作者：二刀

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

不得不做的事--結(jié)核病的早期篩查

　　結(jié)核患者不就醫(yī)或者延遲就醫(yī)在一些國(guó)家,，特別是低中等收入國(guó)家,，現(xiàn)存的發(fā)現(xiàn)結(jié)核病例的方式主要是被動(dòng)的發(fā)現(xiàn)，即等著患者（如果經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件允許）自己來尋求醫(yī)療救治,。這種方式雖然能發(fā)現(xiàn)大量的患者,，但尋求救治的患者一般已有了明顯的癥狀，可能早就在家庭,、群體之間發(fā)生了傳播,。大量沒有尋醫(yī)的患者對(duì)公眾健康存在極大的隱患。

　　WHO估計(jì)每年大約有300萬的結(jié)核患者未被檢測(cè)到,，不僅使得結(jié)核感染患者不能及時(shí)診治,，同時(shí)也加大了家庭和社會(huì)群體之間的傳播風(fēng)險(xiǎn)。

　　上述不利因素提醒我們?cè)诮Y(jié)核病控制中早期篩查尤為重要,，那么,，具體而言，我們應(yīng)該怎么做呢,？

先發(fā)制人--主動(dòng)出擊篩查

　　患者不來,，我們就主動(dòng)去找他們。在《柳葉刀》的一篇結(jié)核相關(guān)文獻(xiàn)中,，提出了一個(gè)重要的觀念變革--在世界范圍內(nèi)推廣“在高危群體中去主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人”.

　　結(jié)核的高危人群主要包括兩類,。一是和結(jié)核確診患者有密切接觸的親屬和在共同生活環(huán)境（工作點(diǎn),、監(jiān)獄等）中的人員；二是基于各國(guó)結(jié)核病流行趨勢(shì)不同的特定人群,，如囚犯（俄羅斯）,，流浪人員（美國(guó)），HIV患者（HIV發(fā)病率高于5%的國(guó)家）,，22個(gè)結(jié)核高負(fù)荷國(guó)家的廣大人群等,。

　　主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容。

　　1.針對(duì)確診的患者的親屬和與其密切接觸的人員：一旦發(fā)現(xiàn)了結(jié)核患者,，就應(yīng)該要求其親屬和與其有密切接觸的人員到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病篩查,。同時(shí)，也需在條件允許的情況下主動(dòng)去患者的家庭及其生活環(huán)境中進(jìn)行篩查,。

　　2.根據(jù)各國(guó)結(jié)核病感染的特點(diǎn),，具體選擇高危人群進(jìn)行篩查。

　　1）HIV患者：雖然我國(guó)整體的HIV發(fā)病率達(dá)不到5%,但因?yàn)镠IV感染的人數(shù)逐年上升,，臨床中應(yīng)該提高門診HIV患者的重視程度,，盡可能對(duì)其進(jìn)行結(jié)核病篩查。

　　2）選擇結(jié)核病高發(fā)區(qū)域進(jìn)行普查,。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)荷國(guó)家之一,，且是人口大國(guó)，進(jìn)行結(jié)核病普查顯然是不現(xiàn)實(shí)的,。因此,，基于各地區(qū)結(jié)核發(fā)病率的差異，選擇發(fā)病率高的地區(qū)（經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),、下級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)等）進(jìn)行普查是一項(xiàng)值得考慮的舉措。

　　3）做好醫(yī)院感控工作,，防止結(jié)核院內(nèi)感染,。目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)人滿為患的情況，應(yīng)該做好做好醫(yī)院感控工作,，防止結(jié)核院內(nèi)感染,。保證候診區(qū)的通風(fēng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn),、隔離疑似病例都是有效的手段,。

先利其器--早期篩查的手段

　　確定了高危人群，找到了疑似病例,，又該怎樣確定他們是否真的感染了結(jié)核呢,？

　　傳統(tǒng)的結(jié)核確診手段，需要考慮影像學(xué),、細(xì)菌學(xué),、臨床表現(xiàn),、分子生物技術(shù)等許多方面， 如：（1）詢問病史和癥狀,，體格檢查,。（2）胸片、CT等影像學(xué)檢查,。（3）痰涂片抗酸染色查抗酸桿菌,。（4）痰培養(yǎng)找結(jié)核桿菌。近年發(fā)展起來的分枝桿菌快速培養(yǎng),、鑒定和藥物敏感性檢測(cè)技術(shù)使原來培養(yǎng)所需時(shí)間大大縮短,。（5） 結(jié)核菌素（現(xiàn)一般用PPD試驗(yàn)）。（6）抽血查結(jié)核抗體,。（7）結(jié)核特異性反應(yīng)T細(xì)胞的細(xì)胞因子釋放試驗(yàn)如T-SPOT及QuantiFERON-TB檢測(cè)方法,，有助于鑒別結(jié)核分枝桿菌感染，區(qū)別于卡介苗接種和其他大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌感染,。（8）結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（TB-PCR）+探針檢查,。近年開展的分枝桿菌基。因芯片檢查技術(shù),、巢式PCR+反向點(diǎn)雜交分枝桿菌鑒定及耐藥基因檢測(cè)技術(shù),，使結(jié)核菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)時(shí)間縮短到只需幾個(gè)小時(shí)，為耐藥結(jié)核病的及時(shí)合理治療提供了方便,。（9）纖維支氣管鏡檢查,，包經(jīng)支氣管鏡活檢、刷檢,，支氣管肺泡灌洗或沖洗液獲取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué),、細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)等檢查。 （10）臨床標(biāo)本的噬菌體分析方法,。 （11）經(jīng)皮穿剌肺組織病理活檢,。（12）肺外淋巴結(jié)或其它器官的病理活檢。但是,，傳統(tǒng)的確診方式費(fèi)時(shí)費(fèi)力,，并不能滿足早期篩查快速簡(jiǎn)便的要求。

　　各種新技術(shù)手段能夠極大的提高檢測(cè)的速率和準(zhǔn)確性,，在早期篩查中,，應(yīng)該盡量考慮這些手段的運(yùn)用。如：（1）核酸擴(kuò)增技術(shù)（MTD,，Genprobe等）是美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）推薦的用于診斷活動(dòng)性結(jié)核病的技術(shù),；（2）目前世界范圍內(nèi)廣泛開展的Xpert MTB/RIF 檢測(cè)更是一項(xiàng)在核酸擴(kuò)增技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展的新型技術(shù)，不僅能快速準(zhǔn)確檢測(cè)MTB的存在情況,，還可以檢測(cè)重要抗結(jié)核藥物--利福平的耐藥情況,。另外,，抗體檢測(cè)（ESAT-6）和呼吸或者尿液中揮發(fā)性有機(jī)化合物的檢測(cè)等其他相關(guān)輔助技術(shù)正在研究改進(jìn)中，是否能夠用于快速早期診斷也是需要進(jìn)一步關(guān)注的,。

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