一名患高血壓和抑郁癥的62歲女性到泌尿科門診就診,，自訴有15個月的偶發(fā)排尿困難、血尿和多尿,。并且有恥骨上不適,，但無脅腹痛、惡心或早飽,。她自訴無發(fā)熱,、寒戰(zhàn)、盜汗,、體重減輕,、食欲減退、呼吸困難或咳嗽的癥狀,。因癥狀困擾她已經(jīng)到5名醫(yī)務(wù)人員處就診,。所有尿樣分析均顯示白細(xì)胞酯酶+++，不含亞硝酸鹽,，每個高倍視野有10個以上白細(xì)胞和1～50個以上紅細(xì)胞,。患者每次就診時均接受了尿路感染的經(jīng)驗性治療,。兩次開具了甲氧芐啶-磺胺甲噁唑治療,，三次開具了環(huán)丙沙星治療，但其癥狀沒有減輕,。所有的尿培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,。她沒有性傳播感染、腹部手術(shù),、腎結(jié)石或尿路感染史,。她是一名家庭主婦，與她的兒子住在一起,。她既往沒有飲酒,、吸煙或使用違禁藥品。她性行為不活躍,。

由于結(jié)構(gòu)問題（例如絕經(jīng)后婦女的膀胱排空障礙）,、性活動模式或感染源（例如腎結(jié)石），尿路感染可能反復(fù)發(fā)作,，但通常未能明確反復(fù)感染的確切原因,。泌尿生殖系萎縮在絕經(jīng)后婦女中常見，使其易發(fā)生反復(fù)尿路感染,，但也可能導(dǎo)致類似尿路感染的癥狀,。由于細(xì)菌負(fù)荷低或使用抗生素，尿培養(yǎng)可能會出現(xiàn)假陰性,。然而,，連續(xù)5次尿培養(yǎng)陰性和使用抗生素情況下持續(xù)存在的癥狀，使得細(xì)菌性膀胱炎這一診斷的可能性極低,。有合理流行病學(xué)依據(jù)的其他可能感染包括性傳播感染,、細(xì)胞內(nèi)病原體（例如脲原體）和結(jié)核,。環(huán)丙沙星可能部分治療分枝桿菌感染。尿道上皮腫瘤可表現(xiàn)為血尿,、無菌性膿尿（即尿液中沒有細(xì)菌但存在白細(xì)胞）和刺激癥狀,。患者的持續(xù)性膿尿,、血尿和恥骨上不適提示在泌尿生殖道內(nèi)或附近有持續(xù)性炎癥,。急性闌尾炎或憩室炎可誘發(fā)無菌性膿尿，但在更長期的基礎(chǔ)上,，任何癌癥（例如結(jié)直腸癌,、卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌）都可能刺激輸尿管或膀胱；然而,，在15個月時間內(nèi)沒有體重減輕使得癌癥的診斷不太可能,。

體格檢查時，患者體溫36.4℃,，心率70次/分,，血壓134/72 mmHg。她看上去狀態(tài)不錯,。心肺檢查正常,。腹軟且無肝脾大。沒有脅腹壓痛,。

白細(xì)胞計數(shù)為6,800/mm3,，嗜中性粒細(xì)胞為65%，淋巴細(xì)胞為24%,，單核細(xì)胞為8%,，嗜酸性粒細(xì)胞為3%。血紅蛋白水平為12.7 g/dL,，血小板計數(shù)為239,000/mm3,。血清電解質(zhì)水平正常。肌酐水平為0.82 mg/dL（72.5 μmol/L）,。谷草轉(zhuǎn)氨酶,、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和總膽紅素水平正常,。胸部X線片顯示肺充氣不足,，無實變或水腫。尿液檢查顯示膿尿（每個高倍視野有50個以上白細(xì)胞）,、血尿和細(xì)菌培養(yǎng)陰性,。沙眼衣原體和淋病奈瑟菌的尿核酸擴(kuò)增試驗為陰性。

在驗前概率低的背景下，常見的性傳播感染通過高敏感性檢測排除,。并無多器官疾病的臨床證據(jù)提示心內(nèi)膜炎或血管炎（例如結(jié)節(jié)性多動脈炎）,。泌尿生殖系結(jié)核常表現(xiàn)為無菌性血尿和膿尿，但最常見于有結(jié)核危險因素的患者,。X線片沒有顯示陳舊或活動性結(jié)核的證據(jù),，但泌尿生殖系結(jié)核常獨立發(fā)生疾病進(jìn)展,，不受體內(nèi)其他部位結(jié)核的影響,。

