在臨床工作中,，感染性發(fā)熱是極為常見卻又極具挑戰(zhàn)的病癥,。對(duì)于年輕醫(yī)生而言，面對(duì)此類病癥時(shí),，構(gòu)建清晰,、準(zhǔn)確的臨床思維至關(guān)重要。每當(dāng)遭遇感染性發(fā)熱的病例,，我們必須向自己提出兩個(gè)關(guān)鍵問題：其一,，感染的部位究竟在哪里？其二,，引發(fā)感染的病原學(xué)是什么,？這兩個(gè)問題宛如指引臨床診療的明燈,，若無法清晰、準(zhǔn)確地回答,，治療便如同在黑暗中摸索,，極易陷入盲目，最終導(dǎo)致失敗的結(jié)局,。

接下來,，我將通過一個(gè)真實(shí)的病例,，詳細(xì)闡述如何運(yùn)用正確的臨床思維來應(yīng)對(duì)感染性發(fā)熱的挑戰(zhàn),。

一、迷霧初現(xiàn)：復(fù)雜病情的開端

患者是一位六十多歲的女性,，她的病情就像一團(tuán)迷霧,，從一開始就充滿了謎團(tuán)。其主訴為“反復(fù)腹痛發(fā)熱4個(gè)月,，再發(fā)4天,。”4個(gè)月前,，患者突然出現(xiàn)腹痛,、發(fā)熱的癥狀，同時(shí)伴有眼睛和皮膚發(fā)黃,。在外院進(jìn)行CT檢查后,，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)及肝門部的膽管多發(fā)結(jié)石伴擴(kuò)張，高度懷疑肝膿腫,。于是,，外院醫(yī)生立即為患者進(jìn)行了肝膿腫的穿刺引流，并同時(shí)給予藥物抗感染治療,。經(jīng)過治療,，患者的癥狀有所好轉(zhuǎn)。然而,，好景不長(zhǎng),，在接下來的三個(gè)月里，腹痛,、發(fā)熱以及皮膚眼白發(fā)黃的癥狀反復(fù)發(fā)作,。每次發(fā)作時(shí)，外院均進(jìn)行了保守治療,，但具體的治療過程并不清楚,。

1個(gè)月前，患者因腹痛發(fā)熱再次發(fā)作,，來到我院就診,。入院后,，超聲檢查顯示患者腹腔、胸腔均有積液,，尤其是腹腔積液較為明顯,。此外，右肝膿腫依然存在,。針對(duì)這種情況,，我院醫(yī)生為患者進(jìn)行了腹腔積液的引流以及右肝膿腫的再次置管引流。在治療過程中,，患者的病情又出現(xiàn)了新的波折,，她曾經(jīng)出現(xiàn)過一次急性肺栓塞。好在經(jīng)過積極的治療,，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn),，隨后轉(zhuǎn)到 ICU 進(jìn)行進(jìn)一步的治療。在病情穩(wěn)定后,，患者帶著引流管出院了,。

4天前，患者的病情再次復(fù)發(fā),，出現(xiàn)了腹痛發(fā)熱的癥狀,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，隨后拔出了肝臟引流管,，并給予藥物治療,，患者的癥狀再次得到了緩解。然而,，患者的病情為何如此復(fù)雜多變,？這背后隱藏著怎樣的秘密呢？

經(jīng)過進(jìn)一步的了解,，我們發(fā)現(xiàn)患者7年前曾因?yàn)槟懝苷嘉蛔鲞^ Whipple 手術(shù),。Wipple 手術(shù)是一種復(fù)雜的腹部外科手術(shù)，對(duì)膽管的結(jié)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生較大的影響,。這一手術(shù)史或許是導(dǎo)致患者病情反復(fù)的重要因素之一,。

附：Whipple手術(shù)又稱之為胰十二指腸切除術(shù)，是一種復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù),。切除胰頭內(nèi)或胰腺鉤突內(nèi)病變的傳統(tǒng)手術(shù)便是胰十二指腸切除術(shù),。傳統(tǒng)的胰腺切除術(shù)會(huì)實(shí)施部分胃切除術(shù)，許多患者在術(shù)后可能出現(xiàn)傾倒綜合征,、吻合口潰瘍和膽汁反流性胃炎等并發(fā)癥,，而保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)有望降低這些并發(fā)癥發(fā)病率。

二,、層層深入：診斷與治療的探索

患者入院后,，為了進(jìn)一步明確病情,，患者進(jìn)行了肺部CT檢查。結(jié)果顯示,，患者右下肺有片實(shí)變,，存在炎癥，雙側(cè)胸腔都有少量的胸腔積液（見下圖）,。

患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下治療,，進(jìn)鏡約70cm處見腸腸吻合口，從中間吻合口處進(jìn)入輸入袢,。進(jìn)鏡110cm處發(fā)可見膽腸的吻合口,，這個(gè)吻合口里面有一個(gè)巨大的黑色結(jié)石嵌頓。對(duì)這個(gè)大石頭進(jìn)行液電碎石后,，再使用取石網(wǎng)籃取出大量的黑色碎石,，隨后放置了一個(gè)雙緒尾膽道支架,。

經(jīng)過這次治療,，患者的炎癥指標(biāo)一度有所好轉(zhuǎn)，體溫也一度下降,，維持了幾天的正常狀態(tài),。然而，好景不長(zhǎng),，患者的體溫又再次升高,，達(dá)到了 39 度的高熱。這讓我們感到十分困惑,，究竟是什么原因?qū)е禄颊咴俅伟l(fā)燒呢,？我們已經(jīng)使用了升級(jí)后的抗生素美羅培南進(jìn)行治療，為何病情依然沒有得到有效的控制,？

