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..........................作者/編輯 | 工作室編輯部 監(jiān)審 | 李大慶工作室
這是 李大慶血管通路工作室 第 287 篇原創(chuàng)文章二,、深靜脈置管并發(fā)癥預(yù)防措施
一,、深靜脈穿刺置管并發(fā)癥介紹 1、出血,、血腫 頸部血腫 腹膜后血腫 ………… 1,、出血、血腫 · 發(fā)生率8.4%,。大多與頸動(dòng)脈穿刺損傷有關(guān),。一旦誤穿動(dòng)脈，應(yīng)該按壓10-15分鐘,，防止出血,。同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)20-30分鐘以上防止發(fā)生延遲性出血。· 少數(shù)與靜脈穿刺有關(guān),，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的突發(fā)性咳嗽,，尤其是靜脈壓升高的患者，便易形成血腫,。· 某些患者，頸動(dòng)脈壓迫時(shí)間需要適當(dāng)減少以免發(fā)生腦供血不足· 一項(xiàng)研究對(duì)220例正常及高風(fēng)險(xiǎn)患者在超聲引導(dǎo)下置入頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管,，僅9例（4%）出現(xiàn)輕微并發(fā)癥,。4例出現(xiàn)頸動(dòng)脈損傷，但無(wú)后遺癥,。3例導(dǎo)管周圍滲血,。 1.1,、頸部出血、血腫 · 頸部置管過(guò)程中一側(cè)出血明顯,，必須等完全止血并觀察24小時(shí),，確保沒(méi)有氣管壓迫，才能進(jìn)行對(duì)側(cè)頸部置管,。 1.2,、腹膜后血腫 · 但往往在患者生命體征出現(xiàn)變化及血常規(guī)明顯異常時(shí)才被診斷。 
1,、靜脈穿刺前評(píng)估 2,、置管術(shù)中操作習(xí)慣 2、血胸,、氣胸,、血?dú)庑?/span> · 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的安全性高度依賴于操作者的技術(shù)水平，置管過(guò)程中氣胸的發(fā)生率依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的多少,，波動(dòng)于1-5%· 頸內(nèi)靜脈置管氣胸的發(fā)生率為0.1% --Mullins,R.Shock, electrolytes and fluid. In:Townsend CM Jr,Beauchamp RD,et al,eds.Sabiston Textbook of Surgery.18th ed.Philadephia,PA:Sunders Elsevier:2008:96-98 --Kilbourne MJ,Bochicchio GV,Scalea T,Xiao Y. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement .J Am Coll Surg .2009;208(1):104-109. --Kusminsky RE .Complications of central venous catheterization .J Am Coll Surg .2007:204:681-696 · 頸內(nèi)靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)小· 左頸內(nèi)靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)大· 輕度氣胸可能要4個(gè)小時(shí)才出現(xiàn)癥狀· 文獻(xiàn)報(bào)道,，盲穿中心靜脈，氣胸發(fā)生率高達(dá)4.3%,，鎖骨下靜脈穿刺更容易發(fā)生,。· 合并有肺大泡時(shí)發(fā)生率會(huì)增加。 3,、空氣栓塞 （1）空氣栓塞是胸部深靜脈置管最嚇人的急性并發(fā)癥,。（6）所有對(duì)空氣開(kāi)放的設(shè)備穿刺靜脈都有可能導(dǎo)致空氣栓塞,。如穿刺針、鞘管,、擴(kuò)張器,、血管夾未夾閉的導(dǎo)管。（7）睡眠呼吸暫?；颊?，會(huì)增加空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。（8）呼吸困難,、血容量不足,、不配合、語(yǔ)言障礙患者,，會(huì)增加空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn),。 （9）經(jīng)典教材指出，每公斤體重超過(guò)5ml的空氣，才會(huì)造成明顯的損傷（包括休克和心臟驟停）,；然而,，也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)僅20ml空氣就有可能導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。