尿細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示尿淋巴細(xì)胞，但沒有癌癥的證據(jù),。在門診進(jìn)行的計算機(jī)斷層掃描（CT）尿路造影顯示右腎下極2.0 cm異質(zhì)腫塊,，沿右側(cè)輸尿管的多灶性輸尿管增厚伴實性特征，右腎積水,，彌漫性胃壁增厚,，沿網(wǎng)膜前部不透光，以及許多亞厘米級的腹膜后淋巴結(jié)（圖1）,。

圖1. 靜脈注射對比劑的計算機(jī)斷層掃描尿路造影

圖A顯示胃壁的彌漫性增厚,，沿前部網(wǎng)膜和腸系膜不透光；圖B顯示右腎下極異質(zhì)性對比增強(qiáng)腫塊,；圖C顯示累及一長段右側(cè)輸尿管的尿道上皮增厚,。

影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，腎,、輸尿管,、胃和淋巴結(jié)這四個腹內(nèi)器官分布有廣泛的疾病負(fù)擔(dān)。侵襲和分布提示可能是癌癥,，但也可能是慢性感染,。上述器官中的任何一個都可能存在已經(jīng)擴(kuò)散到其他器官的原發(fā)性腫瘤。胃壁的彌漫性增厚可能代表胃腺癌（特別是浸潤性變異型皮革樣胃）或胃淋巴瘤,；但患者無腹痛,、惡心或早飽。盡管胃腫瘤可能轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到網(wǎng)膜和淋巴結(jié),，但轉(zhuǎn)移到腎和輸尿管并不常見,。局限于腹膜后的淋巴結(jié)腫大通常反映轉(zhuǎn)移性癌或起源于腹膜后的淋巴瘤。腎腫塊可能是腎細(xì)胞癌,，它可能擴(kuò)散到鄰近的腹膜后淋巴結(jié),，但通常不延伸到胃、網(wǎng)膜或遠(yuǎn)端輸尿管,。如果右腎下極的腫塊起源于腎盂,，它可能是侵犯同側(cè)輸尿管的移行細(xì)胞癌。患者不吸煙,，因此患尿道上皮癌的風(fēng)險較低,。

成像中的網(wǎng)膜不透光可反映轉(zhuǎn)移性癌或感染（如結(jié)核），但也可見于自身免疫性漿膜炎（例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）或腹膜間皮瘤,。胃癌或卵巢癌通常會引起腹腔癌擴(kuò)散,，并常伴有惡性腹水。多灶性單側(cè)輸尿管增厚伴腎積水也是泌尿生殖系結(jié)核的特征,，可導(dǎo)致肉芽腫性腎腫塊,。

1個月后，在門診進(jìn)行的膀胱輸尿管鏡檢查顯示整個膀胱有片狀紅斑,。右側(cè)輸尿管有明顯炎癥伴白色纖維蛋白碎片,，但沒有離散病變。醫(yī)師進(jìn)行了膀胱和輸尿管的活檢,，置入輸尿管支架后患者出院回家,。

約12個小時后，患者再次到急診科就診,，表現(xiàn)為發(fā)熱,、僵直和腹痛。體溫39.5℃,，心率76次/分,，血壓114/56 mmHg。下腹部有壓痛,。白細(xì)胞計數(shù)為10,200/mm3,，血紅蛋白水平為10.2 g/dL，血小板計數(shù)為114,000/mm3,。尿分析顯示每個高倍視野有50個以上白細(xì)胞,。肌酐水平為1.0 mg/dL（88 μmol/L）。沒有進(jìn)行肝臟生化試驗,。醫(yī)師獲得血尿培養(yǎng)結(jié)果后,，開具了頭孢曲松和萬古霉素，用于治療疑似圍手術(shù)期尿膿毒病,，患者被收入院,。

入院約48小時后，尿和血培養(yǎng)結(jié)果為陰性,，但患者仍持續(xù)發(fā)熱,。腹部和盆腔CT顯示輸尿管支架位置穩(wěn)定，且腎臟腫塊,、輸尿管增厚,、腎積水和腹膜后淋巴結(jié)腫大均無變化,。入院約72小時后，總膽紅素水平為4.9 mg/dL（83.8 μmol/L）（正常范圍,，0.0～1.4 mg/dL [0～23.9 μmol/L]）,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶233 U/L（正常范圍，0～55 U/L）,，谷草轉(zhuǎn)氨酶157 U/L（正常范圍,，5～34 U/L），堿性磷酸酶353 U/L（正常范圍,，40～150 U/L）,。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.2，白蛋白水平為2.6 g/dL（正常范圍,，3.5～5.0 g/dL）,。白細(xì)胞計數(shù)為3,300/mm3,，血紅蛋白水平為11.0 g/dL,，血小板計數(shù)為95,000/mm3。

