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引言

氣管鏡是呼吸內(nèi)科,、胸外科患者接受檢查或診療必不可少的手段之一,。（支）氣管鏡診療是一種刺激強(qiáng)度大、低氧血癥發(fā)生率高,、患者不適感強(qiáng)烈的操作,。

（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉是指麻醉科醫(yī)師在密切監(jiān)控患者呼吸、循環(huán)狀態(tài)下,，通過(guò)應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等藥物以及維持呼吸等技術(shù),，使患者達(dá)到一定鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)的一項(xiàng)麻醉技術(shù)。

鎮(zhèn)靜/麻醉技術(shù)可提高接受（支）氣管鏡診療患者的舒適度和耐受性,，并為操作者提供更好的條件,；但是，鎮(zhèn)靜/麻醉本身可明顯影響患者的呼吸循環(huán),，且如何與（支）氣管鏡操作者共用氣道,，并保證患者安全，對(duì)麻醉科醫(yī)師是一個(gè)重大挑戰(zhàn),。

本文將結(jié)合《（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2020版）》對(duì)常見(jiàn)特殊（支）氣管鏡的診療的鎮(zhèn)靜/麻醉及并發(fā)癥處理做一闡述,。

一

常見(jiàn)特殊（支）氣管鏡的診療的鎮(zhèn)靜/麻醉及并發(fā)癥處理

適應(yīng)證

禁忌證

1. 所有因（支）氣管鏡診療需要并愿意接受鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。

2. 對(duì)（支）氣管鏡檢查有顧慮或恐懼,、高度敏感而且不能耐受局部麻醉下操作的患者,。

3. 一般情況良好,，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者,。

4. 處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA分級(jí)Ⅲ,、Ⅳ級(jí)的患者應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。

1. 有常規(guī)（支）氣管鏡操作禁忌,，嚴(yán)重肝腎功能障礙和止血功能障礙及飽胃或胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留,。

2. 未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)疾病（如急性冠狀動(dòng)脈綜合征,、未控制的嚴(yán)重高血壓,、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心力衰竭,、新近發(fā)生的急性心肌梗死以及哮喘急性發(fā)作等）,。

3. ASA分級(jí)Ⅴ級(jí)。

4. 無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人,。

5. 有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過(guò)敏及其他麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高者,。

以下情況須在麻醉科醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉科醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：

1. 明確困難氣道的患者,，如張口障礙,、頸頦頜部活動(dòng)受限、強(qiáng)直性脊柱炎,、顳頜關(guān)節(jié)炎,、氣管部分狹窄等，Mallampati分級(jí)Ⅳ級(jí),。

2. 合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、偏癱,、驚厥,、癲癇等）。

3. 有藥物濫用史,、年齡過(guò)大或過(guò)小,、病態(tài)肥胖及確診阻塞型睡眠呼吸暫停等。

4. 多發(fā)性肺大皰,、嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征、活動(dòng)性大咯血等,。

5. 對(duì)氣道嚴(yán)重狹窄,、活動(dòng)性出血、異物梗阻等緊急氣道患者,，應(yīng)按緊急手術(shù)麻醉原則處理,，在嚴(yán)格履行知情同意的前提下,，實(shí)施急救進(jìn)行生命搶救。

二

常見(jiàn)特殊（支）氣管鏡的診療的鎮(zhèn)靜/麻醉

（支）氣管鏡下超聲定位和活檢

（支）氣管表面組織活檢可在直視下實(shí)施,。（支）氣管表面下腫瘤可能需要在超聲定位下活檢,，尤其當(dāng)腫瘤較小時(shí)，可能需要暫停通氣以使局部組織動(dòng) 度最小,，避免損傷血管,，從而提高超聲下穿刺針定位的準(zhǔn)確性與活檢陽(yáng)性率。穿刺活檢后應(yīng)充分止血,。因此,，宜選用全憑靜脈麻醉喉罩通氣，并避免患者嗆咳及體動(dòng)反應(yīng)等,。

（支）氣管內(nèi)腫瘤消融術(shù)

