文章來源：中華消化外科雜志, 2019,18(5) 5 結(jié)腸肝曲癌第6組淋巴結(jié)清掃的討論 目前結(jié)腸肝曲部位尚沒有權(quán)威定義。結(jié)腸肝曲淋巴引流至中結(jié)腸動脈根部,，并可通過Henle干周圍淋巴網(wǎng)引流至胃網(wǎng)膜血管周圍淋巴結(jié),，因此，該部位腫瘤可轉(zhuǎn)移至胃網(wǎng)膜血管根部淋巴結(jié)(第6組淋巴結(jié)),，轉(zhuǎn)移率約為4%,，故在行該部位結(jié)腸癌根治術(shù)時應(yīng)行第6組淋巴結(jié)清掃。另一方面,，從胚胎發(fā)育的過程和解剖學的角度而言,，胃網(wǎng)膜右血管及第6組淋巴結(jié)位于胃和十二指腸系膜內(nèi)，不屬于結(jié)腸系膜內(nèi)范圍,，術(shù)中必須分離橫結(jié)腸系膜前葉下間隙,，將胃系膜和結(jié)腸系膜分離,，才能在胃十二指腸系膜中找出胃網(wǎng)膜右血管和第6組淋巴結(jié)。因此,，第6組淋巴結(jié)清掃即為超系膜淋巴結(jié)清掃,，術(shù)前若能明確第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則為M1期腸癌，應(yīng)行新輔助化療,。筆者曾對結(jié)腸肝曲癌是否有第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行研究,，結(jié)果顯示：在結(jié)腸肝曲癌行右半結(jié)腸癌CME中，收集57例第6組淋巴結(jié)單獨進行常規(guī)病理學檢查,，未發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。因此，筆者認為：在對結(jié)腸肝曲T3,、T4期較大腫瘤進行手術(shù)時,，應(yīng)視情況而定，可不常規(guī)清掃第6組淋巴結(jié),，因為常規(guī)清掃第6組淋巴結(jié)會帶來Henle干,、胃網(wǎng)膜右靜脈等血管副損傷和術(shù)后胃無力等風險。但是,，若在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)系膜根部腫大淋巴結(jié)較多,，則可考慮將第6組淋巴結(jié)一并切除，或在分離胃網(wǎng)膜血管時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大明顯,、可疑轉(zhuǎn)移者即行第6組淋巴結(jié)清掃,，并可行保留胃網(wǎng)膜動、靜脈的第6組淋巴結(jié)清掃,。對有經(jīng)驗的外科醫(yī)師而言,，腹腔鏡下行第6組淋巴結(jié)清掃比較方便，并不會增加手術(shù)難度,。6 動脈導向的右側(cè)CME的難點 腹腔鏡下右側(cè)CME的難點在于腸系膜上血管前方的操作和胰頭前方靜脈的解剖處理,。術(shù)中先翻起大網(wǎng)膜，在橫結(jié)腸中段適當位置提起腸系膜,，使橫結(jié)腸系膜根部保持張力的同時腸管和大網(wǎng)膜不至于向下翻滾影響腸系膜上血管前方的操作,。患者可取右側(cè)抬高位以充分暴露手術(shù)視野。手術(shù)內(nèi)側(cè)界為屈氏韌帶上方胰腺下緣至回結(jié)腸動脈水平以下1～2 cm處的SMA左側(cè)界,。關(guān)于回結(jié)腸動脈的定位,，可牽拉起回盲部辨認出牽拉最緊的即為回結(jié)腸動、靜脈束帶,。先打開回結(jié)腸動,、靜脈束帶下方自然皺襞之漿膜，鈍性銳性結(jié)合分離出右側(cè)Toldt間隙，向上,、向外,、向內(nèi)拓展，繼續(xù)向左打開漿膜跨過腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,，SMV)至SMA左側(cè)折向上行至胰腺下緣,，跨越腸系膜血管處由淺入深垂直分離至SMV和(或)SMA前方間隙，沿此間隙向上,，以分離鉗逐步分離,、超聲刀離斷組織。術(shù)中無需打開血管鞘,，解剖出回結(jié)腸動靜脈,、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動靜脈,、Henle干及其屬支靜脈,。血管前方鞘外分離時應(yīng)以分離鉗分開，并沿順時針轉(zhuǎn)動以便超聲刀離斷,。超聲刀離斷時也必須順時針轉(zhuǎn)動以免工作面損傷下方血管,，尤其是SMV。分離鉗分離時忌暴力,，每次分離組織不宜太厚，組織內(nèi)疑有血管時,，應(yīng)再次或多次分離,，明確組織結(jié)構(gòu)后離斷，按此操作即使遇血管變異也可從容面對,。在遭遇系膜水腫,、組織脆弱、易出血或組織結(jié)構(gòu)致密不易分離等特殊情況時,，血管不易辨認,。此時應(yīng)首先根據(jù)血管發(fā)出或匯入的大體位置和方向解剖，操作時要有耐心,，若有小出血要及時止血,，以免影響手術(shù)進程和解剖結(jié)構(gòu)的辨認；如仍有解剖困難,，可借助系膜內(nèi)血管走行方向?qū)ふ?，沿分支尋找主干?/section>胰頭前方Henle干的屬支血管解剖變異較多，且管壁較薄的靜脈血管常與胰腺組織關(guān)系密切,，若不慎引起出血,，常出血洶涌止血困難，解剖時應(yīng)更加輕柔，以免靜脈管壁撕裂出血,。必要時可先鈍性銳性分離十二指腸前方間隙,，于系膜內(nèi)可見自外側(cè)跨越十二指腸向SMV走行的右結(jié)腸靜脈，順該血管解剖出Henle干,，再轉(zhuǎn)向至幽門方向解剖出胃網(wǎng)膜右靜脈,。胰十二指腸上前靜脈一般不予解剖，因此,，一般應(yīng)在Henle干發(fā)出胰十二指腸上前靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈后再離斷右結(jié)腸靜脈,。筆者團隊曾對245例行右半結(jié)腸癌根治性切除患者的Henle干屬支血管結(jié)構(gòu)進行研究，其結(jié)果顯示：227例(92.7%)有靜脈干,，其中83例(36.6%)為胃網(wǎng)膜右靜脈和右結(jié)腸靜脈2支匯合,，85例(37.4%)為胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈和胰十二指腸上前靜脈3支匯合而成,。7 結(jié)語 綜上,，對于右半結(jié)腸癌根治術(shù)，盡管在腹腔鏡或開放手術(shù)的選擇,、腸段切除的范圍,、淋巴結(jié)清掃的范圍等方面存在爭議，CME和(或)D3根治術(shù)目前仍是右半結(jié)腸癌患者,，尤其是局部晚期右半結(jié)腸癌患者的首選手術(shù)方式,，術(shù)中需確保淋巴結(jié)清掃的徹底性、系膜保留的完整性,。在此基礎(chǔ)上,，針對不同分期、不同部位的腫瘤患者,，采取個性化的手術(shù)治療策略,，在確保手術(shù)安全性的同時，開展科學性的臨床研究,，完善現(xiàn)有臨床指南,，以期為患者帶來最佳的治療效果。
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