接下來講第7條：

“胸痹緩急者,，薏苡附子散主之?！?/span>（一類）

這是對于胸痹急證的治療辦法,，請大家看“胸痹緩急者”，第7條說“胸痹緩急者,，薏苡附子散主之”,，“緩急”的含義是什么？有三個意見,，第一,，認為本病屬于發(fā)作性的疾患，時緩時急,。第二,，認為是胸痹的急證，也有一類認為,，就是發(fā)作的時候出現(xiàn)四肢抽搐,，口眼引縱，這個急證就是很嚴重的了,，我們看有一些非常危重的病人,，特別是出現(xiàn)心房纖顫，心臟本病的嚴重情況出現(xiàn),，這是標志急證發(fā)作,。第三，提出治法的問題,，對胸痹急證要進行救急,，緩解其疼痛，提出薏苡附子散主之,，是來緩解胸痹發(fā)作的急證,，這是對于緩急的三種不同意見，第一指出時緩,、時急,，是一種發(fā)作性的疾患，第二認為在急證嚴重出現(xiàn)的情況下,，可以見四肢抽搐,，口眼引縱癥，第三認為是提出救急的治法,，比方說薏苡附子散,，我認為，這三條意見都應該包含在其中的,，假設說沒有出現(xiàn)到,，口眼引縱的嚴重程度,，心前區(qū)的急痛需要薏苡附子散來救急，這是沒有矛盾的,。

在病機上怎么理解,？就得從方測證了。從方測證,，一為炮附子為主藥,，它是辛熱之品，大辛,、大熱之品,，在開始講《緒言》的時候，我曾經(jīng)舉例,，就是關于附子,、烏頭的應用，仲景他是怎么個用法,，即回陽救逆一定要用生的附子,，而且要配干姜，發(fā)揮其大辛,、大熱,，回陽救逆的作用，如果是止痛的話,，作用好,，就是選用炮附子，現(xiàn)在我們說,，辛熱之品的炮附子為其主藥,，在這里面起什么作用？就是祛寒止痛力,，而且這個作用力是很大的,，首選炮附子，而且用量上,，請大家看是10枚的炮附子,，所以祛寒止痛力很大，那么薏苡仁15兩,，它性味上偏寒涼,，但是它性味偏寒涼,，和寒邪上乘于陽位,，這在治法上有矛盾，對不對,？在配伍上要“去性取用”,，取它什么作用呢,？第一緩解筋脈拘攣以達到止痛作用，就是和炮附子是一種協(xié)同作用,，是相輔,、相成的作用。第二取它什么作用呢,？就是它本身,，我們在麻杏苡甘湯的學習過程中，講它有很好的除濕作用,。所以這種配伍仍然是“去性取用”,，依靠炮附子的大辛、大熱之性,，來牽制薏苡仁的寒涼之性,，取它的什么作用呢？兩個方面,，作為胸痹的急證發(fā)作的時候,，第一緩解經(jīng)脈拘攣，假設說見四肢抽搐,，口眼引縱,，炮附子一定要大量而且為其主藥，再就是取它的除濕作用,，從這樣的分析我們可見,，有陰寒之邪，特別是濕邪,，所以這是一個從方測證,，知道它的病因病機，體現(xiàn)的是寒濕,，是寒濕之邪阻遏胸陽,，因此疼痛為劇，為急,，因寒濕為重,，當然整個來說都是陰寒之邪，在它急證發(fā)作時,，就是屬于寒濕乘踞陽位,，這個疼痛的程度，是劇烈的,，是急重的,。這就是在我們前面所講過的，“陽微陰弦”總的病因,、病機,，叫做“上焦陽虛,，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位,，痹阻胸陽”,，而這一條里面，所體現(xiàn)的是寒濕之邪乘踞陽位,，胸陽痹阻,，不通則痛，疼痛的程度劇烈,、急重,，所以用薏苡附子散，薏苡附子散就具有一定的急救作用,。

再加上我們在開始請大家看［雜療方］里面,，它有菖蒲末的一種搐鼻法，還有著于舌下的桂屑,，這都可以放在本篇急救法里,，屬于張仲景的一些治療思想集中體現(xiàn)，看看第7條,，講的是程度,，我最后再給大家看一下這個。書上,，首先來看一下,，就是在［釋義］的最后那一段，方中重用炮附子溫里祛寒,、通陽止痛,，薏苡仁除溫宣痹，更能緩解筋脈拘攣,，二藥共合為散,，以應急，就是說在劑型上,，前面全是湯劑,，唯獨這個是散劑，散者散也,，一攜帶方便,，二取其速效，所以這個在劑型上很有啟發(fā)意義,，再一個就是這兩個藥合起來,，叫做“溫通止痛”法。

