《金匱》胸痹心痛短氣篇管見(jiàn)

《金匱》論雜病,，凡十九篇,，其《胸痹心痛短氣病脈證治第九》，較系統(tǒng)地論述了“胸痹”和“心痛”的病因病機(jī)和證治方藥,，此就二病之聯(lián)系與區(qū)別,，略陳管見(jiàn)。

 一,、胸痹和心痛是兩個(gè)病

胸痹和心痛病因病機(jī)和病位不盡一致,，短氣則為二病均可出現(xiàn)的一個(gè)兼癥。之所以合而論之,，是由于它們?cè)诎Y狀與體征上極易混淆,，通過(guò)比較，才能更好地鑒別,。以脈明病機(jī)，據(jù)藥測(cè)證候,，是研究《金匱》條文的重要方法,。

“夫脈當(dāng)取太過(guò)與不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛,，所以然者,，責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦,。所以胸痹,、心痛者，以其陰弦故也,?！?/p>

陽(yáng)微指寸脈搏動(dòng)無(wú)力，左寸屬心,，右寸屬肺,，兩寸脈不足，說(shuō)明胸陽(yáng)虛衰,；尺脈屬腎,，腎脈弦表示下焦陰濕過(guò)剩，陰邪上乘陽(yáng)位,，阻塞胸中氣機(jī),，故感胸部悶塞，甚至疼痛,。

應(yīng)該注意的是如何正確理解陽(yáng)微與陰弦,，胸陽(yáng)虛與痰飲甚之間的關(guān)系。

前言“陽(yáng)微陰弦,，即胸痹而痛,，所以然者，責(zé)其極虛也,，今陽(yáng)虛知在上焦,。”指出胸陽(yáng)不足是胸痹的根本原因,，句號(hào)應(yīng)點(diǎn)在“今陽(yáng)虛知在上焦”后,，因此句乃是對(duì)前句“責(zé)其極虛也”的進(jìn)一步解釋，明確了虛之部位,。繼言“所以胸痹,，心痛者，以其陰弦故也,?！?/p>

說(shuō)明胸痹也有實(shí)證，與心痛的病因病機(jī)相同,。而心痛則主要是陰濕阻滯所引起的實(shí)證（僅限此條所言）,?！懊}當(dāng)取太過(guò)與不及”，太過(guò)與不及有可能出現(xiàn)在一個(gè)病人身上,，也可能不同時(shí)出現(xiàn),，此是強(qiáng)調(diào)臨證之時(shí)首先要辨明脈之強(qiáng)弱，以明病之虛實(shí),。

從病位上說(shuō),，胸痹之痛以胸骨兩側(cè)為明顯，心痛則以心窩部（劍突下）為著,，有高低之別,。

就癥狀言，胸痹之痛必兼悶塞感,，而心痛則可能兼有飽脹噯氣等,。當(dāng)然，胸痹之痛也可能反映在心窩部,，心痛又常放射到胸骨后,，結(jié)合現(xiàn)代解剖知識(shí)，二者鑒別不難,。

二,、胸痹心痛主治方藥各異

本篇記載了十張?zhí)幏剑ㄟ^(guò)對(duì)方藥的分析,，二者間的差異則更為明顯,。

胸痹主要是胸陽(yáng)虛滯，治療當(dāng)以宣通胸陽(yáng)為主,，立方栝蔞薤白白酒湯主之,，瓜蔞薤白乃治胸痹之要藥，瓜蔞化痰祛邪,，薤白辛溫宣達(dá)通陽(yáng),，加少量白酒，促使氣機(jī)運(yùn)行,，合之則通陽(yáng)散結(jié),，豁痰下氣，使痹阻除,，疼痛止,。

其疼痛重者，上方加半夏而成瓜蔞薤白半夏湯,，以增強(qiáng)逐飲降逆的功效,。

又由于胸痹病多遷延日久，在其緩解期仍應(yīng)積極治療,，以控制復(fù)發(fā)并促使痊愈,，此時(shí)的治療當(dāng)辨虛實(shí),。

虛者以人參湯益氣健脾，溫運(yùn)助陽(yáng),，經(jīng)增強(qiáng)人體正氣來(lái)消除飲邪或防止飲邪的形成和加重；

實(shí)者以枳實(shí)薤白桂枝湯通陽(yáng)開(kāi)結(jié),，泄?jié)M降逆,，以清除飲邪為主。

至于胸痹輕癥,，可用杏仁茯苓甘草湯宣肺化飲,，也可用橘枳姜湯宣通降逆，行水散氣（此處是胸痹與心痛易混淆處）,。

從藥物功效看,，前方作用偏上焦，后方則偏于中焦,，因?yàn)樾乇缘囊粋€(gè)重要原因是痰飲阻塞,，脾為生痰之源，肺為貯痰之器,，二方正是從這兩方面考慮而立,，可見(jiàn)其含義之深。

治療心痛的主方是桂枝生姜枳實(shí)湯,。桂枝配生姜,、枳實(shí)辛開(kāi)苦降，平?jīng)_止痛,，與治胸痹主方藥有根本區(qū)別,，而與《腹?jié)M寒疝宿食》《嘔吐噦下利》諸篇在病變部位，用藥規(guī)律等方面則基本一致,。

三,、胸痹心痛急重時(shí)的搶救方藥

本篇不僅討論了胸痹，心痛的主方主藥,，以及緩解期治療,，而且制定了急重時(shí)的搶救方藥?！靶乇?，緩急者，附子薏苡仁散主之,?！睂?duì)于本句的解釋，多有失誤,，“緩急”并非“緩解危急”之義,，而為一偏義復(fù)詞,，偏于“急”即為急迫，緊急之義,。

從文句體例看,，“緩急者”為定語(yǔ)后置。故全句可譯為：“附子薏苡仁散主治病情危急的胸痹病人,?！备阶踊仃?yáng)止痛，薏苡仁緩解筋脈拘攣并利濕,，二者共同作用以祛陰邪,。

仲景以此兩藥為散來(lái)?yè)尵刃乇约敝卣撸f(shuō)明此兩藥配伍后比瓜蔞薤白之作用當(dāng)更為迅速,，故值得進(jìn)一步研究,。“心痛徹背,，背痛徹心,，烏頭赤石脂丸主之”，是心痛重癥的應(yīng)急方藥,。

以藥測(cè)證,，可知此以陰寒內(nèi)盛，疼痛劇烈為主,，故用蜀椒,、附子、烏頭,、干姜等一派辛熱溫中散寒之猛藥,，這與大建中湯所治“心胸中大寒痛”用藥極相吻合。前后聯(lián)系,，可知本條應(yīng)有四肢厥冷,，面色青白，脈沉緊等,。至此二者之異則洞然若明,。