說一說心痛猝死

 長宏久久 巴山夜讀

小心陽微陰弦

師曰：夫脈當取太過不及,，陽微陰弦,，即胸痹而痛，所以然者,，責其極虛也,。今陽虛知在上焦,，所以胸痹、心痛者,，以其陰弦故也,。（1）

診脈太過與不及，皆為病脈,，脈之太過知其邪盛,，脈之不及知其正虛。“陽微”指寸脈微即不及,，為上焦陽氣不足,，胸陽不振之象；“陰弦”指遲脈弦即太過,，陰寒太盛,，水飲內(nèi)停之征。“陽微”與“陰弦”同時并見,，說明胸痹,、心痛的病機?！督饏T要略論注》云：“最虛之處,，即是容邪之處也”，由于上焦陽虛,，水氣痰飲等陰邪乘虛上乘陽位,，邪正相搏，胸陽閉阻,，不通則痛,，故云“所以然者，責其極虛也,?！?/p>

瓜蔞薤白白酒湯

胸痹之病，喘息咳唾,，胸背痛,，短氣，寸口脈沉而遲,，關(guān)上小緊數(shù),，栝樓薤白白酒湯主之。

栝樓薤白白酒湯方

    栝樓實一枚（搗）薤白半斤白酒七升

    上三味,，同煮,，取二升，分溫再服,。

    ［主方分析］

    方中瓜蔞苦寒滑利,，豁痰下氣,，寬暢胸膈，為君藥,；薤白辛溫,，通陽散結(jié)以止痹痛，為臣藥（《靈樞·五味》篇有“心病宜食薤”之說）,；白酒通陽,，可助藥勢，輕浮而散,，善于上行,，為佐使。諸藥配伍,，使痹阻得通，胸陽得宣,，則諸癥可解,。

    關(guān)于其中的白酒，臨證可不必拘于米酒,、高梁酒,、紹興酒，因皆有溫通上焦陽氣的作用,，可因人,、因證酌情用之。如能飲酒者,，用白酒兌藥服或同煎,，不飲酒者，用濃度低之白酒或米醋與水各半同煎亦可,。

加減化裁

    ①胃氣脹滿,，噫氣或干嘔者，合橘枳姜湯,。

    ②動則氣短,，心悸，胸悶氣塞者,，合茯苓杏仁甘草湯,。

    ③心動悸脈數(shù)者，合生脈散,，加炒棗仁,、龍骨、牡蠣,、當歸等,，以增強鎮(zhèn)靜安神作用,。

    ［醫(yī)案舉例］

    病者但言胸背痛，脈之沉而澀,，尺至關(guān)上緊,，雖無喘息咳吐，其胸痹則確然無疑,。問其業(yè),，則為縫工；問其病因,，則為寒夜傴僂制裘,，裘成稍覺胸悶，久乃作痛,。予即書瓜蔞薤白白酒湯授之,。方用瓜蔞15克，薤白9克,，高粱酒1小杯,，2劑痛止。

核心在薤白,，主方是這個瓜蔞薤白湯,，瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯,、枳實薤白桂枝湯之治胸痹,，主因痰飲痹阻胸陽；茯苓杏仁甘草湯之治胸痹輕證,，乃水飲阻肺所致,。此外，氣郁的,，核心在枳實,， 桂枝生姜枳實湯與橘枳姜湯都可治療痰阻胸痹證，主治病理均是氣郁痰,，以氣郁為主要病理特征,，但桂枝生姜枳實湯主治病證是以氣逆胸中而上沖，以心痛為主,；而橘枳姜湯主治病證是以氣郁胸中而滯塞,，癥以胸滿悶為主?？梢?，桂枝生姜枳實湯功用重在平?jīng)_降逆，橘枳姜湯功用重在理氣開結(jié),，是其別也,。

薤白,，二月份專門講過，最近清明前后大量上市,，很便宜,，心臟不好的，可以當時鮮來吃,。

急癥的,，還是得上附子。

（五）急證（薏苡附子散證）

    【原文研讀】

    ［代表原文］

    胸痹緩急者,，薏苡附子散主之,。（7）

    ［白話語釋］

    提要

    論述胸痹急重證的治療。

    語譯

    胸痹病發(fā)作,，情勢急迫的,，用薏苡附子散主治。

    闡釋

    原文“緩急”按《史記·游俠列傳序》曰：“且緩急人之所時有也,?！闭f明“緩急”一詞的古義是困危、情勢急迫之意,。本條敘證簡略，既云胸痹,，可知應有喘息咳唾,，胸前疼痛，或心痛徹背等癥,，其胸痛劇烈,，還伴有筋脈拘攣癥候，乃由陰寒之邪壅盛,，胸陽被遏所致,。故用薏苡附子散以溫經(jīng)散寒、除濕止痛,。

    【原文解析】

    ［主要脈癥］

    胸痹,，喘息咳唾，胸背徹痛,，突見左側(cè)胸部,、心前區(qū)劇烈絞痛如刺，并驟發(fā)口眼,、四肢抽搐,，短氣，面色蒼白,，四末厥冷,，筋脈拘急,，舌質(zhì)淡，苔白滑或唇舌青紫,，脈沉或沉緊,。或兼寒濕痹證,，腰膝疼痛,，肢重屈伸不利。

    ［病機］

    心腎陽虛,，寒濕痹阻,。

    ［治法］

    強心溫腎，宣痹除濕,，祛寒止痛,。

    ［主方］

    薏苡附子散方

    薏苡仁十五兩大附子十枚（炮）

    上兩味，杵爲散,，服方寸匕,，日三服。

    ［主方分析］

    重用炮附子十枚（中大者約150克）,，強心溫腎,，祛散寒濕。用薏苡仁滲濕宣痹,，緩解筋脈拘攣,。病勢急迫，故用散劑,，每次雖僅服方寸匕（1.5克）,，但功專力厚，以求速效,，仍有緩急止痛之功,。

臨證加減

    ①寒濕胸痛，胸背刺痛,，唇舌紫暗加川芎,、丹參。

    ②脅痛太息,，煩躁易怒加柴胡,、白芍。

    ③胸脘痞悶,，嘔惡多痰加蒼術(shù),、半夏。

［醫(yī)案舉例］

    吳某，女,，49歲,，干部?；脊谛牟⌒慕g痛已近2年,，常感胸膺痞悶，憋氣,，甚則不能平臥,，服瓜蔞薤白半夏湯加丹參、雞血藤,、降香等多劑,，證情已趨和緩，但今日突然心胸疼痛,，痛連脊背,，呻吟不已，口唇青紫,，手足冰冷,，額汗如珠，家屬急來邀診,，舌暗水滑,，脈弦遲極沉。詢其原因系剛洗頭勞累受涼所致,。此屬寒甚而陽衰,，痹甚而血阻，或疼痛不解,，陽將脫散,，生命難保,，故急以大劑薏苡附子散合獨參湯救治：薏苡仁90克,，熟附子30克，人參30克,，參三七24克,。先煎參、附,，后納苡仁,、三七，濃煎頻呷,。只2劑,，疼痛即緩解，厥回肢溫，額汗頓止,。

長宏久久2023年4月1日于巴山夜讀,。