我是一個(gè)ICU醫(yī)生,。

20多年在監(jiān)護(hù)病房的工作,，最明白什么樣的病人給醫(yī)生帶來(lái)最沉重的壓力。

25歲的小澤由SOS北京救援中心的飛機(jī),，從2000公里外的云南包機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)來(lái),。最初當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的楊醫(yī)生和我聯(lián)系的時(shí)候，我都不覺(jué)得這事真的可以辦到,。

方主任很淡定地說(shuō)：接！我們醫(yī)院的ICU就應(yīng)該接這樣最難和最重的病人,，這是人家對(duì)我們的信任和肯定,。這點(diǎn)底氣要有。

我看看方主任,，心里想：好吧,！這個(gè)病人有千山萬(wàn)水要過(guò)，千難萬(wàn)險(xiǎn)要過(guò),，還需要好大好大好大的運(yùn)氣,。

不過(guò)至少還有一點(diǎn)有利因素：不用擔(dān)心經(jīng)濟(jì)條件。至少我們還有泰山崩于前而色不變的老大,。

小澤從飛機(jī)下來(lái),，轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)病房的時(shí)候，真的快不行了,。大劑量的升壓藥下,，血壓已經(jīng)掉到60/20mmHg，無(wú)尿,。皮膚是那種失去了活力的黯淡青灰色,。

一起過(guò)來(lái)的父母絕望地抱頭痛哭：人要走，也是要走在自己的家鄉(xiāng)……小澤……

立刻給他抗休克治療,，CRRT,，維護(hù)循環(huán)，呼吸機(jī)維持氧合,。ICU常規(guī)治療的這一套流程,，已經(jīng)熟極而流,。ICU醫(yī)生的本事，先把最基本的生命體征維護(hù)住,，爭(zhēng)取足夠的時(shí)間是醫(yī)治一切的良方,。

看到CT片，整個(gè)組的醫(yī)生就開始討論開了：

“這個(gè)白肺看上去就象病毒性肺炎,，不知道病原體最后能不能明確,。”

“抗菌方案已經(jīng)很難調(diào)整了,，還有什么沒(méi)有覆蓋呢,？”

“要不要上ECMO，再加重的話,，呼吸機(jī)也未必維持得住,。液體復(fù)蘇下去，肺里狀況還會(huì)加重的,！現(xiàn)在肯定是需要容量復(fù)蘇,。”

一通七嘴八舌,，年資不等的ICU弟兄們加上進(jìn)修醫(yī)生,，各自用自己的功力印證對(duì)危重病的理解。

最重的病人,，一定有千頭萬(wàn)緒需要理清,，病人在云南當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)全力搶救了10多天，用的藥物不可謂不強(qiáng),，10天來(lái)每況愈下,，一定需要調(diào)整思路做出新的嘗試。

調(diào)整完抗菌藥物方案,。我說(shuō)：“ECMO暫時(shí)不用,。這是我們最大的優(yōu)勢(shì)：ECMO隨時(shí)可以啟用，不必?fù)?dān)心時(shí)間來(lái)不及?，F(xiàn)在先容量復(fù)蘇,，肺部的情況還可以用呼吸機(jī)繼續(xù)維持，當(dāng)務(wù)之急是進(jìn)一步明確病原體,?！?/p>

資深的ICU醫(yī)生應(yīng)當(dāng)懂得適時(shí)攻，適時(shí)守,。

嚶嚶嗡嗡一陣討論,。

我看到方主任一言不發(fā)，面無(wú)表情,。以我20年的弟子對(duì)他的了解,，這是他的表示：同意,。

ICU醫(yī)生都有強(qiáng)大的耐力，只要維持得住,，就可以繼續(xù)進(jìn)行,，不管看上去是不是已經(jīng)山窮水盡。這是搶救2013禽流感之役給我們的留下的財(cái)富,。那一年我們醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)留住了很多以往已經(jīng)必然要失救的重癥禽流感病人,，所以對(duì)重癥病毒性肺炎的搶救信心非同一般。

第三天,，病人的情況在懸崖邊顫顫巍巍地?fù)u晃,，但是已經(jīng)可以耐受氣管鏡檢查了。氣管鏡從氣管插管內(nèi)深入,，到炎癥嚴(yán)重的右下肺吸引深部的分泌物,。這可能是找到病原體的最精準(zhǔn)的方式了。

不過(guò)不要緊，我們醫(yī)院還有實(shí)力強(qiáng)大的微生物實(shí)驗(yàn)室—可能是國(guó)內(nèi)最強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室之一,。

