度，與腹腔動(dòng)脈接界＞180度,，與SMA第一空腸分支,、空腸近端引流靜脈接界，無(wú)法重建的SMV-PV受累或阻塞,。

2001年Mehta描述了一組邊緣性可切除患者,，術(shù)前接受放化療，達(dá)到降期,、增加切緣陰性切除可能性,。邊緣性可切除定義為SMA、SMV,、PV血管周圍脂肪間隙模糊＞180度,，且長(zhǎng)度＞1 cm。NCCN在2006年采納BR一詞描述局限期患者,，此類患者介于CR和LA間,，如果首選手術(shù)切除，切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)更高,，因此NCCN推薦術(shù)前治療,。

幾組影像學(xué)特異表現(xiàn)可用于定義BR PDAC。在MD Anderson癌癥中心,，定義BR腫瘤的圖像標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）與腹腔動(dòng)脈接界,；（2）與肝動(dòng)脈接界或是只有小段動(dòng)脈被包繞；（3）與SMA接界≤180度,；（4）SMV-PV匯合處只有小段阻塞,，可以切除和重建。AHPBA,、SSO和SSAT的BR PDAC定義：與腹腔動(dòng)脈既沒有接界也沒有包繞,，CHA只有小段接界或包繞，可以重建，與SMA接界＜180度,，或與SMV-PV接界或包繞靜脈但仍適合切除和重建,。MD Anderson癌癥中心和AHPBA/SSO/SSAT定義的不同主要在于SMV-PV受累程度，上述定義可在可切除腫瘤中區(qū)分BR,。

NCCN的BR PDAC定義已有多次變更,，現(xiàn)在包括：與CHA接界的頭部/鉤部腫瘤，但未延伸至腹腔動(dòng)脈或是肝動(dòng)脈分支處,，與SMA接界≤180度,，與SMV或PV接界≥180度或接界＜180度但輪廓不規(guī)則或SMV-PV血栓但血管可切除或重建，或是與下腔靜脈接界,。體尾部腫瘤在如下情況時(shí)分作BR：與腹腔動(dòng)脈接界≤180度,，或雖接界＞180度但未累及主動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈（表1）。

一項(xiàng)評(píng)估術(shù)前FOLFIRINOX（葉酸,、氟脲嘧啶,、依立替康、奧沙利鉑）和放化療的多中心研究里,，定義BR PDAC為影像學(xué)上表現(xiàn)為局限期,，伴有1個(gè)或多個(gè)如下表現(xiàn)：（1）腫瘤和SMV-PV交界≥180度；（2）小段SMV-PV阻塞,，其上下靜脈正常,，可切除重建；（3）腫瘤和肝動(dòng)脈小段交界,，其上下動(dòng)脈正常,，可切除重建；（4）腹腔動(dòng)脈或SMA間的交界＜180度,。

雖然BR定義缺少共識(shí),，但仍有一些共同認(rèn)知，所有BR標(biāo)準(zhǔn)中都包括能否重建受累的SMV-PV或肝動(dòng)脈,。解剖學(xué)上可切除性非常依賴外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和判斷,，不可忽視。邊界性可切除標(biāo)準(zhǔn)排除了累及SMA＞180度的腫瘤,，腫瘤如果累及神經(jīng)和組織外膜,，表明腫瘤侵襲性生學(xué)行為，單獨(dú)手術(shù)很難克服,。

表1 BR PDAC定義

治療

盡管BR PDAC定義不同,，但可達(dá)成共識(shí)的是這些患者手術(shù)切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)前治療非常重要,。Rich和Evans最初描述術(shù)前治療的潛在獲益包括如下：（1）早期治療微轉(zhuǎn)移病灶,；（2）更高比例的患者接受多學(xué)科治療,；（3）選擇局限期患者和較好生物學(xué)行為的腫瘤，最可能獲益于手術(shù)治療,；（4）增加R0切除可能性,；（5）較小的放療野且組織氧化較好。

MD Anderson癌癥中心所有BR PDAC患者均在術(shù)前接受化療或放化療或二者均行之,，現(xiàn)在多數(shù)患者接受吉西他濱聯(lián)合納米紫杉醇或FOLFIRINOX方案,，患者還接受外照射治療50.5 Gy，28次完成,，或30Gy10次完成,，增敏劑為5氟脲嘧啶、吉西他濱或卡培他濱 ,。BR PDAC最常見的治療順序是2-4個(gè)月的化療,，然后化放療，手術(shù)前休息6周,。每2個(gè)月重新分期一次,，外科醫(yī)師和多學(xué)科組達(dá)成可安全獲得R0切除共識(shí)后行胰腺切除，患者有機(jī)會(huì)治愈,。