對膀胱輸尿管鏡檢查獲得的膀胱和輸尿管活檢標(biāo)本進(jìn)行的病理分析顯示良性尿道上皮伴慢性炎癥（圖2）,。復(fù)查胸部X線片顯示雙側(cè)肺不張,。患者沒有呼吸系統(tǒng)癥狀或低氧血癥,。

圖2. 膀胱活檢標(biāo)本

膀胱活檢標(biāo)本顯示良性尿道上皮伴重度慢性淋巴細(xì)胞炎癥,。

膀胱或輸尿管穿孔伴尿液進(jìn)入腹膜腔和病原體（例如細(xì)菌、真菌或分枝桿菌）從泌尿系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到血流是患者發(fā)熱,、僵直和腹痛的直接考慮因素,。泌尿外科手術(shù)通常在圍手術(shù)期施用抗生素，這可能導(dǎo)致即使存在細(xì)菌感染,，培養(yǎng)結(jié)果也為陰性,。

肝臟生化檢測結(jié)果表明同時存在膽汁淤積和肝細(xì)胞損傷，無肝臟合成功能障礙,。并存的急性全血細(xì)胞減少癥和肝炎可能是由同時影響肝臟和骨髓的病毒感染（例如EB病毒）或?qū)λ幬锏牟涣挤磻?yīng)引起,。膿毒癥可引起急性全血細(xì)胞減少癥、肝炎和高膽紅素血癥,。

膀胱輸尿管鏡檢查結(jié)果（肉眼觀和組織學(xué)）確認(rèn)炎癥,，但無法區(qū)分感染和癌癥?；顧z標(biāo)本中沒有惡性細(xì)胞,，使得診斷結(jié)果不太可能是移行細(xì)胞癌，但必須考慮取樣誤差,?；顧z標(biāo)本上未見提示結(jié)核的肉芽腫,，但需要進(jìn)行抗酸桿菌染色、分枝桿菌培養(yǎng)和分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測,，以進(jìn)一步評估患結(jié)核的可能性,。新獲得或再活化的地方性真菌病，如組織胞漿菌病,，可表現(xiàn)為發(fā)熱,、肝炎、血細(xì)胞減少和淋巴結(jié)腫大,；但泌尿生殖系受累不常見,。

進(jìn)一步采集病史發(fā)現(xiàn)，患者在18年前從墨西哥的瓜達(dá)拉哈拉移民到美國,。她童年時代曾在自家奶牛場工作,，那時她經(jīng)常食用未經(jīng)高溫消毒的牛奶。她沒有與結(jié)核患者接觸過,，但在移民前,，她在墨西哥進(jìn)行的結(jié)核菌素皮膚試驗呈陽性。醫(yī)師曾開具過異煙肼來治療其潛伏性結(jié)核,，但她因擔(dān)心副作用而沒有服用該藥物,。

新的流行病學(xué)信息和患者曾有結(jié)核菌素皮試陽性但沒有接受治療的病史，增加了患泌尿生殖系結(jié)核的概率,。泌尿生殖道是肺外結(jié)核的常見部位,，感染可以在該部位進(jìn)展而不引起發(fā)熱、盜汗或體重減輕,?；颊咴嬘梦唇?jīng)高溫消毒的牛奶，這提示可能存在其他病原體,，包括李斯特菌,、彎曲桿菌、布魯菌和牛分枝桿菌,。感染每種病原體的可能性受到患者最近一次暴露時間的影響,。詢問其是否在近期旅行或食用進(jìn)口產(chǎn)品時接觸過未經(jīng)高溫消毒的乳制品，這一點很重要,。

