病例形式：階段病例分析

患者,，男,，81歲，訴中度體力活動后出現(xiàn)乏力和胸骨下疼痛,，持續(xù)約2小時,。既往有重度高血壓，慢性房顫,，多次陣發(fā)性腦缺血發(fā)作和2型糖尿病,。12導聯(lián)心電圖提示房顫伴完全性右束支傳導阻滯；II，III,，aVF導聯(lián)ST段下移2mm,。體檢：患者意識清楚，有輕度不適,。生命體征如下：血壓164/72mmHg,，心率92次/分（節(jié)律不規(guī)則），呼吸28次/分,。胸部聽診未聞及心臟雜音,，雙側肺底可聞及微弱啰音。腹部檢查未見異常,。心肌酶譜檢查符合心肌缺血表現(xiàn)（肌鈣蛋白I和CK-MB水平顯著升高）。急診室內經胸壁超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)下壁運動缺失和左室射血分數(shù)下降（35%）,。經食管超聲心動圖顯示左室向心性肥大和微小的卵圓孔未閉伴左向右分流,。頸動脈雙向超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側雙向血流、高度狹窄及左側頸內靜脈血栓形成,。急診行冠狀動脈造影顯示三支冠狀動脈病變明顯,，已無法進行血管成形或支架置入。現(xiàn)擬行急診冠狀動脈旁路移植術,。

經過簡短的術前訪視,，麻醉醫(yī)師向患者說明麻醉誘導及氣管插管后將經右頸內靜脈（right internal jugular vein，RIJV）置入中心靜脈導管,，并經過心臟插入肺動脈導管,。患者向麻醉醫(yī)師詢問關于該置管的必要性和可能的并發(fā)癥,。

中心靜脈置管的指征,？

在美國，每年置入患者體內的中心靜脈導管超過500萬根,，在英國也有20萬之多,。中心靜脈置管的指征包括外周靜脈通路缺乏，便于應用血管活性藥物,、緊急的血液透析,、大量快速復蘇輸液、心臟起搏,、高營養(yǎng)支持和血流動力學監(jiān)測,。手術期間的應用指征包括血流動力學監(jiān)測、輸注血管活性藥物和進行液體管理,。

中心靜脈置管的并發(fā)癥,？

中心靜脈置管可能的并發(fā)癥很多，甚至可能致死（表36.1）。慢性并發(fā)癥如感染,、血栓形成或導管折斷等與導管放置時間有關,，導管置入時間較短（如術中應用）時并不常見。然而,，在置管過程中就可能埋下了感染的隱患,，因此無論是短期或長期使用，每一例中心靜脈置管都必須注意消毒和無菌操作,。

表36.1中心靜脈置管的并發(fā)癥

置管過程中的并發(fā)癥包括出血（動脈或靜脈）,、血腫形成、不慎刺入頸動脈,、心律失常,、氣胸、導管異位,、大血管穿孔,、假性動脈瘤形成、動靜脈瘺,、臂叢神經損傷,、導絲丟失、導管打結和置管失敗,。操作經驗和技術會影響并發(fā)癥的發(fā)生率,。經驗豐富的醫(yī)師（>50例置管）具有較高的成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。大多數(shù)的麻醉醫(yī)師在培訓結束后都具有良好的中心靜脈置管經驗,。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會非公開索賠項目指出,，導致訴訟的中心靜脈置管并發(fā)癥包括導絲/導管栓塞、心臟壓塞,、頸動脈穿孔/置管,、血胸和氣胸。

中心靜脈導管處的感染是一種嚴重且可能致死的并發(fā)癥,，必須采取各種措施避免感染,。置管時嚴格的消毒和無菌操作是非常重要的。使用生物膜覆蓋穿刺點及用抗生素浸泡導管可能降低感染率,，然而,，緊急使用抗生素抑制細菌是有一定風險的。在穿刺部位使用抗生素軟膏并不能降低感染的可能性,，而且可能促進真菌的生長,。

該患者被送入手術室進行冠狀動脈旁路移植術。行外周靜脈置管和右橈動脈置管,。全身麻醉 誘導后,，插入經食管超聲探頭,，擺好右頸部位置準備行中心靜脈和肺動脈置管。

中心靜脈置管的解剖標志,？

常用于中心靜脈置管的三條靜脈分別為頸內靜脈（右側比左側更為常用）,，鎖骨下靜脈和股靜脈。股靜脈很少用于血流動力學監(jiān)測或肺動脈置管,。關于股靜脈壓力是否能夠真實反映中心靜脈壓仍存在爭議,，因為從股靜脈到肺靜脈的距離超過了現(xiàn)有大多數(shù)肺動脈導管的長度。因此股靜脈置管在兒童中的應用比成人更常見,。