· 空氣栓塞-處理 （1）有癥狀的空氣栓塞治療：首選100%氧氣,，可以使用非再吸入式面罩吸氧,。增加血氧濃度可以增大氮梯度，促進(jìn)氮排出,，從而減小氣泡體積,。治療反應(yīng)通常很快，在2-3分鐘內(nèi)出現(xiàn),。 （2）阻斷空氣進(jìn)入循環(huán)通道,。頭底腳高，左側(cè)臥位,。 （3）嚴(yán)重者行CPR,，有助于打碎大氣泡。 （4）導(dǎo)管如果在血管內(nèi),，可以沿導(dǎo)管向外抽出空氣,。 4、心律失常 · 導(dǎo)絲在心臟附近活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心律失常,。 · 一過(guò)性心律失常,，可以隨導(dǎo)絲撤出而消失 · 頸部置管導(dǎo)絲進(jìn)入過(guò)深 5、導(dǎo)管尖端位置異常 
導(dǎo)管尖端位置的影響,？ · 導(dǎo)管尖端位置：FDA推薦臨時(shí)導(dǎo)管位于右心房上約3cm處,，隧道式導(dǎo)管，位于腔-房交界處,。 · FDA為了確定導(dǎo)管尖端位置所參考的原始文獻(xiàn)非常關(guān)注導(dǎo)管造成的血管和心臟的損傷,，盡管這種情況發(fā)生率僅為0.2%，但致死率高達(dá)2/3,。 --Vesely TM.Central venous catheter tip position:a continuing controversy .J Vasc Interv Radilol .2003;14:527-534 -- Coller PE,Goodman GB. Cardiac Tamponade caused by central venous catheter perforation of the heart :a preventable complication .J Am Coll Surg .1996;181:459-463. --Duntley P,Siever J,Korwes ML,Harpel K ,Heffner JE. Vascular erosion by central venous catheters : clinical features and outcome .Chest .1992:101(6):1633-1638. · 導(dǎo)管尖端位置異常-1 
· 導(dǎo)管尖端位置異常-2 
· 導(dǎo)管尖端位置異常-3 
6,、導(dǎo)絲滯留 
7、心包填塞 
8,、縱膈損傷 · 大號(hào)穿刺針損傷 · 擴(kuò)張器損傷 · 擴(kuò)張器置入慎重進(jìn)行,、透視下進(jìn)行。 · 嚴(yán)重縱膈出血會(huì)導(dǎo)致死亡,。住院觀察和外科會(huì)診是必要的,。 9、其他 · 神經(jīng)損傷 · 假性動(dòng)脈瘤 
假性動(dòng)脈瘤：原因▼
二,、深靜脈置管并發(fā)癥預(yù)防措施 （一）術(shù)前評(píng)估 1,、既往史
2,、抗凝藥物史 · 超聲和透視引導(dǎo)下置管的1765例患者進(jìn)行回顧，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與抗凝藥物相關(guān)的并發(fā)癥,。 · 另外一項(xiàng)NCC相關(guān)研究，患者凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常值的1.2倍或者APTT超過(guò)正常值的1.2倍和/或血小板計(jì)數(shù)小于150 000/mm3,認(rèn)為凝血障礙,。 · 患者凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常值的2.2倍或者APTT超過(guò)正常值的2.2倍和/或血小板計(jì)數(shù)小于50 000/mm3,為高危出血風(fēng)險(xiǎn),。 3、胸片檢查
4,、超聲評(píng)估 · 通常頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)方,，超聲下，66%的頸部血管是這種關(guān)系,，剩下33%的頸內(nèi)靜脈可以出現(xiàn)在動(dòng)脈的任何方位,。 同一患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲-3.1▼同一患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲-3.2▼同一患者左側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲-3.3▼5、其他 · CT · MRI · DSA （二）靜脈試穿 · 安全性,？ （三）靜脈穿刺 1,、盲穿法 2、超聲引導(dǎo) 盲穿法并發(fā)癥 · 盲穿中心靜脈出現(xiàn)并發(fā)癥的概率可達(dá)5.9%,。 · 有文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)58%,。