在與飲用未經(jīng)高溫消毒的牛奶相關(guān)的病原體中,，只有牛分枝桿菌可以在數(shù)十年后被重新活化，并且在臨床上與結(jié)核無法區(qū)分,。布魯菌病可引起發(fā)熱,、肝炎和血細(xì)胞減少，并可能累及泌尿生殖系統(tǒng),；然而,，慢性病程常常是疾病急性發(fā)作后的延伸,，而該患者中沒有這一過程。接觸家畜（及其奶）而導(dǎo)致的Q熱,，臨床表現(xiàn)與布魯菌病相似,，但泌尿生殖系統(tǒng)受累很少見。李斯特菌和彎曲桿菌通常引起急性胃腸道疾病,，既非慢性病程也沒有突出的泌尿生殖系癥狀,；此外，李斯特菌和彎曲桿菌屬不會導(dǎo)致影像學(xué)異常,。鑒于無呼吸系統(tǒng)癥狀和胸部影像學(xué)表現(xiàn)缺乏診斷特異性,，因此判定結(jié)核傳播的風(fēng)險較低；但50%的粟粒性結(jié)核患者胸部X線片正常,。高熱和多器官受累提示廣泛播散性分枝桿菌病,。

真菌抗原檢測、布魯菌血清學(xué)檢測和細(xì)菌尿培養(yǎng)結(jié)果均呈陰性,。人類免疫缺陷病毒（HIV）抗原和抗體檢測均無反應(yīng),。6份尿液標(biāo)本顯示每10個油浸（鏡頭）視野有1～9個抗酸桿菌。醫(yī)師用利福平,、異煙肼和乙胺丁醇治療泌尿生殖系分枝桿菌感染,。考慮到有急性肝炎以及可能有牛分枝桿菌感染（對吡嗪酰胺耐藥）,，未對患者開具吡嗪酰胺。

結(jié)核分枝桿菌和牛分枝桿菌感染的肺內(nèi)和肺外表現(xiàn)在臨床上無法區(qū)分,?；颊吣贻p時很可能接觸過兩種病原體。重新活化的可能性比新感染的可能性大,，并且患者年齡（而非免疫抑制）是細(xì)菌重新活化的危險因素,。

膀胱鏡檢查后發(fā)生的肝炎和發(fā)熱與為治療表淺膀胱癌而膀胱內(nèi)給予卡介苗（牛分枝桿菌減毒株）后觀察到的反應(yīng)相似。胃壁明顯增厚可能反映了攝入牛分枝桿菌后所致的原發(fā)性胃腸負(fù)擔(dān),。這些觀察結(jié)果以及患者接觸過未經(jīng)高溫消毒的乳制品支持醫(yī)師考慮牛分枝桿菌感染這一診斷,。然而，墨西哥結(jié)核分枝桿菌的高流行率使結(jié)核成為可能性最大的診斷,。

尿結(jié)核分枝桿菌PCR檢測呈陽性,。對結(jié)核的治療并發(fā)了惡心、嘔吐和進(jìn)行性高膽紅素血癥（觀察到的最高膽紅素水平為10.2 mg/dL [174 μmol/L]）,。肝組織活檢顯示整個肝實質(zhì)內(nèi)有壞死性肉芽腫（圖3）,。抗酸桿菌染色結(jié)果為陰性,；格-高烏洛托品銀染色和沃辛-斯塔里染色也呈陰性,。

圖3. 肝活檢標(biāo)本

肝活檢標(biāo)本顯示的是,，整個肝實質(zhì)中非分區(qū)分布的許多壞死性肉芽腫之一?？梢钥吹脚蛎浀膲乃栏渭?xì)胞聚集區(qū)伴散在淋巴細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞,。大血管脂肪變性累及25%的肝實質(zhì)。

三份痰標(biāo)本的抗酸桿菌染色呈陰性,?；颊叩闹委煆睦Ｆ礁臑槔２纪『螅瑦盒暮蛧I吐癥狀好轉(zhuǎn),，且肝臟生化水平逐漸恢復(fù)正常,。經(jīng)過1個月的住院治療后，患者出院并囑繼續(xù)接受異煙肼,、利福布汀,、乙胺丁醇和左氧氟沙星處方。病原體對氟喹諾酮類藥物的敏感性在出院時尚不清楚,，但在患者有肝炎和全血細(xì)胞減少癥的情況下,，醫(yī)師認(rèn)為替代藥物的風(fēng)險太大。尿培養(yǎng)和一份痰培養(yǎng)的結(jié)果顯示泛敏感結(jié)核（pansensitive tuberculosis）呈陽性,。停用左氧氟沙星和乙胺丁醇,。用異煙肼和利福布汀治療9個月后，患者的泌尿系統(tǒng)癥狀,、膿尿和影像學(xué)異常完全消失,。