重分期包括胰腺CT和CA199檢測(cè)。Katz根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)129例BR PDAC患者完成術(shù)前治療后進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估（圖3）,，術(shù)前治療包括含吉西他濱的化療然后放化療（30 Gy-50.4 Gy）或單獨(dú)放化療,，120例完成治療重新分期，84例疾病穩(wěn)定,，15例部分緩解,，23例進(jìn)展，沒有患者獲完全緩解,。所有患者接受MD Anderson癌癥中心和AHPBA/SSO/SSAT分類,，只有1例患者降期，大約80%患者分期不變,，20%分期上調(diào),。CT重新分期的主要目的是排除疾病進(jìn)展，并不是為了證實(shí)降期,。

圖3 129例BR患者術(shù)前治療后的結(jié)果,，降期和進(jìn)展均不多見

Donahue報(bào)道了BR和LA胰腺膽管惡性腫瘤患者接受術(shù)前化療，CT/MRI重新分期,，就血管受累而言只有71%的敏感性和58%的特異性,。

Ferrone報(bào)告了BR和LA PDAC患者，接受術(shù)前FOLFIRINOX±放療,，30%術(shù)后影像學(xué)檢查提示可切除,，多數(shù)患者仍為L(zhǎng)A（48%）和BR（22%），主要是因?yàn)榇笱芙Y(jié)構(gòu)周圍無(wú)清晰的脂肪間隙，不過(guò)92%患者獲R0切除,，常規(guī)橫斷掃描不能區(qū)分纖維組織和腫瘤,。

CA199水平的測(cè)量非常重要。 Tzeng比較了BR PDAC患者術(shù)前和術(shù)后CA199水平,，所有患者術(shù)前CA199水平≥40 U/mL,，總膽紅素水平≤2 mg/dL，術(shù)后116例CA199水平下降,，47例達(dá)正常,。術(shù)后CA199水平是胰腺切除術(shù)是否失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)，切除腫瘤患者中CA199正?；c改善中位總生存有關(guān),。完成術(shù)前治療后，如果患者無(wú)影像學(xué)進(jìn)展表現(xiàn),， CA199水平下降且患者狀態(tài)適合,，應(yīng)嘗試手術(shù)切除。

最近報(bào)道160例BR PDAC患者,，BR-A 84例,、BR-B 44例、 BR-C 32例,，125例完成誘導(dǎo)治療,，重新分期，43例不適合手術(shù)：PS評(píng)分差,、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和不可切除的局部進(jìn)展期疾病,。79例手術(shù)治療，9例隱匿遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，4例LA,，余66例原發(fā)腫瘤大體完全切除，94%獲R0切除,，4例鏡下切緣陽(yáng)性,，26例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，56%部分或完全病理緩解,。BR-A,、BR-B和BR-C切除率分別為38%、50%和38%,，全組總生存18個(gè)月,，5年生存18%，66例完成治療患者的總中位生存40個(gè)月,，5年生存36%,。上述數(shù)據(jù)支持有計(jì)劃多學(xué)科前瞻性研究治療BR PDAC,。

手術(shù)技術(shù)

一旦決定手術(shù)切除，外科醫(yī)生必需注意安全性原則和腫瘤有效切除原則,，這樣才能保證治愈可能,。局限期PDAC首選手術(shù)切除，幾個(gè)因素與生存改善相關(guān)：腫瘤直徑較小,，組織學(xué)分級(jí)良好或中分化,，缺少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陰性手術(shù)切緣,，接受輔助治療,。雖然很多變量不在外科醫(yī)生控制范圍內(nèi)，但病理切緣陰性和患者能否接受術(shù)后治療深受手術(shù)技術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥影響,。

一項(xiàng)大型研究中42%患者發(fā)生切緣陽(yáng)性的疾病進(jìn)展,，另一項(xiàng)局限期PDAC尸檢發(fā)現(xiàn)首選手術(shù)切除的患者80%死于局部復(fù)發(fā)，15%死于單獨(dú)的局限復(fù)發(fā),，5/6個(gè)切緣陽(yáng)性PD的患者局部復(fù)發(fā),。切緣陽(yáng)性胰腺切除應(yīng)視作患者選擇、治療策略選擇和手術(shù)技術(shù)失敗,。PD中常規(guī)切除節(jié)段SMV-PV首次出現(xiàn)于1996,，是獲得切緣陰性的安全方法，腫瘤和SMV-PV切除間隙消失是解剖學(xué)結(jié)果,，并不一定表示是侵襲性腫瘤生物學(xué)行為,。

