今天一早，消化內科醫(yī)生就給打電話,，說今天凌晨有一位患者氧飽和度下降,，最低掉到70%-80%，氧氣面罩只能維持在80%多,，后來用了無創(chuàng)通氣勉強能到90%-95%，床邊胸片顯示右肺為白肺,，請我緊急會診,。???????

我立即趕到在同一層樓的消化科，看到患者安靜地（或者說無力地）躺在病床上,，并沒有明顯的呼吸急促和窘迫情況,。據消化科主管醫(yī)生介紹，患者是因為腹瀉來就診的,，既往有膽道結石的病史,，長期酗酒。3天前剛來的時候胸部CT還是基本正常的,。?????????????

上圖 入院時的胸部CT,，注意食管上段明顯擴張（紅色箭頭），食管下段狹窄及閉合（黃色箭頭）????

                       上圖 4月17日凌晨的胸片

消化科醫(yī)生問我,，患者發(fā)生了什么,？接下來怎么辦？要不要送ICU,？?

我的判斷是患者應該是發(fā)生了嚴重的誤吸,，結合病人情況在短時間內出現(xiàn)一側肺不張最大可能就是有東西把氣道堵塞了,。接下來需要我們一方面讓病人禁食，另一邊要立即安排氣管鏡檢查,，將患者氣道內的痰液盡可能的吸除,，這樣病人的肺自然就能張開。????

至于要不要送ICU,，我的答案是否定的,，因為病人沒有呼吸窘迫和呼吸急促表現(xiàn)，目前心率也只有80-90次/分,。雖然ICU插管后也能吸痰,，但是氣管插管本身也存在很大的風險。?????????????

于是,，我們立即聯(lián)系氣管鏡室護士,，讓患者家屬簽字，然后我和主管醫(yī)生一起護送患者到氣管鏡室,。在氣管鏡下,，我們看到氣道內有大量粘稠的分泌物，右主支氣管完全堵塞,。我花了好大的勁,，終于將這些粘稠的分泌物吸除，右側支氣管又顯露出廬山真面目了,。

上圖 右主支氣管開口處可見大量粘稠的分泌物堵塞管腔

上圖 將右側氣道分泌物吸除后右中間支氣管管腔再次通暢,。

今天下午讓病人復查了胸部CT，可以見到氣道內還有分泌物,，右下葉的支氣管還是充填著這些黏液,，右下葉還沒有張開。準備過兩天繼續(xù)無痛氣管鏡將其清除,。

上圖 氣管鏡后復查CT,，可見右下葉支氣管還是堵塞的（紅色箭頭）

多年前，有一個接近90歲的男性患者,，因為腦梗塞住院,，大概是在住院的第四天的晚上，神經科值班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的氧飽和度下降到90%以下,，最低到78%,，后來加大氧流量，氧飽和度維持在84%～90%之間,。值班醫(yī)生同時叫了呼吸科醫(yī)生會診,。??

呼吸科醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率14-16次/分，并沒有增快,，也沒有呼吸窘迫的表現(xiàn),，患者時不時會發(fā)出類似打呼嚕的聲音,；肺部叩診清音，雙肺聽診會有時斷時續(xù)的粗糙干羅音,，而這個干羅音和患者頸部氣管發(fā)出的呼嚕音是一致的,。?

觀察患者后推測這可能是舌根后墜所致，因此建議給患者用上高流量吸氧,，同時繼續(xù)觀察病人病情,。可惜的是,，當時High-flow沒有借到,，神經科值班醫(yī)生很緊張又叫了ICU醫(yī)生來看。ICU醫(yī)生一看氧飽和度只有88%,，馬上安排氣管插管,。可是,，就在氣管插管過程中,，患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，于是立即給予患者進行心臟按壓和心肺復蘇,，終于搶救過來送入ICU,。但是，打上呼吸機的患者氧飽和度仍然還是上不來,，做了床邊胸片發(fā)現(xiàn)左側氣胸和左側肋骨骨折,，可能是按壓過程中肋骨骨折把肺刺破了。?????

雖然說,，我們對呼吸危重癥判斷中氧飽和度是一個非常重要的指標,，但是絕對不是唯一的指標，一定要綜合其他癥狀和體征進行分析,，否則會犯下大錯的。

就比如在《進行性呼吸困難,、口唇發(fā)紺—通過一個病例深刻了解呼吸衰竭機制》中，這個老太太血氣中的氧分壓只有55mmHg,，氧飽和度只有80%,，妥妥地有插管的指征，但其實她是肝肺綜合征,，存在動靜脈分流,。
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所以，我們不要看到氧飽和度只想到氣管插管,，而是要先冷靜下來,，想想氧飽和度下降的原因是什么,，因為氣管插管主要針對的是一些呼吸窘迫呼吸急促的患者，特別是使用輔助呼吸肌和明顯呼吸肌疲勞的患者,。??????

今天早上所遇到的患者,，雖然氧飽和度，但是我考慮是急性的痰栓堵塞氣道,，而且患者并沒有呼吸窘迫的情況,，因此可以通過氣管鏡吸除痰栓后改善病人通氣，氧飽和度自然能夠緩解,。第二個案例則是舌根后墜,，只要能用high- flow高速沖過狹窄的氣道也能改善氧合。?????????????

所以,，希望大家遇事不慌,，決策要慎重，把病理生理機制捋捋清楚,，為樣才能盡可能保障病人安全的同時減少對病人的傷害,。