到此為止我現(xiàn)在已經(jīng)講了三種治法了，是張仲景原著里面給我們體現(xiàn)的,，第一叫做“宣痹通陽”法,，栝蔞薤白三方,，栝蔞薤白三方怎么樣比較,，想一想，我等一會在［按語］里面給大家集中體現(xiàn),，“宣痹通陽”法,，栝蔞薤白三方，昨天我講的過程中,，已經(jīng)給大家作分析了,，第二個就是人參湯所體現(xiàn)的，叫“扶正固本”法,，這尤其是講一證兩方的時候,，我說標實可以用枳實薤白桂枝湯，宣痹通陽,，泄?jié)M降逆,，當一緩解以后，扶正固本,，用人參湯,，也可以標本兼顧，兩方合用,，這是溫,、通兩法并用，因此作為本來就胸滿,，而且脅下逆搶心,，為什么用人參湯呢？這在治法上是一個反治法,，“塞因塞用”,，因為它是屬于本虛，“因虛而氣滯”,，所以“塞因塞用”法,，這個給體現(xiàn)的是“溫通止痛”法，那就是依靠炮附子的辛,、熱之性,，祛寒止痛，溫陽止痛,，再加上薏苡仁,，它有緩解筋脈拘攣、止痛作用，又有除濕作用,，所以對寒濕偏重的胸痹急證,，非常有效。

那么近代發(fā)展,，我在這里說一下,，比方說“冠心蘇合丸”，包括一些芳香類的藥,，象“速效救心丸”里全有芳香劑,，芳香開竅藥，因為我剛才已經(jīng)講了,，在張仲景原著里,，有菖蒲屑、桂屑的應用,，實際上有芳香之意,，因此還是張仲景的創(chuàng)意在這里面，我想說的一個就是,，大家考慮到怎么樣來救急,，能夠止痛效果最快，其中有一個,，就是從民間治療牙痛的方子來的,，叫做“哭來笑去散”，老百姓都說,，“牙疼不是病,，疼起來要命”，那真是疼,，結果那個方子,，它就是一派溫通的藥物，在本方的基礎上,，就化裁成治療胸痹急痛的方,，因此現(xiàn)在對“溫通止痛”法，已經(jīng)發(fā)展到芳香,、溫通,、止痛法。關于哭來笑去散方劑的啟發(fā)意義,，我介紹給大家,，所以說通過復習張仲景的方子，學治法,，能在藥物配伍上得到的啟發(fā),，那個成方里面主要有檀香,，降香，本方給后世的啟發(fā),，就是象檀香,、蘇合香、降香適當?shù)膽?，現(xiàn)在有的就是用冰片來代替,，這樣的芳香開竅藥，也是有芳香溫通作用,，增強溫通止痛之力,，第7條就講這里,，補充一下,，哭來笑去散的原方，是蓽茇（溫里藥里的蓽茇）30兩,，良姜（高良姜,，溫里藥），元胡（止痛藥）,、檀香各15兩,，30兩的蓽茇，加上良姜,、元胡,、檀香各15兩，細辛5兩,，冰片30克,，研成散劑以后把它裝入0.3克的膠囊里，從一個膠囊開始服用,，根據(jù)止痛效果,，因證來決定服用量，是1粒還是2粒,，一天三次,，四周為一療程，本方是治牙疼的,，現(xiàn)在我說用來治療,，胸痹病、心痛病,，四周以后,，心電圖有75％有不同程度的改善，所以這樣的一個方,，本為治牙疼,，取其芳香溫涌止痛法,，用于胸痹病、心痛病的治療,，我覺得這個方子仍然體現(xiàn)的,，是薏苡附子散的溫通止痛作用，而且?guī)в蟹枷汩_竅之意,，因此效果很好,，這是第7條。

下面就是有關心痛病的兩張方子,，第8條,，條文講：

“心中痞，諸逆心懸痛,，桂枝生姜枳實湯主之,。”（二類）

這幾張方子,，全是方名和方藥組成完全吻合的,，所以比較好記，“桂枝生姜枳實湯主之”,，這個“心中痞”,，是心下有一種痞悶感，不通,、不舒這種感覺,，［詞解］講了“諸逆”，什么叫“諸逆”,，指停留于心下的水飲或者寒邪,，向上沖逆，所以,，這一篇里所圍繞的都是胸痹,、心痛，咱們講枳實薤白桂枝湯證,，也是一種沖逆之氣從脅下,，向胸膺部、心下沖逆,，這個也是,，但是它是以心痛、心窩部的疼痛,，為主癥的一類疾病,，表現(xiàn)為“心中痞，諸逆”,，“心懸痛”是什么意思,？［詞解］指心窩部分向上牽引疼痛,，因此，我們昨天講的“心痛”的概念,，就是從原文得來,，部位一定是在心下、胃脘,，以疼痛為主癥的一類疾病,，對于“心中痞，諸逆心懸痛”,，其中有沖逆之氣,，使這種疼痛有牽引性，桂枝生姜枳實湯,，其中桂枝和枳實,，和枳實薤白桂枝湯是相同的，變化了的是生姜,，這能夠想到,，為什么“心中痞”會出現(xiàn)胃脘部的,，滿悶,，窒塞感呢？寒飲內(nèi)停,，胃氣不降,，是這么一個情況，“心中痞”的病機,，“心中痞”既然是胃脘部的,，滿悶、窒塞感,，故寒飲內(nèi)停,，則胃氣不降，或者說胃氣不利,。