于是我被請(qǐng)來會(huì)診,，以期能解決這個(gè)反復(fù)發(fā)熱的令人頭痛的問題。會(huì)診當(dāng)天,，患者復(fù)查了胸部CT,。我觀察第二次CT的影像，發(fā)現(xiàn)患者肺部的情況有所加重,，雙側(cè)胸腔積液有所增多,，右下肺實(shí)變的吸收并不明顯，同時(shí)兩上肺也出現(xiàn)了一些滲出影（見下圖）,。這讓我們不禁懷疑,，患者反復(fù)發(fā)燒是否是因?yàn)榉尾扛腥炯又亓四兀?/p>

三、柳暗花明：新線索的出現(xiàn)

為了弄清楚患者反復(fù)發(fā)熱的真正原因,，我決定深入研究患者的病情,。我仔細(xì)比較了前后的 CT 圖像,，并親自到病人床邊進(jìn)行觀察?；颊吒文撃[的引流管已經(jīng)拔掉了,，肝周的積液引流量也不多，而且引流液比較清亮,，反復(fù)培養(yǎng)均為陰性,。這說明肝膿腫和肝周積液可能并不是導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)熱的原因。查體時(shí)我發(fā)現(xiàn)患者右背部局部輕度隆起,，并且伴有壓痛,。?

在觀察胸部CT縱隔窗的過程中，我發(fā)現(xiàn)了一個(gè)比較有意思的現(xiàn)象,，即患者右側(cè)肩胛骨與肋骨之間的皮下組織有明顯的增厚,，內(nèi)部有低密度區(qū)（見紅色箭頭）。這讓我懷疑是否存在皮下膿腫的可能（見下圖）,。

因此我考慮再次出現(xiàn)高熱應(yīng)該是皮下膿腫所致,，因此建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行皮下組織膿腫抽取和引流。

至于患者兩上肺的滲出影,，我分析認(rèn)為是肺水腫,，因?yàn)榛颊吆喜㈦p側(cè)胸腔積液增多，而雙側(cè)胸腔積液首先要考慮是就是心功能不全,，當(dāng)時(shí)患者復(fù)查BNP也增高了（288pg/ml,，參考值<100）。再加上患者長(zhǎng)期消耗營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)低蛋白血癥,，因此兩上肺內(nèi)中帶的病變最有可能是肺水腫,。

皮下膿液穿刺結(jié)果很快出來了，膿液有核細(xì)胞數(shù)很高（244000/ul）,，LDH 也很高（7897U/L）,，葡萄糖0.81mmol/L，膿液培養(yǎng)出了肺炎克雷伯菌,，對(duì)絕大多數(shù)抗菌素都是敏感的,。

這一結(jié)果讓我們找到了患者再次發(fā)熱的真正原因 —— 皮下膿腫。經(jīng)過治療,，患者的體溫逐漸下降,，病情得到了有效的控制。

四,、經(jīng)驗(yàn)啟示：臨床思維的重要性

通過這個(gè)案例,，我們深刻地認(rèn)識(shí)到，在面對(duì)感染性發(fā)熱的患者時(shí),，尋找感染部位是解決問題的關(guān)鍵切入口,。只有準(zhǔn)確地找到感染部位,，才能有針對(duì)性地進(jìn)行治療，提高治療的效果,。

在這個(gè)案例中,，患者的病情十分復(fù)雜，涉及多個(gè)部位的病變,。從最初的肝膿腫,、膽管結(jié)石，到后來的胸腔積液,、肺部炎癥,，再到最后的皮下膿腫，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能是導(dǎo)致患者發(fā)熱的原因,。如果我們?cè)谠\療過程中,，沒有清晰的臨床思維，只是盲目地進(jìn)行治療,，很可能會(huì)錯(cuò)過真正的病因,，導(dǎo)致治療失敗。

同時(shí),，這個(gè)案例也提醒我們,，在臨床工作中，要注重細(xì)節(jié),，善于發(fā)現(xiàn)問題。有時(shí)候,，一些看似不起眼的線索,，可能就是解開病情謎團(tuán)的關(guān)鍵。就像在這個(gè)案例中,，如果我沒有親自到病人床邊觀察,，沒有仔細(xì)比較 CT 圖像，就可能會(huì)忽略患者右側(cè)肩胛骨下方皮下軟組織增厚的情況,，從而無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下膿腫這個(gè)真正的病因,。

此外，多學(xué)科會(huì)診在解決復(fù)雜病例時(shí)也發(fā)揮著重要的作用,。當(dāng)我們遇到疑難問題時(shí),，不要局限于自己的專業(yè)領(lǐng)域，要積極邀請(qǐng)相關(guān)科室的專家進(jìn)行會(huì)診,，共同探討病情,，制定最佳的治療方案。

五,、總結(jié)與展望

感染性發(fā)熱是臨床工作中常見的病癥,，但每一個(gè)病例都可能具有獨(dú)特的特點(diǎn)和挑戰(zhàn),。作為醫(yī)生，我們必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和清晰的臨床思維,，才能在面對(duì)復(fù)雜病情時(shí),，準(zhǔn)確地找到病因，制定出有效的治療方案,。

在今后的工作中,，我們要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自己的臨床診療水平,。同時(shí),，我們也要加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，讓他們?cè)谂R床實(shí)踐中逐漸掌握正確的臨床思維方法,，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。

希望通過這個(gè)案例的分享，能夠讓更多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到臨床思維在感染性發(fā)熱診療中的重要性,，從而在今后的工作中,，能夠更加準(zhǔn)確、有效地應(yīng)對(duì)此類病癥,，為患者的健康保駕護(hù)航,。