氣管鏡下得到的灌洗液送出不久,，實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果就回復(fù)了：基因檢測(cè)為B55型腺病毒，肺泡灌洗液內(nèi)提示曲霉菌,。

“哦”,！腺病毒的基因檢測(cè)結(jié)果意外，也不意外,。

這個(gè)病毒是小兒發(fā)熱很常見的病毒,，大多數(shù)人就“感冒”一下就過(guò)了，有自限性,，完全不治療也會(huì)在幾天后自愈,。小澤的肺炎為什么會(huì)這么重，誰(shuí)也不知道,，每個(gè)人都有特殊性,，病毒也是,，這種小概率事件用最無(wú)厘頭表述方式就是“運(yùn)氣不好”。

曲霉菌是肺被病毒損傷之后的繼發(fā)感染,?？梢哉{(diào)整抗真菌藥，但是腺病毒沒(méi)有有效抗病毒藥物,。

我苦笑一下,，武器有限的醫(yī)生，常常被病人指望成無(wú)所不能,。是,，現(xiàn)在即使我們知道是腺病毒造成的結(jié)果，沒(méi)有特殊有效的藥物來(lái)控制它,。

氣管鏡的結(jié)果還是創(chuàng)造了“精準(zhǔn)”的目標(biāo),，至少抗生素方案可以收縮防線和更加目標(biāo)明確了。調(diào)整治療后,，我們慢慢等待病毒的“自限”—你知道腺病毒的特征會(huì)“自限”,，但不知道要到時(shí)什么時(shí)候，也不知道眾多的并發(fā)癥讓不讓他等這么長(zhǎng)的時(shí)間,。

這是一個(gè)艱苦而漫長(zhǎng)的過(guò)程,，被病毒侵蝕的肺泡無(wú)法執(zhí)行正常的功能，機(jī)械通氣下,，呼吸頻率很快,，病人需要很大很大的鎮(zhèn)靜劑，肌松劑來(lái)維持一種松弛和無(wú)意識(shí)的狀態(tài),。

氣管插管的小澤,，在一天一天漫長(zhǎng)難捱的24小時(shí)里，艱難地前行,。氣管切開,，維護(hù)腎功能，維護(hù)身體在持續(xù)發(fā)熱中巨大的能量消耗……

這些都是ICU醫(yī)生的日常工作,，每天早晨,，大家習(xí)慣性地一上班就去看看小澤的進(jìn)展，體溫,，液體出入量,，呼吸機(jī)的條件，腸道功能,，血?dú)夥治觥?/p>

抗菌方案的調(diào)整和免疫支持,，會(huì)被大家持續(xù)地討論，床邊查房，辦公室打醫(yī)囑,，微信群里…一邊干活一邊討論,，一邊預(yù)測(cè)。ICU醫(yī)生永遠(yuǎn)用自己的功力,，在印證病情,。象一幫華山之巔練劍的同門師兄弟。

頑固的腺病毒在小澤肺里曠日持久地和我們耗著時(shí)間,。我們強(qiáng)大的實(shí)驗(yàn)室可以監(jiān)測(cè)病毒的Ct值（病毒量）,。

這感覺(jué)就像氣象局可以預(yù)測(cè)到會(huì)繼續(xù)下大雨。我們沒(méi)有辦法讓老天不下雨,，知道只要堅(jiān)持得足夠久,，天遲早會(huì)晴。

淋著時(shí)大時(shí)小,，冰冷徹骨的雨,，象落湯雞一樣，看著天氣預(yù)報(bào)等天晴,，就是那漫長(zhǎng)的等待時(shí)間給我們的感覺(jué),。

小澤下飛機(jī)的第20天，病毒終于第一次看到陰性的結(jié)果,。年輕的身體,，活躍的細(xì)胞有自己強(qiáng)悍的修復(fù)能力，腎功能慢慢恢復(fù),，肺部的滲出慢慢吸收。

風(fēng)雨交加中,，終于看到即將雨停的信號(hào),。

最強(qiáng)大的ICU團(tuán)隊(duì)，最強(qiáng)大的實(shí)驗(yàn)室后盾,，最強(qiáng)大的感染科技術(shù)支持,，病人家庭強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，和小澤父母的信任,，匯聚成的力量和頑固的病毒繼續(xù)較勁,。