包括：空氣栓塞（1.8%）、血腫形成（8.4%）,、氣胸（4.3%）,、血胸（0.6%）、縱膈血腫（1.2%）,、喉返神經(jīng)損傷（1.6%）,、誤穿頸動(dòng)脈（8%），包括需要再次輸血和/或輸血的出血并發(fā)癥（4.7%）. · 找不到頸靜脈的比例高達(dá)19.4%,。 穿刺次數(shù)與并發(fā)癥 · 靜脈穿刺困難,，會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。 · 與單次靜脈穿刺相比,，穿刺次數(shù)大于3次,，機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率增加6倍。 靜脈穿刺失敗原因 1,、誤穿動(dòng)脈 誤穿動(dòng)脈-1 · 頸動(dòng)脈損傷 超聲評(píng)估動(dòng)脈與靜脈毗鄰關(guān)系,。 椎動(dòng)脈？ 鎖骨下動(dòng)脈,？ 超聲引導(dǎo)無(wú)法確保穿刺針尖的可視性,，容易導(dǎo)致動(dòng)脈損傷。 微穿刺針,，可以減少誤穿頸動(dòng)脈,，也能減少穿刺損傷。 誤穿動(dòng)脈-2
誤穿動(dòng)脈-3
誤穿動(dòng)脈-4 1、在無(wú)影燈下強(qiáng)光照射時(shí),，靜脈血的顏色,？2、注射器內(nèi)鹽水多而血液少時(shí),，靜脈血顏色,？3、吸入高濃度氧氣或者貧血嚴(yán)重,，靜脈血顏色,？4、如果患者氧合差或者貧血嚴(yán)重,，動(dòng)脈血顏色,？5、如果患者中心靜脈狹窄合并同側(cè)肢體內(nèi)瘺,，在該側(cè)穿刺時(shí),，靜脈中血液也可很紅。 誤穿動(dòng)脈-5 1,、急性心力衰竭,、端坐呼吸的患者的靜脈血壓力也很大。2,、嚴(yán)重休克患者動(dòng)脈壓很低時(shí),，誤穿動(dòng)脈時(shí)也可無(wú)搏動(dòng)。3,、如果患者中心靜脈狹窄合并同側(cè)肢體內(nèi)瘺,，在該側(cè)穿刺時(shí)，靜脈中血液壓力也會(huì)很大,。4,、如果針尖進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)針尖斜面貼壁或者針尖部分進(jìn)入動(dòng)脈，壓力也不大,。 誤穿動(dòng)脈-6 · 根據(jù)2009年的一項(xiàng)回顧性綜述分析,，在15年內(nèi)放置的9348例用測(cè)壓法檢查導(dǎo)絲在靜脈的位置的中心靜脈導(dǎo)管，暫無(wú)擴(kuò)張器置入臨近動(dòng)脈的案例被報(bào)道,，作者估算了測(cè)壓法避免了多達(dá)56例的動(dòng)脈擴(kuò)張置管,。 誤穿動(dòng)脈-7 · 正是由于誤穿動(dòng)脈的后果嚴(yán)重，ASA及CEC指南強(qiáng)烈建議要對(duì)已置管的目標(biāo)靜脈予以確認(rèn),。由于觀色法及測(cè)壓法存在高誤差,，不推薦血液顏色、波形分析和/或搏動(dòng)性作為判定標(biāo)準(zhǔn),；個(gè)案報(bào)道和觀察性試驗(yàn)支持使用熒光透視,、導(dǎo)管尖端心電圖等判斷,。· 強(qiáng)烈推薦：壓力轉(zhuǎn)換法及超聲成像法來(lái)判斷目標(biāo)靜脈。 誤穿動(dòng)脈-8 · 中心靜脈置管最常見(jiàn)的短期并發(fā)癥 · 常見(jiàn)于誤穿頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈,，一組研究,，僅靠解剖標(biāo)志定位的深靜脈置管術(shù)中，股動(dòng)脈穿刺損傷率為6.25%,，頸動(dòng)脈損傷率為7.7% · 第一種情況：誤穿動(dòng)脈而自知 · 第二種情況：誤穿動(dòng)脈不自知 誤穿動(dòng)脈-9
· 由于血管變異和血管病理改變,，只根據(jù)體表解剖標(biāo)志進(jìn)行中心靜脈盲穿，容易損傷動(dòng)脈,，其發(fā)生率高達(dá)8%。 · 超聲引導(dǎo)下穿刺,，可以降低動(dòng)脈損傷并發(fā)癥,。 誤穿動(dòng)脈-10
誤穿動(dòng)脈-11
誤穿動(dòng)脈-12
誤穿動(dòng)脈-13
2、穿刺不到血管 · 靜脈完全堵塞 靜脈變異——上腔靜脈變異▼ · 左髂總靜脈內(nèi)結(jié)構(gòu)異?？梢苑譃?種：嵴狀,、瓣?duì)睢⒄尺B狀,、橋狀,、束帶狀。· 國(guó)內(nèi)張?jiān)戳恋葘?duì)40例成人尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)左髂靜脈連接結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)率為52.5%,，并將連接結(jié)構(gòu)的橫徑占?jí)罕忪o脈內(nèi)徑的百分比進(jìn)行測(cè)算,，結(jié)果為4.3-86.6%，平均為33.9% 穿刺不到血管-2
穿刺不到血管-3
穿刺不到血管-4
（四）導(dǎo)絲置入 1,、置入困難 導(dǎo)絲置入困難-1
導(dǎo)絲置入困難-2
導(dǎo)絲置入困難-3
導(dǎo)絲置入困難-4