BR-A腫瘤行PD需要高水平技術(shù)，腫瘤學(xué)原則和血管手術(shù)必需同時(shí)滿足,，以獲得如下手術(shù)目的：

（1）維持肝動(dòng)脈血流；（2）暴露并仔細(xì)分離SMA,；（3）保留來(lái)自胃,、脾和腸道的門靜脈血流，使左側(cè)門靜脈高壓風(fēng)險(xiǎn)最小化,。

腫瘤包繞SMV-PV匯合處的手術(shù)很具挑戰(zhàn)性,，因?yàn)樗拗平薙MA暴露，無(wú)血管受累時(shí),，SMV-PV自胰腺和鉤部游離后,，血管匯合處被拉至患者左側(cè)，便于近端SMA暴露,，而SMV-PV腫瘤包繞時(shí)該操作無(wú)法進(jìn)行,。SMV-PV包繞時(shí)需分離脾靜脈，便于牽拉SMV-PV至患者右側(cè),，由腫瘤尾端進(jìn)入SMA外膜間隙,，然后進(jìn)入SMA近端,。分離后腹膜組織后，腫瘤和標(biāo)本只由SMV-PV處連接,。遠(yuǎn)近端血管明確后,，患者肝素化，血管切除,，切除水平應(yīng)確保切緣陰性,，但應(yīng)盡量保留更多的靜脈。

門靜脈血流在靜脈吻合,、靜脈修補(bǔ)等后可恢復(fù),。切除浸潤(rùn)的腫瘤需要結(jié)扎3個(gè)引流胃的主要靜脈：冠狀靜脈、右胃靜脈和右胃網(wǎng)膜靜脈,。脾靜脈結(jié)扎后胃的靜脈流出減少,，如果IMV直接引流進(jìn)入SMV，那么行脾腎轉(zhuǎn)流以預(yù)防左側(cè)門脈高壓,。如果IMV引流入脾靜脈,，則不行轉(zhuǎn)流。

當(dāng)腫瘤位于胰腺頭部并向胃十二指腸動(dòng)脈延伸包繞肝總和肝固有動(dòng)脈時(shí)需行動(dòng)脈切除,，此外畸變的肝右動(dòng)脈或CHA很容易被胰腺頭部腫瘤侵犯,。動(dòng)脈切除的原則與靜脈切除一致。動(dòng)脈切除后,，隱靜脈植入或聚四氟乙烯植入后可恢復(fù)肝動(dòng)脈血流,。

SMA切緣是PD后最易陽(yáng)性的切緣，Johns Hopkins尸檢研究顯示80%局部復(fù)發(fā),，15%只是孤立局部復(fù)發(fā),，這說(shuō)明遵循手術(shù)原則的重要性。Katz評(píng)估194例CR和BR PDAC術(shù)前放化療與SMA切緣關(guān)系,，15例R1切除,，SMA切緣最易受累，另40例切緣陰性,，但切緣距離≤1mm,。術(shù)前放化療者SMA切緣更長(zhǎng)，無(wú)術(shù)前治療且SMA切緣≤1 mm者總復(fù)發(fā),、局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高,。CT掃描會(huì)高估73%的腫瘤和SMA距離。 Liu等發(fā)現(xiàn)SMA切緣距離是術(shù)前治療PDAC患者的無(wú)病生存和總生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,。術(shù)前放化療和仔細(xì)切除SMA外膜可使SMA切緣最大,。

結(jié)語(yǔ)

BR PDAC患者是一組異質(zhì)性患者，治療后區(qū)域或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高,。首先應(yīng)仔細(xì)評(píng)估,、精確鑒別,、分期，這樣治療計(jì)劃才能充分個(gè)體化,。多學(xué)科協(xié)作,，采取術(shù)前化療和/放化療，手術(shù)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)是最可能獲益于胰腺切除者,。手術(shù)治療時(shí),，應(yīng)保證安全性和腫瘤學(xué)上合理的切除原發(fā)腫瘤，需要仔細(xì)行后腹膜切除和血管切除,，術(shù)后恢復(fù)后可行全身治療,，這樣患者才有可能獲最長(zhǎng)生存。