大多數(shù)的麻醉醫(yī)師選擇RIJV作為中心靜脈置管的穿刺血管,。RIJV在頸動脈鞘內的位置比較固定，相對較短,，可直接置入上腔靜脈和右心房,。其他優(yōu)點包括降低氣胸的發(fā)生率，因為右肺較左肺更低,，還能避免損傷左側胸導管,。常用胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭組成的三角形頂端作為RIJV穿刺的進針點,。頸內靜脈常位于頸動脈的外側或前外側。先確定頸動脈位置,，從其外側三角區(qū)域頂端進針,，以遠離動脈的方向穿刺。如果未進入靜脈,，可將穿刺針稍偏向內側,，直至找到靜脈?？赏ㄟ^血液的顏色鑒別靜脈和動脈,，但常常不夠準確。如果不確定穿入哪根血管,，可把壓力傳感器接在穿刺針或小口徑導管上以助于鑒別,。

對于解剖界限比較清楚的患者解剖標志很容易辨別。但在頸部活動受限的肥胖病人,，解剖標志不清晰的嬰兒身上,，利用解剖標志定位就不可靠了。

使用22G穿刺針,，以胸鎖乳突肌三角頂點進針,，穿刺，以確定RIJV位置,，這種方法可能需要嘗試多次才能找到靜脈,。改良的方法則以10cm長18號針套在5ml注射器上作為穿刺針從同一位置穿剌,。結果抽出鮮紅血液，取下注射器后血液搏動性地從針尾冒出,，馬上拔出穿剌針,，壓住穿刺點。但患者右頸部仍可能有血腫形成,，持續(xù)壓住穿刺點,，血腫會停止擴大。在手術室中用帶有5MHz探頭的超聲儀探查,，超聲圖像顯示右頸靜脈正好位于頸動脈上方,，并證實圍繞RIJV已經形成了血腫，并壓迫了靜脈,。盡管RIJV直徑被血腫壓迫減小,，但在超聲引導下進行RIJV穿刺置管仍然很容易。

在這一病例中,，RIJV正好位于頸動脈上方,。盡管定位正好在RIJV上，但穿刺針刺入RIJV并損傷了頸動脈,。超聲引導能迅速識別RIJV,從而提高穿刺的成功率,。利用超聲引導中心靜脈置管最早報道于20世紀70年代的麻醉學文獻上，很多研究都證實了超聲的有效性,，尤其對于頸內靜脈置管,。這一點逐漸得到了麻醉醫(yī)師的廣泛認同。2001年,，保健研究與質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality）以及2002年國家臨床評價鑒定機構（National Institute for Clinical Excellence）均推薦在成人和兒童頸內靜脈置管時進行超聲引導,。這些文獻對麻醉醫(yī)師的臨床實踐影響輕微。一些實際因素導致超聲引導下中心靜脈穿刺未能廣泛 應用,。超聲引導比傳統(tǒng)的解剖學定位技術更為優(yōu)越尚無令人信服的證據(jù),。超聲設備還無法在每個手術間內常規(guī)應用，并且由于尋找和準備超聲儀導致的延時也不合理,。

如何才能使超聲引導便于RIJV置管,？

超聲引導的兩種常用技術為固定和動態(tài)（實時）引導。固定的方法相對快捷,，不需要消毒超聲探頭,。通過超聲探頭定位靜脈，在皮膚上進行標記,，定位穿刺點,，隨后沿靜脈走行在遠端畫出第二個標記。兩點間的連線即標出了靜脈走行,。移開探頭,，即可準備穿刺,。

動態(tài)的方法需在對患者進行常規(guī)消毒準備后將探頭置于一個消毒的保護套內（表36.2）。利用探頭定位靜脈（常位于頸動脈外側）,，當探頭施壓時很容易被壓縮（圖36. 1,、圖36. 2）。一旦定位,，即把靜脈置于超聲屏幕正中,，穿刺針45°角對準靜脈沿截面方向進針。當穿刺針穿入組織層面時,，表現(xiàn)為一條產生回波的線,。短軸常用來定位靜脈，避開動脈,。當穿刺針接近血管腔時將探頭旋轉90°至縱軸上則更利于鑒別針尖的位置,。動態(tài)的操作技術比固定式方法更煩瑣，且需要一個單獨的操作者進行操作,。當操作者進行穿刺時,，助手可扶住并操作探頭，起到很好的幫助作用,。