在疾病面前，人類的力量真的很渺小,。

方主任說(shuō)：我們只要堅(jiān)持得足夠久……

風(fēng)雨交加中等待天晴,。

呼吸機(jī)的條件持續(xù)下調(diào)，鎮(zhèn)靜劑慢慢停藥,。25歲的年輕人在“噩夢(mèng)”中慢慢醒過(guò)來(lái),，茫然，無(wú)意識(shí)地動(dòng)動(dòng)手腳。他一寸一寸離開那危險(xiǎn)的懸崖已經(jīng)有一段距離,。

緊張,，焦灼中煎熬的父母簡(jiǎn)直是大喜過(guò)望。

因?yàn)槌掷m(xù)大量的鎮(zhèn)靜藥物,，長(zhǎng)時(shí)間的消耗,，小澤的肌肉虛弱無(wú)力。對(duì)他來(lái)說(shuō),，自從那天氣管插管后,，所有驚心動(dòng)魄，命懸一線的過(guò)程都不存在,，待他醒來(lái),，是一具虛弱無(wú)力的軀體，氣管切開,，帶著呼吸機(jī),，無(wú)法發(fā)聲，無(wú)法吃東西,，無(wú)法起床,，不認(rèn)識(shí)周圍的人，在陌生的地方接受治療,。這是怎樣的一個(gè)“噩夢(mèng)”,！

漫長(zhǎng)的脫機(jī)訓(xùn)練，小澤回到了兒童時(shí)代,，喂飯,，學(xué)走路，練習(xí)重新說(shuō)話,。

下飛機(jī)后一個(gè)半月,，小澤的拔除了氣管插管，走出ICU,。噩夢(mèng)結(jié)束了,。

一個(gè)年輕的生命，重回溫暖的人世間,。

一幫同門師兄弟,，七嘴八舌，七嘴八舌回顧過(guò)程中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴,，起起伏伏,。一地的表情包。

最強(qiáng)的壓力之后,，有最意外的美好結(jié)果,，生命的重新開放--這是重癥醫(yī)學(xué)這個(gè)專業(yè)特有成就感和價(jià)值感。

望望方主任，他的感覺(jué),，泰山崩于前而色不變,，好像一切理所當(dāng)然。

或者,，30多年的ICU醫(yī)生生涯,，他更加不同，當(dāng)?shù)挚箟毫Τ蔀榱?xí)慣,，當(dāng)創(chuàng)造奇跡成為習(xí)慣,，當(dāng)在復(fù)雜而無(wú)望的局面中尋找生機(jī)成為習(xí)慣，他站在那里就本身已經(jīng)是一個(gè)奇跡,。

（創(chuàng)造奇跡的是浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室方強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì),。）

這個(gè)轉(zhuǎn)診案例中,，面對(duì)進(jìn)展中的重癥肺炎，之前的醫(yī)生很容易會(huì)急匆匆地聯(lián)合“砸”下廣譜的抗生素來(lái)開展經(jīng)驗(yàn)性治療（因?yàn)榧?xì)菌感染較為常見）,。然而當(dāng)治療陷入困境時(shí),，思維還會(huì)被錨定在抗菌譜選擇的策略上，忽視了如影像學(xué),、流行病學(xué)等其他特征等對(duì)病原學(xué)判斷的提示,。在轉(zhuǎn)診的第二家醫(yī)院時(shí)，這種臨床思維的誤區(qū)很可能會(huì)“傳染”給接手的醫(yī)生,。

但是,，第二組醫(yī)生還是通過(guò)重新對(duì)病情分析、影像學(xué)分析以及實(shí)驗(yàn)室病原確定的方式,，成功的克服了思維的錨定，調(diào)整了經(jīng)驗(yàn)治療的策略,，轉(zhuǎn)為對(duì)患者細(xì)致的評(píng)估,、支持的策略，最后挽救了患者的生命,。

年輕醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中,，就是要不斷刻意地訓(xùn)練克服這些思維的局限。最好的辦法就是在上級(jí)醫(yī)師的引導(dǎo)下,，循著“病史分析——建立鑒別診斷——重點(diǎn)體格檢查——調(diào)整鑒別診斷——針對(duì)性的輔助檢查——調(diào)整鑒別診斷——得出最可能的診斷——針對(duì)性的治療決策”的過(guò)程,，反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練臨床思維能力。訓(xùn)練過(guò)程沒(méi)有捷徑。

這位指導(dǎo)帶教的醫(yī)生,，如果象方主任一樣,，診斷思維縝密，又懂得如何訓(xùn)練各級(jí)醫(yī)生在自己的能力范圍內(nèi)做出判斷,，那的確會(huì)是一個(gè)極具生命力的醫(yī)生團(tuán)隊(duì),。