|
43．太陽病，下之微喘者,，表未解故也,，桂枝加厚樸杏子湯主之。桂枝三兩,，去皮 甘草二兩,，炙 生姜三兩，切 芍藥三兩大棗十二枚,，擘 厚樸二兩,，炙，去皮 杏仁五十枚,，去皮尖右七味,，以水七升，微火煮取三升,，去滓,，溫服一升,，覆取微似汗。兩個條文結合起來看,。第18條,，喘家，平素具有喘癥的患者才能稱得上是喘家,，說明存在內傷基礎,，喘家的患者，又得了外感,，表現(xiàn)為喘家的桂枝湯證,，用桂枝湯解表，本方證的喘,，不是桂枝湯能解決的,，因為這不是一個單純的表證，而是平素就有喘（喘家）,。雖然桂枝湯和麻黃湯也能治喘,，但桂枝湯和麻黃湯治療的喘屬于表證不解導致的。此時仲景在桂枝湯基礎上加入厚樸杏子來治喘,，也說明不是一個單純的桂枝湯證的表證,。從這個角度來看，桂枝加厚樸杏子湯也可以看作是一個表里合病,。第43條“太陽病,，下之微喘者，表未解故也,?！碧柌⌒枰獗恚e誤的給予下法,，下之后,，出現(xiàn)了微喘。但是仍然表未解,，是表未解的喘,。在第15條說“太陽病，下之后,，其氣上沖者,，可與桂枝湯。方用前法,。若不上沖者，不得與之,?！?strong>下之是讓氣機往下行,，但表證未解，人體仍有讓邪氣從表而去的趨勢,，出現(xiàn)了氣機向上,，就是氣上沖，影響到胃就是嘔,，影響到肺就是喘,、咳?？梢姶褪菤馍蠜_的一種具體體現(xiàn),。所以仲景認為“下之微喘者”，說明氣機往上,，表證仍然存在,，所以仲景說“表未解故也”。太陽病的時候,，第15條,、44條、45條,，包括第34條的葛根芩連湯等,，都是錯誤給予下法的誤治的條文。表證下之,，屬于誤治,，但表未解，仍然解表,。由于下之傷了津液,，有虛的因素，所以仲景往往用桂枝湯解表,，不用麻黃,，比如第44條和45條。同時需要注意到,，表證錯誤下之后,，表未解的標志除了脈浮，還有氣上沖,，具體可以表現(xiàn)為氣上沖,、喘、嘔等,。如桂枝加厚樸杏子湯的喘,、桂枝湯的嘔，都是表未解的癥狀反應,。15．太陽病,，下之后,，其氣上沖者，可與桂枝湯,。方用前法。若不上沖者,，不得與之,。44．太陽病，外證未解,，不可下也,，下之為逆，欲解外者,，宜桂枝湯,。45．太陽病，先發(fā)汗不解,，而復下之,，脈浮者不愈。浮為在外,，而反下之,，故令不愈。今脈浮,，故在外,，當須解外則愈，宜桂枝湯,。34．太陽病,，桂枝證，醫(yī)反下之,，利遂不止,，脈促者，表未解也,，喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之。通過桂枝加厚樸杏子湯的兩條條文,，可以發(fā)現(xiàn)仲景認為厚樸,、杏仁同用有治喘的作用，而喘的病機,，從臟腑角度來看,，屬于肺氣宣降失常導致的肺氣上逆，所以厚樸杏仁有降逆平喘,、恢復肺氣宣降失常的作用,。治病必求其本,，厚樸杏仁能治喘，所有的喘都能用厚樸杏仁嗎,？肯定不是的。我們需要明白,，厚樸杏仁治療的喘是哪一種證型的喘,？不是說見到喘都能加厚樸杏仁的。杏仁出自《神農本草經》：味甘,，溫,。主咳逆上氣，雷鳴,，喉痹下氣……,。大家對杏仁比較熟悉,，在咳喘的時候經常能夠用到,。厚樸出自《神農本草經》：味苦溫，主中風,、傷寒,、頭痛,、寒熱,，驚悸氣,，血痹死肌,，去三蟲?！睹t(yī)別錄》曰：大溫無毒。主溫中益氣,，消痰下氣,，治霍亂及腹痛，脹滿,；《藥性賦》曰：味苦、辛,，性溫,，無毒?？缮山?，陰中陽也,。其用有二：苦能下氣，去實滿而泄腹脹：溫能益氣,，除濕滿散結調中,。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上期病脈證并治第七》：咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之,；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：支飲胸滿者,，厚樸大黃湯主之。厚樸苦溫也可治喘,，仲景對此多有論述,，除了桂枝加厚樸杏子湯以外，還有厚樸麻黃湯,。上述兩條條文,，能夠看出在治療咳、胸滿為主癥的時候,，方劑以厚樸命名,，凸顯了厚樸祛水飲,、治咳喘的作用,。在《傷寒論》中治咳喘，厚樸多與杏仁同用,，如桂枝加厚樸杏子湯等,。在后世溫病學派中，厚樸,、杏仁亦多配伍同用,，如三仁湯等。杏仁宣肺行氣開上焦,，厚樸苦溫行氣利濕暢運中焦,，故二藥常用于水飲痰濕內停之證。正如《溫病條辨》所言：“以濕為陰邪故也”,，所以用同屬苦溫的厚樸,、杏仁行氣利水濕之邪，達到水濕之邪去,，則氣機升降正常,，則咳喘之癥自除。《溫病條辨》上焦篇29條：兩太陰暑溫,，咳而且嗽,，咳聲重濁，痰多，不甚渴,，渴不多飲者,，小半夏加茯苓湯，再加厚樸,、杏仁主之,。吳鞠通自注曰：不甚渴，渴不多飲,，則其中有水可知,。此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯,，蠲飲和中，再加厚樸,、杏仁,，利肺瀉濕，預奪其喘滿之路,。可見吳鞠通認為厚樸,、杏仁利肺瀉濕，預奪其喘滿之路,。說明其認為治療的是痰飲水濕影響肺的氣機宣降而表現(xiàn)為咳喘,。在著名方劑三仁湯中，也是體現(xiàn)了宣上,、暢中,、滲下的治療濕熱的思路，也是厚樸,、杏仁同用,。所以我們需要明白，厚樸,、杏仁針對的是痰飲水濕影響肺氣宣降而表現(xiàn)的咳喘,。
|