導(dǎo)絲置入困難-5
2,、置入深度 · 只有將導(dǎo)絲置入下腔靜脈,，才能確保導(dǎo)管最終位置不在奇靜脈內(nèi),。 3、靶血管,？ · …… （五）擴(kuò)張管置入 · 擴(kuò)張器無(wú)需擴(kuò)張血管全程,，只需要擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)入血管的入口即可,。· 導(dǎo)絲位置恰當(dāng)時(shí)，擴(kuò)張器仍有可能對(duì)血管造成嚴(yán)重?fù)p傷甚至貫穿靜脈,。· 擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲X線引導(dǎo)下擴(kuò)張,，尤其是預(yù)估靜脈迂曲或者走行方向變化的情況下,。· X線引導(dǎo)有助于將導(dǎo)管管尖置入合適位置，以獲得最佳血流,。并減少置管并發(fā)癥,。· 無(wú)影像定位情況下向頸內(nèi)靜脈插入型號(hào)較大的導(dǎo)管擴(kuò)張器（擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起移動(dòng)），有可能穿透頭臂靜脈或上腔靜脈,。 1,、盲擴(kuò)法 擴(kuò)張管尖端損傷血管 擴(kuò)張管帶動(dòng)導(dǎo)絲成角損傷血管 2、DSA引導(dǎo)擴(kuò)張
（六）撕脫鞘置入 1,、置入深度,？ （1）撕脫鞘部分進(jìn)入？ （2）撕脫鞘全部進(jìn)入,？ 置入深度-1
置入深度-2
置入深度-3
置入深度-4
置入深度-5
置入深度-6
2,、導(dǎo)絲保留？
3,、撕脫鞘置入帶導(dǎo)絲,？
（七）導(dǎo)管置入 1、置入困難 · 導(dǎo)管尖端走形異常 導(dǎo)管置入困難-2
導(dǎo)管置入困難-3
導(dǎo)管置入困難-4
導(dǎo)管置入困難-5 （1）不配合,、燥動(dòng)和胸大肌易激惹的病人,，因病人上肢用力活動(dòng)等原因造成胸大肌處于緊張狀態(tài),這種病人需鎮(zhèn)靜后置管。（2）不胸大肌特別發(fā)達(dá)的病人,則需用擴(kuò)張器反復(fù)2~3次才能充分?jǐn)U張皮下肌肉組織后,方能置管成功,。（3）不皮下筋膜,、血管鞘等因素 2、導(dǎo)管長(zhǎng)度 導(dǎo)管長(zhǎng)度-1 FDA： 右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管：13-16cm,。左頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管：15-20cm,。股靜脈導(dǎo)管：至少16cm，最好大于19cm,。 導(dǎo)管長(zhǎng)度-2 · 《中國(guó)血管通路專家共識(shí)》 · NTC：右頸內(nèi)靜脈：12-15cm,，左頸內(nèi)靜脈:15-19cm，股靜脈:大于19cm,。 · TCC：右頸內(nèi)靜脈：36-40cm,，左頸內(nèi)靜脈:40-45cm，股靜脈：大于45cm,。 3,、尖端位置 尖端位置-1 · FDA：NTC尖端位于右心房上約3cm。TCC位于位于腔房交界處,。 · FDA：關(guān)注導(dǎo)管尖端位置造成的血管和心 臟的損傷,。盡管發(fā)生率為0.2%，但致死率高達(dá)2/3,。 尖端位置-2 導(dǎo)管尖端位置 · 《中國(guó)血管通路專家共識(shí)》：NTC：頸內(nèi)靜脈,、鎖骨下靜脈入路,，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。股靜脈入路,，導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈,。 TCC：頸部入路，導(dǎo)管尖端位于右心房中上部,，下腔靜脈入路導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈上端或右心房下部,。 尖端位置-3 導(dǎo)管尖端位置 · TCC導(dǎo)管在體內(nèi)處于動(dòng)態(tài)狀態(tài)，導(dǎo)管尖端位置在立位和臥位時(shí)有所變動(dòng),。大多數(shù)可以達(dá)到2-3cm,；特殊患者可以達(dá)到7-10cm。（八）感染預(yù)防 · 消毒 · 鋪巾 · 超聲引導(dǎo) 感染預(yù)防-1 · 72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)菌血癥,，與置管術(shù)有關(guān),。· 超過(guò)72小時(shí)出現(xiàn)菌血癥，與置管術(shù)關(guān)系減小,。· 應(yīng)用皮膚消毒劑的要點(diǎn)之一是需要足夠的時(shí)間晾干以充分發(fā)揮作用，氯己定溶液的晾干時(shí)間至少30秒,，聚維酮碘的晾干時(shí)間更長(zhǎng),。感染預(yù)防-鋪巾 · TCC置入術(shù)，無(wú)菌操作至關(guān)重要,。· 手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的潔凈環(huán)境· 大面積鋪巾,。與小面積鋪巾相比，感染率會(huì)明顯降低,。 感染預(yù)防-超聲引導(dǎo) · 有研究提出,，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行置管會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。他們認(rèn)為,，超聲引導(dǎo)所需要的額外的設(shè)備和操作會(huì)帶來(lái)不利影響,。· 另外的數(shù)據(jù)證明，超聲引導(dǎo)下穿刺置管,，會(huì)比盲穿置管降低感染率,。 安全理念 ！??！