表36.2 動態(tài)超聲引導下中心靜脈置管技術

圖36.1 左前頸部中軸超聲成像,。頸內靜脈位于頸動脈外側，超聲探頭壓力很小時處于開放狀態(tài),。CA：頸動脈,；IJV：頸內靜脈；Thy：甲狀腺,；TP C6：第六頸椎的橫切面

圖36.2 左前頸部中軸超聲成像。超聲探頭施加壓力使頸內靜脈被壓縮,，使得鑒別和置管更加困難,。CA：頸動脈；IJV：頸內靜脈,；Thy：甲狀腺,；TP C6：第六頸椎的橫切面

超聲引導有利于患者的頭部姿勢的放置。因為頭部的旋轉可改變頸內靜脈和頸動脈的關系,。超聲圖像可幫助確定最佳的旋轉位置,，以使頸動脈和頸內靜脈的距離最大，且使頸靜脈直徑達到最大,。

超聲引導下中心靜脈置管是否應該成為麻醉醫(yī)師的標準,？

證實一種設備或技術成為一種標準需要明確的證據(jù)闡明其有效性和設備的可用性。迄今為止尚無證據(jù)證實超聲引導的優(yōu)越性,。一些失敗的案例可能是因為缺乏超聲引導培訓的緣故,。右頸內靜脈很容易在超聲下識別,，但置管卻并不是每次都那么容易。在超聲下精確定位套管針的位置也不是一件很容易的事情,。顯然,，標準的、正規(guī)的超聲引導下中心靜脈置管培訓可以 減少并發(fā)癥,，提高穿刺置管的效率,。

經驗是超聲引導失敗的另一因素。麻醉醫(yī)師一般很擅長利用解剖定位技術進行中心靜脈穿刺,，但卻缺乏利用超聲引導穿刺置管的經驗,。如果麻醉醫(yī)師掌握了超聲引導下穿刺的能力，最終將促使超聲成為一門獨具優(yōu)勢的技術,。

超聲儀已經成為手術室中的常見設備,。單獨的設備本身以及裝備了外部探頭的經食管超聲心動圖在手術室中很容易見到。小型高質量超聲設備的發(fā)展無疑會增加麻醉醫(yī)師的使用興趣,。探頭的選擇則要依據(jù)患者的體型和血管的深度來確定,。較好的解決方案是配備一個高頻超聲探頭。但是隨著探頭頻率的增加,，其組織穿透能力會下降,。

這些有利的證據(jù)表明超聲引導最終將會成為一種操作標準。麻醉醫(yī)師應該具備解剖定位和超聲引導下中心靜脈穿刺置管雙重技能,。如果解剖標志定位失敗,，超聲能夠揭示失敗的原因，并引導穿刺置管獲得成功,。

隨著麻醉醫(yī)師在超聲引導下中心靜脈穿刺方面獲得更多經驗,，這一技術將會越來越成功、安全和有效,。

關鍵信息

1. 中心靜脈穿刺的指征包括外周靜脈通路缺乏,，便于應用血管活性藥物、緊急的血液透析,、大量快速復蘇榆液,、心臟起搏、靜脈高營養(yǎng)支持和血流動力學監(jiān)測,。

2. 在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭形成的三角區(qū)域內,，頸內靜脈常常位于頸內動脈的外側或前外側。

3. 輕壓超聲探頭會壓縮頸內靜脈卻不會壓迫鄰近的頸動脈,。

問題

1.通過頸內靜脈進行中心靜脈置管的主要并發(fā)癥是什么,？

答案：主要并發(fā)癥包括出血、血腫形成,、卒中,、血管穿孔和心臟壓塞,。

2.超聲引導下頸內靜脈置管的優(yōu)勢是什么？

答案：在普通的解剖標志定位不清楚的情況下,，利用超聲識別頸內靜脈很有幫助,。對于肥胖、 頸部活動受限的患者及嬰幼兒,，超聲引導穿刺十分有利,。

3.利用超聲區(qū)分頸內動脈和頸內靜脈的主要方法是什么？

答案：頸內動脈是圓形,、有搏動且相對地不會被壓縮,。頸內靜脈形狀不定，很容易被探頭壓縮,。