氣管與支氣管內(nèi)腫瘤消融術(shù)一般需要在硬質(zhì)氣管鏡,、喉罩或氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，適用于（支）氣管表面較小的腫瘤,。此類(lèi)腫瘤切除或剝除術(shù)較復(fù)雜,、時(shí)間較長(zhǎng)，且需應(yīng)用電刀,、電凝器或激光等,，宜選用全憑靜脈麻醉，并選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管（如抗激光導(dǎo)管）,。

操作過(guò)程中麻醉科醫(yī)師需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（FiO₂）和呼出氧濃度,，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃度控制在40%以下，避免氣道內(nèi)起火,。若患者術(shù)中血氧飽和度（SpO₂）下降需要提高FiO₂,，應(yīng)與內(nèi)鏡操作醫(yī)師保持溝通和配合。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)充分止血,，盡可能避免麻醉恢復(fù)期患者劇咳或嗆咳,。

氣管或主支氣管內(nèi)支架放置與取出

氣管支架可能因支架兩端和間隙內(nèi)肉芽（或腫瘤組織）反復(fù)增生，或經(jīng)治療后腫瘤組織壓迫氣管改善,，或良性狹窄氣道重塑成功,，可根據(jù)情況選擇取出支架。需（支）氣管支架置入或取出的患者均因氣管阻塞存在不同程度的呼吸困難和阻塞性通氣障礙,，發(fā)生低氧血癥甚至是呼吸衰竭,，因此鎮(zhèn)靜/麻醉和支架置入與取出的風(fēng)險(xiǎn)和難度均明顯加大。

鎮(zhèn)靜/麻醉前應(yīng)充分評(píng)估患者病情,，尤其是通氣功能,。可在表面麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜下完成操作,，也可全憑靜脈麻醉喉罩通氣或直接硬質(zhì)氣管鏡下實(shí)施（支）氣管支架放置或取出,。處理（支）氣管肉芽如需應(yīng)用電灼器時(shí),，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè) FiO₂和呼出氧濃度，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃度控制在40%以下或暫停通氣,；如果患者術(shù)中氧飽和度下降需要提高 FiO₂,，應(yīng)與內(nèi)鏡操作醫(yī)師保持溝通和配合。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)充分止血,，并盡可能避免麻醉恢復(fù)期患者劇烈咳嗽或嗆咳,。

支氣管肺灌洗術(shù)

支氣管肺灌洗術(shù)常用于肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、塵肺等的治療,。支氣管肺灌洗術(shù)需要在全身麻醉雙腔支氣管導(dǎo)管肺隔離的前提下進(jìn)行,。雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)該在纖維支氣管鏡下（或可視雙腔管）準(zhǔn)確定位，套囊密封良好,。

支氣管肺灌洗術(shù)全身麻醉管理的關(guān)鍵包括：維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、深度肌松、控制適當(dāng)灌洗量及速度,、雙肺灌洗時(shí)兩側(cè)肺轉(zhuǎn)換期間的通氣策略,、呼氣末正壓選擇、通氣時(shí)間,、如何評(píng)估灌洗后肺功能以及麻醉恢復(fù)策略等,。灌洗中應(yīng)注意患者保溫。灌洗液為溫熱等滲生理鹽水,，并防止手術(shù)中灌洗液滲漏入對(duì)側(cè) 肺,。灌洗結(jié)束后應(yīng)徹底吸引灌洗肺，進(jìn)行小潮氣量肺通氣與肺手法復(fù)張以促進(jìn)灌洗肺肺泡的重新膨脹,。待灌洗肺順應(yīng)性恢復(fù)至灌洗前水平后再考慮拔管,。

三

常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

呼吸抑制:最常見(jiàn)并發(fā)癥

當(dāng)呼吸暫停或呼吸頻率及幅度減少或患者屏氣時(shí),，可出現(xiàn) SpO₂明顯下降,，此時(shí)應(yīng)暫停操作，提高 FiO₂并采用面罩輔助呼吸或控制呼吸,，待患者呼吸恢復(fù)正常,，SpO₂回升后再繼續(xù)操作。必要時(shí),，可氣管插管或置入喉罩輔助或控制呼吸,，直至患者呼吸完全恢復(fù)正常。若患者采用苯二氮類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜,，必要時(shí)可考慮靜脈給予拮抗劑氟馬西尼,。

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支氣管鏡檢查,，七大常見(jiàn)并發(fā)癥如何處理？