評論

在全球感染結(jié)核的30億人中，約10%會發(fā)生活動性疾病1,。美國每年約診斷出10,000例活動性結(jié)核,，其中20%為肺外結(jié)核2。在外國出生的人結(jié)核發(fā)病率是美國本土出生的人的13倍,，墨西哥是外國出生的美國結(jié)核患者最常見的原籍國2,。泌尿生殖系統(tǒng)是結(jié)核播散的第二常見部位（僅次于淋巴組織），約占肺外病例的1/33,。

在對納入23個國家,、9,000多例泌尿生殖系結(jié)核患者的39項研究所做的綜述中，50%的患者表現(xiàn)為下尿路癥狀,，36%表現(xiàn)為血尿,，35%表現(xiàn)為腰痛4。一個病例系列納入一家美國學(xué)術(shù)型醫(yī)院就診的41例腎結(jié)核患者,，其中超過70%表現(xiàn)為下尿路受累的癥狀,；尿液檢查顯示46%的患者有無菌性膿尿，34%有膿尿和血尿,，12%有孤立性血尿5,。在泌尿生殖系結(jié)核患者中,，14%～21%出現(xiàn)與結(jié)核感染相關(guān)的典型癥狀，如發(fā)熱,、體重減輕和盜汗,，只有1/3的患者在胸部X線片中可發(fā)現(xiàn)既往患結(jié)核的證據(jù)4,5。泌尿生殖系結(jié)核的晚期表現(xiàn)包括瘺管,、膿腫,、不育、輸尿管狹窄和梗阻性腎病6,。該患者在膀胱輸尿管鏡檢查后出現(xiàn)發(fā)熱,、全血細(xì)胞減少和肝炎，很可能反映了結(jié)核桿菌血癥所致的膿毒癥7,8,。

泌尿生殖系結(jié)核的診斷通常是基于耐酸桿菌培養(yǎng)或尿液PCR檢測,，或基于組織病理學(xué)檢查顯示伴有或不伴有抗酸桿菌的肉芽腫性變化，通過結(jié)核桿菌尿的微生物學(xué)證據(jù)來證實,?？顾釛U菌染色是一種快速篩查試驗，但其在肺外部位（包括尿液中）的敏感性較低,，敏感性為25%9,。指南推薦采用6個月的多藥療法治療肺外結(jié)核10。盡管抗分枝桿菌藥物的選擇受共存疾病,、潛在藥物相互作用和耐藥結(jié)核患病概率的影響,，但2個月誘導(dǎo)治療通常包括異煙肼、利福平,、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,，隨后是4個月的異煙肼和利福平鞏固治療。

當(dāng)一例來自墨西哥,，既往結(jié)核菌素皮試陽性但從未接受結(jié)核治療的患者出現(xiàn)排尿困難和無菌性膿尿，且病情不緩解時,，容易想到泌尿生殖系結(jié)核,。然而，在患病的第一年,，患者在幾名不同的醫(yī)務(wù)人員處緊急就診時,，這些表現(xiàn)顯然沒有得到重視，每名醫(yī)務(wù)人員都為疑似細(xì)菌性膀胱炎開具了常規(guī)抗生素治療,。所有尿液檢查結(jié)果最終顯示無菌膿尿,，因此進(jìn)行了泌尿系統(tǒng)評估和CT掃描。只有當(dāng)患者接受膀胱輸尿管鏡檢查后發(fā)生膿毒癥時,，包括患者原籍國,、童年期間可能的病原體暴露以及既往結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果在內(nèi)的綜合數(shù)據(jù)集才被評估,，并被認(rèn)為是泌尿生殖系結(jié)核的特征。

在常規(guī)臨床實踐中,，大多數(shù)排尿困難的病例并不需要采集詳盡病史和進(jìn)行全面的體格檢查,，而無菌性膿尿很少反映結(jié)核11,12。但考慮到患者反復(fù)就診,，因此需要進(jìn)行詳細(xì)的,、以問題為中心的病史采集，并考慮到癥狀持續(xù)時間和既往抗生素治療缺乏療效,，這樣會對細(xì)菌性膀胱炎的診斷提出質(zhì)疑,。如果沒有對疾病的全過程進(jìn)行全面重新整理，沒有掌握流行病學(xué)信息,，那么患者的某些醫(yī)務(wù)人員仍會處于錯誤的思維框架中,。

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