“諸逆”,，［詞解］已經(jīng)介紹了，水飲,、寒邪向上沖逆引起的多種癥狀,，就叫“諸逆”了，這是氣逆搶心,，干嘔的情況,。“氣塞”,，病機應該是說,，由于氣逆而導致有氣塞的情況,，因氣逆而氣塞，“心懸痛”,，它這是胃脘部向上牽引疼痛,，這是寒飲氣逆證在病機上的體現(xiàn)。

方義上,，桂枝的作用是溫陽散飲,，平?jīng)_降逆。生姜的作用,，和胃降逆,，化飲止嘔。枳實就是行氣泄?jié)M的作用,。所以關于溫陽散飲,，平?jīng)_降逆，以及行氣泄?jié)M的作用,，這和我們昨天講的枳實薤白桂枝湯,，有相同的地方。生姜在這里和胃降逆,，化飲止嘔,，這個方子要比起枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位,，有明顯的差異,，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛,，但是氣滯的程度,，沒有枳實薤白桂枝湯證嚴重，枳實薤白桂枝湯證一定是胸膺部,，而且是病位擴展,，病勢加重，是一個重證,，桂枝生姜枳實湯是比較平和,，而且是治療心痛的一張方子，另外從藥物的組成看,，桂枝生姜枳實湯和枳實薤白桂枝湯,，還有什么差異？這個桂枝生姜枳實湯桂枝是3兩,，枳實是5枚,，生姜3兩，桂枝和生姜是1：1,，都是3兩的,，枳實是5枚,，枳實薤白桂枝湯，有栝蔞,、薤白,、厚樸，此外就是桂枝才1兩,，枳實是4枚,，因此那個枳實薤白桂枝湯著重是，治療胸痹氣滯重證的,，是氣結在胸的,，病位比它高，盡管也有“脅下逆搶心”,，向上沖逆的情況,，但是它這個是治胸痹為主的，因此用栝蔞,、薤白,，包括厚樸的泄?jié)M都在里，枳實的量是少于這個治心痛的,，桂枝生姜枳實湯的,，這在用量上也能看出來，這張方子若和橘枳姜湯比較,，又差在哪呢,？相同點是枳實、生姜的同用,，但是橘枳姜湯配的是橘皮即陳皮，是專來理氣散結的,，以“胸中氣塞”為主癥,，桂枝生姜枳實湯的配桂枝，為的是通陽降逆,，這是治療心痛兼有氣逆的證,，所以不能看藥物相雷同的地方，但是也能看出它所選用的藥物,，為什么是生姜,、桂枝，包括橘皮,、枳實這些藥,，還是偏于溫性，或者說辛溫,，行散,，辛散溫通的作用力上,。

好了，第9條,。第9條叫做：

“心痛徹背,，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之,?！?/span>（二類）

這個方證比我們前面講，栝蔞薤白半夏湯證,，可是形容得嚴重,，那個就是“胸痹不得臥，心痛徹背者,，栝蔞薤白半夏湯主之”,，已經(jīng)講了是過多的痰飲所致，痰飲偏盛,，才用的栝蔞薤白半夏湯,，現(xiàn)在這個“心痛徹背，背痛徹心”,，程度上看來是很嚴重的,，而且疼痛得相當劇烈。講的是心,、胸的部位,，和肩、背部互相牽引,，劇烈疼痛,，相互牽引疼痛的劇烈程度，它也是表現(xiàn)為遷延,、發(fā)作有時,、交替，就是這個證的嚴重程度,，不是說偶爾發(fā)作一次,，它有經(jīng)久不愈的特點，也有發(fā)作反復的問題,，所以這個疼痛的特點比較劇烈,，劇烈在相互牽引，疼痛劇烈,，而且是發(fā)作有時,，經(jīng)久不愈。前面的條文比方說典型證候，第3條栝蔞薤白白酒湯所講到的是,，“胸背痛”,，第4條，栝蔞薤白半夏湯講的是“心痛徹背”,，現(xiàn)在又講“心痛徹背,，背痛徹心”，而且是著重于以心痛為主的,，這也是胸胃同病的一種標志,，胸胃同病，不只是枳實薤白桂枝湯是胸胃同病,，那是一個氣滯重證,，現(xiàn)在是一個經(jīng)久不愈，反復發(fā)作的一個情況,，實際上還應當兼有四肢厥冷,，其脈沉緊。這就是從方測證得知的,，因為烏頭的使用,，一定是在炮附子的止痛力，不能控制癥狀的情況下,，出現(xiàn)肢冷汗出,，就是類似于疼痛性休克的程度，循環(huán)出現(xiàn)衰竭,，那么必須用烏頭了,，就是沉寒痼冷所致也，因此叫做陰寒痼結之意,，一定是病程已經(jīng)遷延日久,，久久得之，經(jīng)久不愈,，但是要發(fā)作的時候,，它也不是持續(xù)多長時間的，一會兒我們結合近代醫(yī)學來講,，心絞痛的特點就知道了，反復發(fā)作,，但是經(jīng)久不愈,，這時候，一定要伴有肢冷汗出,，其脈沉緊的情況,，才可以選用烏頭，下一次課來講方義,，休息一下,。