深靜脈置管術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范措施 · 術(shù)前超聲精細(xì)化評(píng)估· 要加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)· 盲穿法置管安全建議
1、按照醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范執(zhí)業(yè),，積極學(xué)習(xí)《中國(guó)血管通路專家共識(shí)》,，指導(dǎo)臨床工作。2,、掌握深靜脈置管的適應(yīng)癥和禁忌癥,；術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史,，綜合評(píng)估后確定患者置管部位。3,、條件允許時(shí),，盡量術(shù)前超聲檢查置管部位，明確血管的解剖走形,、有無(wú)血管內(nèi)附壁血栓,。4、試穿時(shí),，緩慢負(fù)壓進(jìn)針,、緩慢負(fù)壓退針。5,、導(dǎo)絲放在手邊,，避免轉(zhuǎn)身取導(dǎo)絲動(dòng)作導(dǎo)致針尖離開(kāi)目標(biāo)靜脈。6,、連續(xù)兩次穿刺失敗,，要思考失敗原因，并考慮備選方案（換人,、換部位,、超聲引導(dǎo)）7、在導(dǎo)管最終置入前,，保持對(duì)目標(biāo)靜脈的懷疑,，注意反復(fù)判斷血管類型及導(dǎo)絲順滑度。8,、沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管時(shí),，確認(rèn)導(dǎo)絲尾端在導(dǎo)管外固定。9,、回退導(dǎo)絲有阻力時(shí),，不能硬拽，應(yīng)連同穿刺針一起退出,，避免針尖切割導(dǎo)絲,。10、股靜脈穿刺時(shí),，進(jìn)血管位置不能過(guò)高,，有腹膜后大血腫的風(fēng)險(xiǎn)。11,、謹(jǐn)慎進(jìn)行左側(cè)深靜脈置管（包括左頸內(nèi),、左鎖骨下、左股靜脈）,。相對(duì)于左側(cè)而言,，解剖結(jié)構(gòu)更支持首選右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn),。12、注意術(shù)中的無(wú)菌原則及術(shù)中患者主觀感受,。13,、術(shù)后注意清點(diǎn)穿刺針、導(dǎo)絲及擴(kuò)張導(dǎo)管,。14,、把每一次置管當(dāng)做第一次置管，永懷謹(jǐn)慎,、勇敢的心,。15、盲插法置管前與患者及家屬充分溝通手術(shù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)及變數(shù),。16,、如果頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管有困難，可以考慮頸外靜脈置管（如下圖所示）,。
17,、推薦采用微穿刺系統(tǒng)，尤其是血管細(xì)小,、凝血功能異常,、血容量不足的患者18、需要提高深靜脈置管的安全性策略意識(shí),。該策略包含深靜脈置管操作核查表,、靜脈置管供應(yīng)車和電子病歷路徑,。19,、積極參加模擬實(shí)踐，以減少并發(fā)癥和提高置管總體成功率,，以持續(xù)性的改進(jìn)置管質(zhì)量,。20、如果高度懷疑術(shù)中穿刺到動(dòng)脈,、術(shù)后透析抗凝方式及導(dǎo)管封管肝素濃度需要考量,。21、切記：盲插法置管手術(shù)失敗并不丟人,，因?yàn)椋阂磺卸加锌赡堋?/span> 更新手術(shù)理念：超聲和DSA是置管成功,、安全的法寶。 完美置管組合 · 更新手術(shù)理念,。有條件的醫(yī)院最好在超聲與DSA結(jié)合下置管,，尤其是帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管。因?yàn)?，只有手術(shù)醫(yī)生與超聲及DSA的完美結(jié)合,，才能最大程度的減少置管的風(fēng)險(xiǎn),，才能在置管過(guò)程中有問(wèn)題時(shí)，能夠及時(shí)的查找原因,。
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